腔内治疗不同临床分型髂静脉压迫综合征的研究进展△

吕茂昌，胡 亮，赵祥贺，景 阳，张青云

承德医学院附属医院血管外科，河北 承德 067000

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又称May-Thurner综合征，是指由于髂总动脉和椎体之间的髂总静脉受压继发腔内异常粘连引起的一系列下肢静脉和盆腔静脉回流障碍性疾病的总称，临床表现为下肢水肿、静脉曲张、疼痛、色素沉着、溃疡及深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1]。研究显示，IVCS发生率为22%～32%，女性IVCS发生率高于男性（2:1），年龄一般以20～40岁为主，女性受压程度也高于男性[2]，但具体的性别分布差异尚无定论。临床上可将IVCS分为非血栓性髂静脉压迫综合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）和血栓性髂静脉压迫综合征（thrombotic iliac vein compression syndrome，TIVCS）[3]。目前，IVCS的治疗方式包括保守治疗、开放手术及血管腔内治疗，而腔内治疗符合人体正常解剖，具有创伤小、并发症少、预后较好等优点，随着医学技术的不断发展，其逐渐成为IVCS治疗的首选。本文结合国内外相关文献，就NIVCS及TIVCS在腔内治疗方面的进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 腔内治疗的发展

1.1 NIVCS的腔内治疗

NIVCS是IVCS的早期阶段，包括无症状期和慢性静脉功能不全期，主要表现为下肢无力、肿胀及静脉曲张[4]。NIVCS患者早期治疗方法主要有压力治疗、药物治疗等，国内指南建议对临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级＞ C3级、髂静脉狭窄程度＞50%或腔内有隔膜、粘连患者予以手术治疗[5]。欧洲指南指出狭窄程度＞30%患者需进行手术干预[6]。传统开放手术存在创伤大、恢复速度慢、中远期通畅率低等缺点，目前已很少采用。腔内血管治疗创伤小、恢复快、并发症少，已成为治疗IVCS的首选方案[7]。NIVCS治疗原则为解除压迫，通畅髂静脉，预防下肢DVT，临床常用球囊扩张和支架置入术。单纯球囊扩张不放置支架，解决不了髂静脉受压问题，但Sang等[8]研究显示，在静脉造影或IVUS测量下显示管腔内棘突时且IVUS测量提示髂静脉狭窄程度＜50%，可单纯球囊扩张；若髂静脉狭窄程度为50%～70%，而在管腔内棘突很小且静脉造影证实可以被球囊导管清除时，无需支架置入。总之，轻度的NIVCS患者可单纯行球囊扩张。中重度NIVCL患者髂静脉腔内异常粘连，经球囊扩张后管壁极易回缩，所以扩张后置入支架才能解决髂静脉受压问题。研究显示，支架植入后患者的临床症状改善明显，中远期通畅率高，得到了临床上的广泛应用[9]。黄敏捷等[10]的研究将110例NIVCS患者分为球囊扩张组和联合支架组，两组患者治疗效果均较好，但联合支架组患者术后9、12个月的静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）更低，且并发症发生率低于球囊扩张组患者，因此，为了有效抑制NIVCS患者病情发展，应及时进行介入手术治疗。

