胸腹主动脉瘤内脏分支动脉重建的腔内治疗△

李 莉，高占峰，胡利强，杜雪薇，王旭光

1 内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部，内蒙古 呼和浩特 010050

2 内蒙古医科大学附属医院血管外科，内蒙古 呼和浩特 010050

胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指累及胸段降主动脉及远端腹主动脉的动脉瘤样病变，常累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉等内脏动脉，发病率占所有主动脉瘤的4%～6%[1]。TAAA发病隐匿，大部分患者是在无症状时体检或进行其他疾病的检查时发现，少数患者因动脉瘤破裂入院。TAAA的外科治疗方式较多，大致分为3类，包括开放手术、杂交手术和腔内手术。因其病变范围累及1支或多支内脏动脉，无论采取何种手术方式，难度均大于未累及内脏动脉的单纯腹主动脉瘤或胸主动脉瘤。近年来，随着腔内技术的不断发展，内脏分支动脉重建得以实现，它具有创伤更小、围手术期并发症发生率更低及病死率更低的优势，被广泛应用于临床。本文对TAAA的腔内治疗进展及腔内重建TAAA内脏分支动脉的方式进行综述。

1 TAAA的危险因素

TAAA的病因目前尚未明确，主要的危险因素包括以下4个方面：（1）吸烟。目前，多个研究指出，吸烟是TAAA发生的主要危险因素，不仅会促进TAAA的发生、发展，还会加快动脉瘤直径增长的速度[2-4]。（2）高血压。长期高血压是促进TAAA发生、发展的一个主要原因，且高血压会增加动脉瘤破裂的风险[4-5]。（3）遗传。目前认为TAAA的发生与马方综合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Ehlers-Danlos综合征等遗传疾病以及动脉瘤家族史有关[6-8]，这类遗传病通常会通过动脉中膜层结构异常、胶原纤维合成减少等病理学变化促进TAAA的形成。（4）性别与年龄。有研究通过分析患者的性别和年龄发现男性TAAA的发病率是女性的3～5倍，而由于存在动脉退行性病变，老年人较年轻人更容易发生TAAA[4]。研究发现，大动脉炎和巨细胞动脉炎等免疫性炎症也会导致动脉瘤的发生[7,9]。

2 TAAA的分型

TAAA的分型最初由Crawford等[10]提出，后来经Safi等[11]修改，主要分为5型：Ⅰ型，近端动脉扩张起始处位于左锁骨下动脉远端至第6肋间隙之间，远端动脉扩张止于腹腔干动脉远端至肾动脉远端之间，内脏动脉最少累及腹腔干动脉，甚至累及全部内脏动脉。Ⅱ型，近端动脉扩张起始处位于左锁骨下动脉远端至第6肋间隙之间，远端动脉扩张止于肾动脉远端至腹主动脉分叉之间，会累及全部内脏动脉。Ⅲ型，近端动脉扩张起始处位于第6肋间隙至膈肌水平之间，远端动脉扩张止于肾动脉远端至腹主动脉分叉之间，会累及全部内脏动脉。Ⅳ型：近端动脉扩张起始处位于膈肌水平至内脏动脉区之间，远端动脉扩张止于腹主动脉分叉水平，可以累及或不累及髂动脉，最少会累及单侧肾动脉或副肾动脉。Ⅴ型，近端动脉扩张起始处位于第6肋间隙至膈肌水平之间，远端动脉扩张止于肾动脉近端，最少累及1支内脏动脉[10-11]。

3 TAAA腔内重建内脏分支动脉的方式

1991年，肾下腹主动脉瘤腔内隔绝术的首个病例成功实施[12]。1999年，Faruqi等[13]报道了进行开窗支架腔内隔绝术的首个病例。之后随着腔内治疗技术的发展及各种血运重建方法的优化，腔内治疗技术也在被不断地应用于胸主动脉疾病和TAAA中，血管腔内重建已逐渐成为治疗主动脉瘤的重要方式。

目前，重建内脏动脉是腔内治疗TAAA手术过程中的重要环节，重建内脏动脉的技术不尽相同，故将TAAA腔内治疗分为4类，分别是平行支架技术、开窗及预开窗技术、多分支支架技术、多层裸支架技术。

