茅建春运用膏方治疗强直性脊柱炎经验

于盈盈，陈晓旭，茅建春*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性、全身性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、中轴骨及外周关节，并可伴发眼、胃肠道等其他关节外系统损害。

中医药综合治疗AS 具有显著改善关节功能、延缓疾病进展，改善预后等优势[2]。膏方是将中药饮片反复煎煮，去渣取汁、浓缩后加入动物胶、糖类或蜂蜜等收膏制成的一种比较稠厚的半流质或半固体的制剂，具有药物浓度高、药效持久、口感好、便于贮存、可长期服用等优点[3]。临床研究发现，膏方能显著改善AS 患者腰骶关节僵痛，提升患者免疫功能，且无明显毒副反应[4]。吾师茅建春师承全国名中医、著名中医风湿病学专家陈湘君教授，从事风湿病临床诊疗工作三十余载，临床经验丰富，尤其善于AS、痛风等的治疗。现分析总结茅建春运用膏方治疗AS 的经验，并分享医案两则以飨同道。

1 病因病机认识

历代医家根据AS 患者腰背弯曲、强直症状命名为“大偻”“肾痹”“骨痹”“竹节风”等。目前大都统一命名其为“大偻”。偻者，王冰注曰： 身体俯曲，不能直立。《素问·痹论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹……肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”，详细描述了大偻的病因病机症状。《诸病源候论·背偻候》曰： “若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”。可见大偻总因先天肾督虚寒、卫外不固，阳失布化，风寒湿之邪外侵，病久入络，痰瘀痹阻而成[5]。患者发病初常见骶尾部僵硬疼痛，久病则全脊柱僵直，上连颈项，下牵股臀，卧不着枕、立不贴墙，转侧不能、俯仰受限，伴全身畏寒僵痛，精神疲惫不堪，严重影响日常生活。正如《素问·脉要精微论》言：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”

2 膏方与大偻

《膏方大全》曰：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗称膏滋药”[6]。膏方应用历史悠久，起源于汉代，发展于唐宋时期，成熟于明清而运用至今。近现代以江浙沪及岭南地区应用较为普遍，冬令膏方已经形成了一套中医独有的应用标准和制作工艺，广泛地被用于治未病和某些慢性疾病领域，并逐渐在国内推广普及。

《素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏……此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”冬应肾而养藏，人体为适应外界寒冷气候调整自身，藏多泄少，故于冬令进补，则来年春季生发有资，葆养人之精气神。大偻与肾密切相关，冬令膏方应肾之藏精，收膏之品常用药如阿胶、鹿角胶、龟甲胶等血肉有情之品大都入督肾，契合大偻病机，因此膏方尤其适合AS 患者。我们发现膏方门诊中AS患者占比较大，且相当患者已坚持膏方治疗数年。经过几代人的经验继承和发展，已在AS 治疗方面积累了丰富的经验。疾病活动期以西药联合中药汤剂灵活调整治疗，待病情稳定后改用膏方，部分患者应用膏方治疗后病情可达到持续稳定状态。相比中药汤剂，膏方又有其优点，一料膏方制作后为独立小包装，冬至起开始服用，早晚各一包，烊化开水冲服或嚼服，可服用约45 ～60 d，携带方便且口感好，尤其适合当代工作生活忙碌和在校学习的青年人群，因此备受AS患者喜爱。

3 治疗

茅建春认为大偻病人多责之于先天督肾虚寒为本，瘀血痹阻为标。督肾亏虚，加之风寒湿之邪痹阻督脉，督络不通，骨损筋挛，失其濡养，痹久则脊柱伛偻、僵直。倡导早期干预并坚持长周期治疗，以稳定病情避免反复发作。纵观AS 患者多有家族史，以青年时期发病为主，与先天禀赋不足相关，因此茅师治疗上遵从“治病必求于本”，治以补肾强脊壮督，并调理后天脾胃以滋养先天。《类证治裁》曰：“久痹必有湿痰败血瘀滞经络”“督脉为之闭阻，终至肾虚督瘀，而成骨痹，脊代头，尻代足，龟背乃成”，因此亦当活血通络，以祛除督络湿痰瘀之滞。