1.2 TIVCS的腔内治疗

TIVCS即IVCS继发了DVT，其治疗目的是清除血栓，解除压迫，通畅管腔，保存静脉瓣膜功能，预防下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生，降低肺栓塞的发生率。因此，把握治疗TIVCS的时机很重要，急性进展期（≤14 d）的TIVCS患者的血栓清除效果较好[11]。早期清除血栓，尤其是置管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）和经皮机械血栓切除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是治疗急性DVT有效且安全的方法，美国胸科医师学会（胸部）指南提出，CDT可用于实现受影响血管的血流通畅，并降低PTS发展的风险[12]。研究显示，CDT联合PMT治疗亚急性髂股静脉血栓形成是有效且安全的治疗方式，与CDT单药物治疗相比，CDT联合PMT在清除静脉血栓、减少尿激酶剂量和缩短溶栓时间方面表现更好[13]。然而，对于由髂静脉受压引起的DVT，单纯药物治疗、CDT和PMT治疗效果并不理想，只有解除了髂静脉的压迫，使下肢静脉血液回流通畅，才能彻底解决下肢静脉性疾病，因此，解决髂静脉受压引起的血液回流障碍很重要[14]，球囊扩张及支架置入是解除髂静脉受压的首选方法[15]。王文斌等[16]的研究纳入了42例TICVCS患者，其中，15例行外周溶栓术，27例行CDT联合髂静脉支架置入术，血栓溶解有效率分别为53.33%、88.89%，Villalta评分分别为2.53、1.77分，静脉功能不全的流行病学和经济研究-生活质量/症状（venous insufficiency epidemiological and economic study on quality of life/symptom，VEINES-QOL/Sym）量表分析显示，CDT联合髂静脉支架置入术患者生活质量得到了明显提高。印于等[17]研究显示，选择AngioJet血栓清除系统，同期行球囊扩张联合髂静脉支架植入，术后辅以CDT，能迅速清除血栓，减少溶栓药物用量，缩短住院时间，降低出血及PTS等并发症的发生率。对于是否置入下腔静脉滤器，专家共识[18]建议在CDT或PMT前应用下腔静脉滤器进行保护，以防止肺栓塞的发生，肖乐等[19]研究显示，由于左髂静脉的狭窄或闭塞形成了天然屏障，使血栓较为稳定，未行下腔静脉滤器置入仍未发生症状性肺栓塞，所以建议在髂静脉严重狭窄或闭塞仅行导管溶栓时可考虑不置入滤器，而行髂静脉球囊扩张时仍需放置滤器。

2 支架的选择及发展

虽然介入技术发展势头迅猛，但由于髂静脉的解剖结构独特，髂静脉支架应具有良好的柔顺性、支撑性及显影性。临床上常用的支架包括自膨式镍钛合金支架、钽丝编织型支架、Z型支架等[20]。自膨式镍钛合金支架以Luminexx支架和Smart control支架为代表，柔顺性好，易于定位[21]。钽丝编织型支架常用Wallstent支架，具有良好柔顺性，适合置入迂曲血管内，但径向扩张力较小，支架定位性能较差[22]。Z型支架的特点是支架网孔大，对侧髂静脉开口处不易阻塞或形成血栓，径向支撑力强，无短缩，但很难定位，无柔顺性，患者易长期腰痛[22]。目前，临床上常用Wallstent支架和Zilver vena支架，但是国内没有Z型支架。艾文佳等[23]研究显示，112例IVCS患者植入149枚Wallstent支架，支架内再狭窄或闭塞9例，支架一期通畅率为92.0%（103/112），支架二期通畅率为95.5%（107/112），无支架脱落、植入血管破裂、严重出血等并发症，1例对侧髂静脉继发血栓。国外也有学者研究显示，经过长期的随访，使用Wallstent支架植入安全有效，具有良好的通畅率，多数患者的临床症状得到了显著改善[24]。邓洪儒等[25]研究显示，58例症状性髂股静脉闭塞性疾病患者共植入63枚自扩张镍钛合金VENA支架，植入后1、3、6、12个月的静脉一期通畅率分别为96%、94%、92%、92%。国外研究显示，Wallstent-Z型复合结构支架不仅减少了对侧支架置入以缓解慢性阻塞的需要，还降低了对侧髂股DVT的发生率[26]。研究显示，新型髂静脉支架系统具有独特的前端“花冠”设计及优良的支撑性，可以减少NIVCS治疗中支架在对侧髂静脉血液回流中的影响，增加产品柔顺性，提高支架的定位及释放的准确性，从而更好地解决髂静脉受压问题[27]。李文东等[28]进行了多中心、随机、平行对照、非劣效性临床研究，纳入了246例IVCS患者，其中，122例植入新型髂静脉支架的患者为试验组，124例植入Zilver Vena静脉支架的患者为对照组，术后随访12个月以上，结果显示，新型髂静脉支架的优点：（1）支架对狭窄部位有良好的支撑性能；（2）未出现对侧髂股静脉血栓；（3）有良好的柔顺性，术后无患者出现腰痛等相应表现。关于支架的近端定位问题，近年来争议不断，支架若伸入下腔静脉过多会引起对侧下肢DVT[29]。中国相关指南[30]建议控制髂静脉支架植入下腔静脉的长度＜1 cm，尤其是髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞。