3.1 平行支架技术

平行支架技术是指分支支架与主体支架轴向平行放置，使内脏动脉获得血供，主要包括烟囱技术、潜望镜技术和八爪鱼技术等，其中，烟囱技术较为常用。与开窗及内分支支架相比，烟囱技术的手术时间更短，故较多地用于治疗一些破裂的TAAA。另外，由于烟囱技术较其他技术更易应用，故有时也会作为其他技术失败后的补救措施。

Troisi等[14]的研究认为，平行支架的设计原理和实际应用情况不可避免地会使主体支架与分支支架之间存在沟槽，导致术后发生Ⅰa型内漏，因此，尽量选择在重建血管数量不多于2条时应用烟囱技术。另外，尽量缩小分支支架的横截面积，减少由于支架间间隙过大导致血液流入瘤腔内的情况发生，从而减少Ⅰ型内漏的发生，并保证内脏血流供应，是平行支架技术发展需要面对的问题。李振江等[15]进行的Meta分析探讨了烟囱技术对近肾腹主动脉瘤的疗效，共277例患者，计划保留444条分支动脉，最终技术成功率达93%（95%CI：90%～97%，I2=0），早期内漏率为6%（95%CI：3%～9%，I2=0），持续性内漏率为2%（95%CI：1%～4%，I2=38.7%），术后肾功能损害率达12%（95%CI：8%～15%，I2=30.9%），随访期间血管通畅率达98%（95%CI：95%～99%，I2=55.3%）。Chen等[16]的研究发现，烟囱支架技术与开窗技术的安全性、有效性均无明显差异，但烟囱支架技术更多地用于瘤颈更加扭曲的患者的治疗中。Caradu等[17]通过Meta分析发现平型支架技术的成功率高于开窗技术，Ⅲ型内漏的发生率低于开窗技术。

3.2 开窗及预开窗技术

目前，开窗技术分为非定制开窗支架技术、支架预开窗技术和原位开窗技术等。目前，应用较多的技术是手术操作者手动体外预开窗技术，即术前对动脉瘤的瘤体进行测量，在完整覆膜支架的对应位置进行手动开窗，然后将支架收回到释放器中，待送入预定位置后将头端释放，根据覆膜支架上的标记将开窗处对准内脏动脉开口处进行后续释放，并根据手术要求进行内脏动脉的支架置入。开窗类型可分为3种，包括开槽、大窗、小窗。开槽是指在覆膜支架的近心端或远心端边缘进行扇形开窗，大窗的开窗口中有支架骨架通过，而小窗的开窗口中没有骨架通过。

Caradu等[17]进行的Meta分析发现应用开窗技术的患者的围手术期病死率和Ⅰ型内漏发生率均低于应用烟囱技术的患者，术后肾功能损伤的发生率和透析率也均低于烟囱技术，术后靶血管闭塞率明显低于烟囱技术（3%vs6%）。Banno等[18]的研究对比了烟囱技术与开窗技术的术中及术后情况，结果显示，应用开窗技术和烟囱技术的患者的围手术期病死率和并发症发生率均无明显差别。有研究发现，在烟囱技术与开窗技术的安全性和有效性无统计学差异的情况下，开窗技术更多地应用于瘤颈直径更大且需要重建更多内脏分支动脉的患者的治疗中[16]。郭伟和贺元[19]的研究也认为开窗技术虽然对解剖条件、手术操作者技术水平及医疗中心的要求高，但可作为目前腔内治疗TAAA的首选治疗技术。