3.1 补肾强脊温督，培元固本 脊柱之病，首当责之于督脉，《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”又《灵枢·经脉》载：“督脉之别，名曰长强，挟脊上项……实则脊强，虚则头重。”邪气实则脊僵，虚乃经脉气血不足，督脉失养则头重。肾主骨生髓，《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”，若先天禀赋不足，肾精亏虚，又后天失养，肾精失充，则髓骨不养致病。大偻患者先天督肾虚寒，髓脉失养。故立法补肾强脊温督，以渐达培元固本之效。

用药方面茅建春常以独活寄生汤为基础方随症加减。其中独活善祛风寒湿邪、通痹止痛，桑寄生、杜仲、牛膝共同补益肝肾、强筋壮骨，当归、熟地黄、白芍养血和脉，川芎活血通滞，人参、茯苓、炙甘草健脾益气，诸药共奏补益肝肾、健脾补气、养血通络之功。在此基础上详辨阴阳虚实，加用补肾填精药。肾精亏虚者药用生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲等，肾精充则骨髓养、腰膝强。虚寒甚者则加仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉等温肾壮督，督脉温通、气血荣络则全脊俯仰自如。而相比煎剂中常用的生地黄、熟地黄、桑寄生、狗脊、杜仲等补肾填精药而言，膏方中收膏所用的动物胶如鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、黄明胶、阿胶等为血肉有情之品，大都入督肾，更具营督填精功效，契合大偻病机，尤其适合AS 患者的长期用药。茅师大偻患者收膏之品则常用阿胶、鹿角胶、龟甲胶，取龟鹿二仙之意滋阴填精，壮阳温督。

3.2 活血通络，祛除诸邪 《素问·痹论》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”提示外邪由表及里可累及五脏六腑。如先天肾虚，风寒湿之邪痹久乘虚而入，可内及于肾。风寒湿邪痹久，胶结入络，化瘀成痰。大偻后期痰瘀互结痹阻督肾则出现关节僵硬肿胀变形，夜间痛醒，晨起僵硬翻身不利，活动后诸症反轻，此因活动后经络通畅，气血荣络而致，故活血通络，祛除湿痰瘀之邪为大偻重要治则。

《医林改错·痹证有瘀血说》中提出痹久各法无效，治以活血化瘀。茅师常以丹参、鸡血藤、参三七、川芎、赤芍等养血活血通络。关节僵胀不适、畸形，舌苔白腻者，多属痰湿，治以化痰通络，以制南星、皂角刺、僵蚕、牡蛎等化痰散结，但应避免辛香燥烈之品耗伤津血；虫类药物具搜风通络、散结止痛之功，其性走窜，透关节、搜风邪、通经络，尤宜于风湿顽痹、日久不愈者，故对于久痹不通痛甚者常加用蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等。若以肌肉拘挛不舒、筋脉牵滞者，可配合舒筋活络之葛根、野木瓜、白芍等。

3.3 兼顾脾胃，先后天互滋 《景岳全书·论脾胃》言：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小……故凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”大偻患者病情活动期常有不思饮食，需长期服用非甾体类消炎止痛药、免疫抑制剂等，加之当今社会青年人群生活作息不规律，饮食饥饱无度，久之脾胃之气受损。因此治疗全程当顾护脾胃，恢复脾胃功能以充养先天督肾。

对于表虚不耐风寒，或长期应用免疫抑制剂出现免疫力低下引起机会性感染者，常用黄芪、白术、防风，取玉屏风之意健脾益气、固表祛邪，辅以黄精、脱力草补虚强壮。脾虚痰湿内蕴，舌苔厚腻、纳食不佳者，常以苍术、白术、薏苡仁、陈皮、半夏等健脾化湿，选药较为平和。在膏方的治疗中，膏滋药多属滋腻碍胃之品，久服影响脾胃运化，故一方面慎用滋腻滑肠之品，另一方面常加用陈皮、砂仁、豆寇、焦山楂、炒麦芽、八月札、佛手等理气健脾药，达到补不留滞的功效。用药当圆机灵活，观其虚实寒热之偏，随证调整治法。

