非酒精性脂肪性肝病的中医药治疗

赵文霞　赵晨露

人物档案

赵文霞：教授，博士生导师，全国名中医，现任河南中医药大学第一附属医院国家华中区域中医肝病诊疗中心学术带头人。

全国中医药高等学校教学名师，全国第五、七批名老中医指导老师，国务院特殊津贴专家，中华中医药学会肝病分会、脾胃病分会副主委，世界中医药联合会消化病分会副会长、肝病分会常务理事，中国医师协会中西医结合消化病学专家委员会副主委，中国民族医药学会肝病分会、脾胃病分会副会长，中西医结合学会消化疾病专业委员会、肝病分会常委。

长期从事中医防治肝胆胃肠疾病临床、科研、教学工作，致力于中医药防治非酒精性脂肪性肝病临床及实验研究。

目前尚无治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的特效药物，中医药遵循整体观念的思想，从辨证论治、经验方剂、中成药、中医外治法等方面进行了研究。

1.辨证论治是非酒精性脂肪性肝病临床治疗的核心基础

1.1 NAFLD治疗应分期论治，早期以疏肝理气、健脾和胃为主，中后期以化瘀散结、清热化湿、健脾益肾为主。NAFLD分为5证型：①湿浊内停证，推荐胃苓汤加减，形体肥胖、周身困重者，加绞股蓝、焦山楂；胸脘痞闷者，加藿香、佩兰。②肝郁脾虚证，推荐逍遥散加减，腹胀明显者，加枳壳、大腹皮；乏力气短者，加黄芪、党参。③湿热蕴结证，推荐三仁汤合茵陈五苓散加减，恶心呕吐者，加枳实、姜半夏、竹茹；伴有黄疸者，加虎杖等；胸脘痞满、周身困重等湿邪较重者，加车前草、通草、苍术。④痰瘀互结证，推荐膈下逐瘀汤合二陈汤加减，右胁刺痛者，加川楝子；面色晦暗者，加莪术、郁金；⑤脾肾两虚证，推荐四君子汤合金匮肾气丸加减，腰膝酸软、头晕乏力者，加黄芪、续断、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿频多者，加金樱子、海螵蛸；大便溏泄者，加炒扁豆、炒薏苡仁。

1.2 经验研究：党中勤教授认为疏肝健脾、活血理气、化浊解毒为治疗NAFLD基本法则，自拟肝脂康方（陈皮、茯苓、广金钱草、玉米须、白术、虎杖、生山楂、荷叶、泽泻、决明子、醋莪术、片姜黄）以利湿降浊、化痰祛瘀，兼健脾、疏肝、解毒之效。治疗痰瘀内阻证NAFLD患者12周，临床有效率为93.6%。常占杰教授认为痰湿体质、饮食不节、久坐过逸是起病之因，肝、脾功能失调是主要病机，健脾泄痰、行气活血为治病之法，自拟了消木丹颗粒（生白术、茯苓、陈皮、泽泻、柴胡、决明子、姜黄、丹参、生山楂等）。用消木丹颗粒联合轻断食法治疗脾虚痰瘀证非酒精性脂肪性肝炎（NASH），12周明显降低患者体重、血脂、尿酸水平，随访至第28周患者肝功、血脂、血糖、C反应蛋白恢复正常水平。梁惠卿从三焦气化的角度，认为NAFLD病位在三焦，三焦气化失常导致的气郁、痰阻、瘀结是本病的主要病因。用皂术二陈方（法半夏、陈皮、皂角刺、炒白术、苍术、茯苓、炙甘草）联合耳穴贴压法治疗痰湿质NAFLD患者24周，有效率为82.9%。赵文霞教授认为饮食所伤、贪逸少劳、情志失调、素体肥胖等所致的多因复合是其病因特点，痰、湿、瘀、热是其病理要素，自拟了化痰祛湿活血方（泽泻、海藻、决明子、郁金、丹参、山楂、柴胡、水飞蓟）。治疗NASH患者3月，能够明显降低患者ALT和肝/脾CT值。

2.中药复方是治疗NAFLD的重要方式

2.1 经典方：马俊梅等使用大柴胡汤治疗NAFLD患者4周，与辛伐他丁对照组相比，能够降低患者甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，调整脂代谢紊乱。马如雨使用痛泻要方合小柴胡汤治疗NAFLD 患者3月，能够明显改善患者肝功能和脂代谢。彭宪立等采用自身前后对照研究评价消遥散合二陈汤治疗NAFLD疗效，结果显示消遥散合二陈汤临床有效率为93.0%。隋淼等使用葛根芩连汤治疗肠道湿热型NAFLD患者3月，能够明显降低患者空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数、ALT、AST，改善血脂代谢。季光教授团队研究显示，低剂量苓桂术甘汤有效改善了超重/肥胖NAFLD受试者的胰岛素抵抗，其机制可能与调控蛋白磷酸酶1调节亚基3A和自噬相关基因3的DNA N6－甲基腺嘌呤修饰有关。