张磊等[20]进行了关于开窗及烟囱技术的Meta分析，结果显示，在手术有效性方面，开窗技术组患者Ⅰ型内漏的发生率低于烟囱技术组患者，而两组患者的技术成功率、血管再狭窄率、再干预率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；在手术安全性方面，烟囱技术组患者靶器官受损的发生率低于开窗技术组患者，但两组患者的术后30 d病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。De Niet等[21]的研究综合分析了11个中心的335例应用开窗技术的EVAR患者的临床资料，共920个开窗，每个患者的平均开窗数量为（2.7±0.8）个，技术成功率为88.4%（主要技术成功率为82.7%，辅助技术成功率为5.7%），术后24 h内无死亡病例，术后30 d内病死率为4.2%（14/335），早期ⅠA型内漏的发生率为6.9%（23/335），其中，82.6%的ⅠA型内漏于随访期间自行消失，术后1、3年的靶血管通畅率分别为（96.4±0.7）%和（92.7±1.4）%。Wu等[22]通过Meta分析对非定制开窗支架技术的疗效进行了探讨，共纳入218例患者，技术成功率为92.5%（184/199），其中，急诊技术成功率为91.7%（22/24），择期组患者的技术成功率为92.6%（162/175）；开窗肾血管早期闭塞率为2%（95%CI：1%～4%），早期再干预率为10%（95%CI：3%～17%），早期肾梗死率为15%（95%CI：8%～22%），中期（术后30 d后）开窗肾血管闭塞率为8%（95%CI：3%～14%），中期（术后30 d后）肾梗死率为3%（95%CI：0～6%），中期（术后30 d后）再干预率为30%（95%CI：3%～57%），中期（术后30 d后）肾功能衰竭发生率为6%（95%CI：2%～10%）。Georgiadis等[23]进行的Meta分析对比了开窗技术和成体多分支支架技术的安全性和有效性，纳入308例患者，共936条内脏靶血管，结果显示，两种支架的有效性、安全性、靶血管治疗后30 d通畅率及随访期间的总体分支通畅率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故认为两种支架应用于累及内脏动脉的TAAA的治疗中均是安全、有效的。

3.3 多分支支架技术

目前，多分支支架技术是通过定制或预先设计，在主动脉覆膜支架主体之上延伸出多个与主体相连的分支支架，进而与不同的内脏分支动脉进行锚定的技术。由于其分支支架与主体是一个整体，可以避免开窗技术所面临的Ⅲ型内漏问题。目前，非定制支架的种类较少[24-27]。大部分支架尚处于临床试验阶段或临床证据较少。对于应用较早的t-Branch支架，一项针对其疗效的Meta分析纳入了197例患者，技术成功率高达92.75%（95%CI：83.9%～98.7%），早期病死率为5.8%（95%CI：2.5%～10%），脊髓缺血率为12.2%（95%CI：4.1%～23.2%），急性肾功能衰竭的发生率达18.7%（95%CI：9.1%～30.4%），分支通畅率可达98.2%（95%CI：96.7%～99.2%）；平均随访（15±7）个月，中期病死率为6.9%（95%CI：2.44%～12.8%），再次介入率为5.7%（95%CI：1.70%～11.4%），技术成功率和分支通畅率均较高，脊髓缺血率和病死率均可接受[28]。

3.4 多层裸支架技术

多层裸支架技术不采用覆膜支架直接隔绝瘤腔，而是使用多层致密的裸支架阻挡血流，使支架与瘤腔中的血流速度减慢，从而减少血流对动脉壁的冲击，并诱导瘤腔血栓化，同时还能保留内脏分支动脉的血供，其通过改变血流动力的方式进行治疗，为临床治疗提供了新的思路。Tupin等[29]的研究对多层裸支架进行了模拟，结果显示，多层裸支架会导致动脉瘤内的血流减少，同时保留分支血流，降低术后Ⅱ型内漏的发生率。Hynes等[30]的研究对多层裸支架技术相关的文献进行了Meta分析，共纳入171例复杂胸腹主动脉瘤患者，技术成功率为77.2%，术后1年动脉瘤相关生存率为78.7%（95%CI：71.7%～84.4%），术后1年全因生存率为53.7%（95%CI：46.0%～61.3%）。Kankılıç和Aydın[31]的研究认为多层裸支架技术治疗复杂主动脉瘤安全有效。多层裸支架技术增加了瘤体中的血栓负荷，并保持了主要内脏动脉的血流供应，但仍存在不足，即在进行各种原因导致的二次介入手术时，多层裸支架技术会对二次手术的顺利进行产生一定的影响。

4 小结

TAAA手术方式的选择应该遵照个体化原则，不同的患者应选择不同的手术方式。建议对预计生存期较长、基本状况较好、可以耐受大手术的患者进行开放手术，从而达到更好的远期效果，但开放手术对于手术操作者的要求较高，需要操作者有一定的手术经验。目前，对于高龄、无法耐受开放手术的患者，尤其是对于无法耐受开放手术的老年TAAA患者，腔内技术是一个较好的治疗选择，它通过较小的手术创伤，降低动脉瘤破裂的风险及患者病死的风险，达到较好的中远期疗效。后续应做好相关疾病的长期随访，明确各种手术的远期疗效，更好地指导TAAA的腔内治疗及方式的选择。