4 病案举例

4.1 例1 石某，女，23 岁，宣城人，初诊日期：2016 年12 月1 日。患者因“反复右髋、右膝关节僵痛1 年余”于2015 年7 月至外院风湿免疫科就诊，查HLA-B27（+），CRP 13.91 mg/L，骶髂关节CT：骶髂关节炎。诊断为强直性脊柱炎。予柳氮磺吡啶免疫抑制及间断性口服美洛昔康止痛治疗，疼痛已不明显，但腰骶僵硬，怕冷、受凉后疼痛反复，其兄亦患此病，长期于茅师处服用膏方疗效颇佳，故今年冬季前来就诊。刻下症见：腰骶僵痛，畏寒乏力，久坐则腰酸，月经量少，纳一般，寐安，二便调。舌暗苔薄腻，脉细。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大偻（督肾虚寒、瘀血滞络）。处方：生黄芪150 g，苍术120 g，白术120 g，防风90 g，鸡血藤300 g，玉竹120 g，薏苡仁300 g，参三七120 g ，续断150 g，皂角刺120 g，僵蚕120 g，牡蛎300 g，独活150 g，制南星300 g，桑寄生300 g，狗脊300 g，淫羊藿120 g，菟丝子150 g，女贞子90 g，生地黄150 g，熟地黄150 g，墨旱莲300 g，延胡索300 g，蜂房120 g，乌梢蛇120 g，砂仁60 g，肉豆蔻60 g，巴戟肉120 g，肉苁蓉120 g，知母90 g。上方一料，另加阿胶、龟甲胶、鹿角胶各100 g，饴糖500 g，高丽参精1 瓶收膏。制作后膏方分为小包装，每包20 ～25 g，每天早晚各1 包，可烊化开水冲服或嚼服。嘱患者发热、外感、腹泻等急性起病期间暂停膏方，忌食生萝卜、浓咖啡、油腻之物。

2017 年6 月15 日二诊：服上方2 月，畏寒乏力、腰酸明显好转，日常生活及工作精力充沛，不易疲劳，受凉后时有腰骶部酸痛，休息及保暖后可缓解，已停用止痛药，时有痛经。自觉膏方疗效随时间推移而渐衰，故特来膏方接力巩固治疗。守原方去高丽参精、苍术、蜂房、乌梢蛇，加茺蔚子120 g，香附90 g 调理月经。

服药后患者诸症改善，每年定期复诊续服膏方，逐渐停用柳氮磺吡啶，至2021 年顺产诞下一子，病情稳定。

按：该患者有AS 家族史，因先天督肾虚寒，风寒湿邪外侵，瘀阻督脉致腰骶僵痛畏寒，舌暗苔薄腻，脉细均为督肾虚寒、瘀滞督络之象。治以强脊温督、补肾活血通络。方中以独活、桑寄生、狗脊、续断、菟丝子补肾强督；生地黄、熟地黄、旱莲草、女贞子、阿胶、龟甲胶、鹿角胶填精益髓；淫羊藿、巴戟肉、肉苁蓉温肾壮督，知母入肾，滋肾阴，且制温药之燥性；腰骶僵滞，则以制南星、皂角刺、僵蚕、牡蛎化痰散结，参三七、鸡血藤、延胡索活血通督；虫类药蜂房、乌梢蛇加强通络止痛功效；卫外不固见畏寒乏力，则以参芪、白术、防风益气固表祛邪；苍术、白术、薏苡仁、砂仁健脾，防膏方滋腻之品碍胃。