2.2 自拟方：自拟方是不同医家根据NAFLD现代发病特点、病因病机、病证要素，在辨证基础上结合自身经验所得出的具有针对性的复方。祛脂护肝饮（法半夏、枳实、白术、泽泻、茯苓、焦山楂、草决明、绞股蓝、柴胡、丹参、甘草）治疗湿浊内停证NAFLD患者疗效确切，与水飞蓟宾葡甲胺片对照组相比，总有效率为92.5% vs 77.5%。养肝解郁颗粒（牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、炒白术、炙甘草、生姜、薄荷、决明子）治疗肝郁脾虚、内有郁热证NAFLD患者24周，能够改善胁肋胀痛、脘腹胀满、便溏不爽、恶心嗳气、烦躁易怒等症状，降低肝功能和血脂，总有效率为86.67%。祛瘀化痰方（醋柴胡、郁金、丹参、白芍、草决明、生山楂、荷叶、茯苓、法半夏、胆南星、枳实、垂盆草）能够降低痰瘀互结型NAFLD患者血脂、肝功，总有效率为94.3%。万勇等使用益肾调肝方（黄精、制首乌、补骨脂、白术、姜半夏、泽泻、陈皮、生山楂、决明子、柴胡）联合益生菌治疗NAFLD患者12周，有效率为90.3% 。刘静等使用降脂护肝汤（陈皮、法半夏、茯苓、郁金、泽泻、决明子、白芍、山楂、丹参、垂盆草、青皮）治疗NASH患者3月，能够改善患者肝功能和脂代谢，降低丙二醛、升高超氧化物歧化酶水平，增加患者抗氧化能力。杨柳清等使用丹瓜方（丹参、瓜蒌、川芎、郁金、薤白、法半夏、赤芍等）治疗2型糖尿病合并NAFLD患者12周，显示具有保肝降糖降脂、延缓肝纤维化进展的作用。自拟方多立足痰、湿、瘀、热互结的致病特点，其方药组成多以疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀为法则，注重恢复肝脾肾三脏稳态，契合NAFLD的核心病机。

目前指南及共识中推荐的中成药有当飞利肝宁胶囊、强肝胶囊、大黄利胆胶囊等。

3.中醫外治法是NAFLD临床治疗的主要技术

目前治疗NAFLD有效的中医外治法包括：穴位埋线、刮痧、针灸、电针、耳穴压贴等。赵文霞教授推荐中脘、天枢（双侧）、足三里（双侧）、肝俞（双侧）、脾俞（双侧）为主穴，根据NAFLD不同证型采用辨证选穴，15天埋线1次，6次为一个疗程。张丹璇等使用穴位埋线（肺俞、肝俞、脾俞、天枢、关元、中脘）治疗湿浊内阻型NAFLD共6个疗程疗效明显，与脂必泰胶囊对照组相比，埋线组能有效降低肝功能、血脂、肝/脾CT值，总有效率为93%。罗丽红等使用头对头研究评价电针、穴位埋线治疗肥胖型NAFLD的疗效，穴位埋线组在降低体重、腰围、臀围、腰髋比、BMI、脂肪率，改善乏力、腰酸、食欲不振、腹胀腹痛等症状方面优于电针组。叶金连等使用体针联合耳穴压贴法治疗NAFLD患者24周，体针主穴为大椎、阳陵泉，耳穴压贴主穴为肝、脾、肾、内分泌、三焦，与单纯饮食运动宣教组相比，体针联合耳穴压贴法能更好降低患者肝功、血脂和CAP值。费景兰等使用虎符铜砭刮痧配合无饥饿禁食疗法治疗肥胖型NAFLD患者4周，能很好降低患者体重、肝功能、血脂。

内外联用在NAFLD治疗中应用广泛，效果明显。张思容等采用脂肝汤加减联合穴位刺激类疗法治疗NAFLD患者12周，与西药对照组相比，内外联用有效率为86.67%。刘洁、刘晓等使用中药+穴位埋线治疗肝郁脾虚型和浊内阻证NAFLD患者12周，均取得了较好的保肝降脂疗效。针灸联合自拟茶方能降低肝脏脂肪含量，降低血清白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α水平。外治法在NAFLD临床治疗中逐渐受到重视，与中药复方联用或单独使用均具有显著疗效，值得临床推广应用。