绒癌化疗后诱发口腔溃疡1例的护理体会

李 珺

绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性妊娠滋养细胞肿瘤，绝大多数与妊娠有关，60%继发于葡萄胎妊娠，也可见于非葡萄胎妊娠，其恶性程度极高，发生转移早而广泛，病死率高达90%以上[1]，严重威胁妇女生命健康[2]。对该病的治疗以化疗为主，手术为辅。绒癌患者在化疗治疗期间，由于绒癌化疗周期比较长，每个疗程连续治疗长达1周，部分患者会出现不同程度的口腔黏膜损伤及口腔感染，其中口腔溃疡是常见的不良并发症之一，化疗后导致的口腔溃疡特别是Ⅳ度口腔溃疡能严重影响到患者饮食、休息，情绪低落，导致患者出现营养不良，机体出现低蛋白血症，水电解质的紊乱，从而继发感染，甚至出现全身感染，危及患者生命。

1 临床资料

患者王XX，女，51 岁，住院号：17281504，已婚，无业，无过敏史。因绝经后阴道流血半年，诊断绒癌Ⅲ期，2020年4月30日化疗前β-HCG值为286285 mIU/mL，经过3 个月依托泊苷100 mg+顺铂20 mg联合化疗β-HCG值下降至35.08 IU/L。2020年7月10日行“经腹全子宫+双附件切除术”。术后病理：符合滋养叶细胞源性肿瘤化疗后改变；病变侵犯深度＜1/2 肌层；宫颈慢性炎症伴糜烂；双侧输卵管慢性炎症；双侧卵巢白体形成伴一侧囊肿形成（病理号：GX2005942），术后继续进行化疗治疗时，患者出现三系减少，考虑骨髓抑制，暂缓化疗，予以输注红细胞1.5 U，口服泼尼松、地榆升白片及血美安治疗。2020年9月23日患者复查β人绒毛膜促性腺激素12.5 mIU/mL，β-HCG持续不下降，考虑肿瘤细胞耐药，更换为TC方案（白蛋白紫杉醇400 mg+卡铂550 mg）静脉化疗，化疗后无明显骨髓抑制。已行5 次EP方案化疗，一次TC方案，化疗后3 度毒副反应，10月21日予甲氨蝶呤注射液20 mg肌注，每天1 次，连用5 天，化疗期间监测尿量，保证每日尿量大于2500 mL，口服碳酸氢钠片1 g，每日4 次，每日监测尿常规，保证尿pH＞6.5，化疗期间予以止吐、护胃、补液等对症支持治疗。10月25日化疗后第5 天，轻度胃肠道反应，口腔黏膜轻度受损，予以加强补液治疗，嘱其温凉软食，勤漱口，加强营养，适量活动，密观化疗副反应。10月26日自诉咽部疼痛无法进食，自觉全身瘙痒伴有少量皮疹，体温最高39.3 ℃，口腔内可见片状溃疡，考虑患者发生过敏反应，遵医嘱予以地塞米松10 mg静推及盐酸异丙嗪25 mg肌注抗过敏治疗，嘱其勤漱口，维生素E嚼服促进溃疡面愈合，加强补液及营养支持治疗，患者口腔未好转，为促使患者口腔黏膜恢复，实行我科研究的口腔溃疡治疗方案进行护理，患者现一般状况良好，口腔黏膜溃疡面恢复尚可，医嘱予出院，要求定期复查，随访。出院1 个月后电话随访，患者主诉未见口腔溃疡发生，饮食正常。

2 护 理

2.1 心理护理 患者入院后责任护士积极和患者进行沟通，了解其文化程度、对疾病的认知以及患者心理状态，采取相应的护理方案。沟通过程中语言应通俗易懂，并耐心听取患者的主诉，提高患者对疾病的治疗依从性。用药期间经常巡视病房，每日晨晚间护理时观察患者口腔黏膜变化，询问患者有无不适，针对性地进行心理疏导，缓解患者的紧张、焦虑情绪[3]。若患者出现食欲下降，恶心、呕吐等反应时，应及时给予对症处理，同时讲解饮食的注意事项，合理饮食的重要性，加强患者口腔清洁，化疗结束后及时查看患者口腔黏膜情况，掌握患者心理变化，针对性进行心理疏导，给予同案例病例讲解，教会患者自我心理调节，加强自我管理的能力，战胜疾病的信心。

2.2 口腔溃疡治疗方案 甲氨蝶呤化疗后引起口腔溃疡，予复方氯已定漱口液和亚叶酸钙漱口液含漱，但效果不佳。予0.9%NS 100 mL+重组人白介素-Ⅱ 150 万IU+蒙脱石散1 袋，1日3 次溃疡面外涂，同时予0.9%NS 500 mL+利多卡因20 mL+亚叶酸钙0.2 g含漱缓解因口咽部溃疡引发的疼痛，同时动态疼痛评估，患者疼痛剧烈时，予曲马多100 mg tid肌肉注射。5 天后溃疡明显好转。

2.3 病情观察 评估患者口腔溃疡愈合时间，为患者出现口腔黏膜局部红斑或患者自感口腔不适烧灼感开始到患者口腔黏膜无异常所需要的时间[4]。在此期间密切观察口腔溃疡愈合情况，定期监测血常规、止凝血、肝肾功能、β-HCG等，以正确判断病情。