4.2 例2 孙某，男，27 岁，初诊日期：2016 年12月22 日。AS 病史4 年，曾间断性服用柳氮磺吡啶、沙利度胺及尼美舒利治疗，停用止痛药则病情反复。2016 年8 月2 日查骶髂关节MRI：两侧骶髂可见斑片状水肿信号。外院生物制剂治疗前筛查T-SPOT（+），HBs-Ag（+），UA 487 μmol/L，Cr 80 μmol/L，CRP 14.8 mg/L，血常规、肝功能正常。患者结核分枝杆菌筛查阳性，且乙肝表面抗原阳性，使用生物制剂存在结核感染和乙肝病毒性肝炎爆发风险，故不建议应用生物制剂。但患者病情活动，消炎止痛及其他免疫抑制剂治疗效果欠佳，长期服用西乐葆消炎止痛，每于早晨4 ～5 时痛醒，腰背僵硬，畏冷，平时喜食荤腥，2 月前经病友介绍至茅建春门诊，处以健脾化湿泄浊、清热通络止痛中药汤剂服用一月余，晨起痛醒次数减少，每周西乐葆总用量降至3 ～4 粒。2016 年12 月19 日复查CRP 9.18 mg/L，UA 450 μmol/L，Cr79 μmol/L，血常规、肝功能正常，建议其转膏方治疗。刻下症见：劳累后腰骶疼痛，晨起时有胸肋处僵痛，畏寒，纳寐可，二便调，舌红苔腻，脉细滑。西医诊断：强直性脊柱炎，高尿酸血症；中医诊断：大偻（脾肾亏虚，湿热瘀滞）。处方：延胡索300 g，蜂房120 g，乌梢蛇120 g，独活150 g，制南星300 g，桑寄生300 g，狗脊300 g，淫羊藿120 g，菟丝子150 g，女贞子90 g，石菖蒲90 g，远志60 g，生地黄150 g，熟地黄150 g，墨旱莲300 g，苍术120 g，白术120 g，薏苡仁300 g，陈皮90 g，半夏90 g，竹茹120 g，黄连60 g，葛根150 g，阳春砂60 g，豆寇60 g，土茯苓300 g，石韦300 g，金钱草300 g，百部150 g，黄芩150 g，丹参150 g。上方一料，另加人参、阿胶、 龟板胶、鹿角胶各100 g，金钗石斛20 g，饴糖500 g 收膏。服用方法同例1。

2017 年6 月30 日二诊：诉服上方后疼痛减轻，疼痛次数较前明显减少，近半年来用西乐葆约20 粒，畏寒疲惫明显好转，且近3 月来复查血尿酸均正常，信心大增。2017 年6 月27 日复查CRP ＜0.5 mg/L，UA 257 μmol/L，Cr 71 μmol/L，血常规、肝功能均正常。

此后，该患者每年于冬至时期复诊，期间虽有饮食不节致尿酸水平波动，但服用膏方配合患者生活方式宣教常能取效，且AS 病情控制稳定。

按：该AS 患者兼有高尿酸血症。病情寒热虚实夹杂、迁延难愈。素体脾虚，饮食不节伤及脾胃，湿浊内盛化热，舌脉亦为典型的脾虚湿热之象，而腰背僵痛、畏寒则为督肾虚寒之象，故处方寒温并用，调和为期。方中除补肾强督、通络散瘀药物外，亦以温胆汤为基础方加减理气化痰行滞，加苍术、白术、石菖蒲、远志化痰除浊，黄连、黄芩清热燥湿，石韦、土茯苓、金钱草利湿泄浊，丹参活血行气祛瘀。

5 小结

综上，茅建春认为大偻病人多责之于先天督肾亏虚，风寒湿之邪痹阻督脉。膏方所用血肉有情之品能补肾壮督，契合大偻病机，治疗中重视补肾强脊温督以培元固本，活血通络祛邪，并兼顾脾胃，先后天同调，用药圆机灵活、动静结合。膏方因其优点备受AS青年人群青睐，临床使用率较高，且相当多患者应用膏方治疗后病情达到持续稳定状态，因此值得临床推广和应用。