3 术后抗凝治疗

髂静脉支架植入术后需要常规抗凝治疗，但目前尚无统一的最佳抗凝治疗方案。常用的抗凝药物治疗包括华法林、利伐沙班等，华法林抗凝治疗患者需反复监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），范围为2.0～3.0，但患者依从性较差，有研究指出，INR达标率仅为64.76%[31]。利伐沙班是一种新型口服Xa因子抑制剂，给药方便，剂量固定，且无需监测凝血功能，已有临床证据表明其在血栓预防及疗效方面效果明显[32]，但是利伐沙班预防支架内血栓形成方面的研究较少。研究显示，IVCS患者支架植入术后采用抗血小板治疗也可预防血栓，且与抗凝治疗的效果相当，出血风险较低[33]，但该方案尚缺乏有力证据支持。目前，IVCS术后抗凝时间尚未统一，一般建议术后足量、规律抗凝治疗不少于6个月，对于髂静脉闭塞、血栓形成高风险或髂静脉流入端不佳的患者，适当延长抗凝时间。黄伟斌等[34]研究显示，延长抗凝持续时间也不会降低支架闭塞率。

4 腔内治疗的疗效

虽然腔内血管成形术已成为IVCS的首选介入治疗方式，可达到较高的髂静脉支架通畅率，但部分患者仍存在复发风险，且不同临床分型ICVS接受腔内血管成形术治疗的疗效可能存在差异，这些疗效差异可能存在相关的影响因素。Tu等[35]的研究纳入了294例行支架植入术患者，随访6～30个月，平均22.3个月，TIVCS组患者DVT复发率为6.82%（9/132），但NIVCS组患者无DVT和静脉曲张复发，NIVCS组、TIVCS组患者血管内治疗有效率分别为96.88%（93/96）、90.15%（119/132），而NIVCS组患者髂静脉累积一次通畅率显著高于TIVCS组患者[100%（127/127）vs93.64%（162/173）]，两组患者疗效比较差异，但深静脉血栓患者的中长期通畅率低于无深静脉栓塞患者[80.30%（106/132）vs92.71%（89/96）]。王国亮等[36]研究显示，NIVCS患者接受腔内血管成形术后可能加重下肢慢性静脉功能不全的相关症状，尽管腔内介入治疗早中期有效率为75%～90%，但远期效果未知。Sebastian等[37]研究显示，支架植入后6个月最容易形成支架内血栓，高达13.7%，需注意抗凝治疗是否中断。何思略等[38]研究显示，67例IVCS患者行Wallstent支架植入术，术后坚持长期口服利伐沙班和穿弹力袜治疗，随访3年结果显示，总累积通畅率95.5%，影响支架通畅率的主要因素为2型糖尿病、下肢浅表静脉炎病史、支架直径。李旭等[39]研究显示，造成支架早期闭塞的高危因素为肥胖、血栓病程＞2周、血栓清除率低，影响支架中远期通畅率为髂股静脉长段支架、未规范穿弹力袜治疗以及肿瘤。目前，国内外相关研究对于腔内治疗不同临床分型IVCS疗效差异的具体影响因素尚无统一的定论，可能是因为与样本量少、单中心研究有关。

5 小结与展望

随着医学技术的不断发展，人们对IVCS的认识越来越深入，NIVCS的检出率也逐年提高，IVCS临床早期阶段可进展为TIVCS，临床后期可出现PTS，所以应重视早期临床表现。腔内治疗是治疗IVCS的安全、微创和有效的方法，但支架植入术的适应证、禁忌证、支架的选择和定位、术后最佳抗凝方案等问题尚缺乏统一标准。目前，临床上常用的Wallstent支架和Zilver vena支架虽然也可使患者受益，但支架内血栓形成、再狭窄甚至闭塞等会影响术后中远期疗效，其影响因素也尚不明确，有待进一步研究。国内已有专门的新型髂静脉支架将在临床上广泛使用，未来腔内治疗不同临床分型IVCS的疗效也会越来越好。