2.4 健康指导 健康教育是化疗用药期间治疗的关键，合理有效地进行个体化宣教可以充分调动患者的主观能动性以及对待疾病的积极性，从而能够配合治疗[5]。

2.4.1 绒癌化疗相关知识指导 绒毛膜癌患者化疗后会出现多种副作用，尤其是脱发，免疫力下降，食欲不振，且肾功能、心脏都会受到不同程度的损伤，还可能导致高烧不退、精神萎靡等症状，需提高警惕。

2.4.2 饮食指导 食物多样化，多食高蛋白如牛奶、高维生素如新鲜水果、蔬菜，低脂肪、易消化的食物，不食熏、烤、腌泡、油炸、辛辣刺激性以及碳酸饮料等产气食物，合理的粗细粮搭配，保证营养均衡，防止加重口腔溃疡面的损伤与刺激以及出现肠道不适。针对患者三系减少，宜多食肉类和血，如动物内脏、鸭血、蛋黄、瘦肉、鱼肉等，配合中医可搭配药膳，如黄芪、当归等，也可以食用花生、红枣、香菇、木耳等提高免疫力的食品。

2.4.3 运动指导 患者适合做一些舒缓的运动，如户外散步、太极拳、做舒缓的瑜伽等，在患者身体状态良好的情况下进行慢跑等运动。通过这些运动，可以使患者保持身心的愉悦，增强体质，也能够帮助患者增强食欲，改善睡眠状态。需要注意患者在运动时一定要适可而止，不要因为运动而导致身体过度疲劳，从而影响到患者身体状态的康复[6]。

2.4.4 用药指导 绒毛膜癌首选的治疗方法是化疗，低危绒癌采用单一药物化疗即可，选择用药为甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素d、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等其中一种；高危绒癌需联合化疗，一般用依托泊苷、放线菌素d、甲氨蝶呤、四氢叶酸联合化疗，皆应在临床医生严密观察下用药治疗。

2.4.5 口腔护理 化疗药物应用过程中会导致患者出现不同程度恶心、呕吐等胃肠道反应，口腔容易滋生细菌，产生毒素，破坏口腔内环境，口腔黏膜出现损伤[7]。口腔感染也是化疗药物引起的一种不良反应，因此在患者用药期间注意观察患者口腔黏膜的变化至关重要，责任护士应常常巡视病房，晨晚间护理时多注意观察患者口腔黏膜的变化，询问患者有无口腔疼痛不适，讲解饮食注意事项和合理饮食，少食坚硬不易消化、刺激性的以及粗糙的食物，饭后温水漱口，保持口腔清洁[8]，同时密切观察患者有无牙龈出血现象，并指导患者用软毛刷刷牙。督促患者做好口腔护理，制定个体化的护理措施，提高患者舒适度。

2.4.6 并发症预防 绒癌化疗后不可避免的会产生一些副作用，需注意观察。①脱发：绒癌患者化疗后会出现脱发症状，严重时可能会导致秃头。但一般都是暂时现象，在化疗结束之后就会有所缓解，经过半年左右，脱落的毛发便会重新长出来，故不需要特殊治疗。②免疫力下降：抗肿瘤的化学药品不仅对绒毛膜癌癌变细胞产生抑制作用，同时也对人体正常细胞和免疫系统产生不良影响。所以大多数患者在治疗期间免疫力都会大大下降，比较容易受到感染。③胃肠道反应：绒癌患者在化疗期间药物刺激肠胃黏膜可产生一系列胃肠道不良反应，包括食欲不振、恶心呕吐等症状，还时常会腹痛，甚至会持续性腹泻不止，久而久之身体便会变得十分消瘦。④肾功能损伤：部分化疗药物可能会对肾脏产生损伤，引起肾功能不全。同时患者可出现不同程度的腰骶部疼痛、其它肾区不适反应。⑤心脏毒性：化疗药物可能会诱发心脏毒性反应，使心肌细胞受到损伤，表现为心慌、心悸胸闷、胸口疼痛、呼吸困难等多种症状，严重者可导致心力衰竭，危及生命。⑥其他副作用：绒癌化疗对骨髓造血功能产生抑制作用，白细胞、血小板、红细胞均有所下降。另外，大多数患者还会持续性高烧，伴随有精神萎靡、嗜睡乏力等反应。

2.4.7 定期复查 绒癌连续化疗治愈后再巩固1～3 个疗程，后期每周测定血β-HCG，正常者每3个月再进行巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年后未复发者方可不再化疗。指导患者出院后定期复查与绒癌有关的各项生化指标，如血HCG及血常规和血生化、腹盆腔B超或胸腹部CT。注意观察患者生命体征、血压和心电图。

综上所述，绒癌患者使用化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对口腔黏膜细胞也有直接损伤作用，引起口腔黏膜发生溃疡，且溃疡多发生在口唇黏膜、双颊黏膜、口底黏膜和上腭黏膜等部位[9]。对患者进行饮食指导、个体化护理，综合因素考虑是保证患者化疗治疗期间预防口腔溃疡的关键措施所在，通过有效的护理措施能显著提高患者临床治疗疗效，减轻患者的痛苦，促进患者早日康复。