电针促进马尾神经损伤所致慢性尿潴留患者排尿功能恢复病例序列研究

何欣 ，汪汐 ，龙子临 ，刘志顺

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

慢性尿潴留（chronic urinary retention，CUR）指患者自主排尿后，医生触诊时仍可触到无痛性膀胱[1]。神经源性膀胱疾病是引起CUR的主要原因之一[2]。神经源性尿潴留可由腰椎病变（如马尾神经损伤）、盆腔术后盆底神经损伤、糖尿病周围神经病变等原因导致[3-5]，而马尾神经损伤导致CUR是下运动神经元损伤导致神经源性CUR的一种常见类型，通常表现为排尿困难、膀胱扩张、膀胱无感觉、膀胱扩张和/或溢流性尿失禁[6]；长期、大量残余尿量（postvoid residual，PVR）会导致并发症如反复发作尿路感染、膀胱结石、肾积水，甚至最终导致肾功能损害[7]。目前，西医治疗马尾神经损伤导致CUR常用清洁间歇导尿术（clean intermittent catheterization，CIC）、经尿道膀胱留置导尿管术、耻骨上膀胱造瘘术、骶神经前根电刺激术[8]、膀胱腔内电刺激[9]和针对逼尿肌活动不足的相关药物治疗。使用CIC患者中无症状性细菌尿发生率约50%，在经尿道膀胱留置导尿管术患者中此发生率上升至100%[10]。导尿仅能预防肾积水，并不能促进膀胱排尿功能恢复。目前临床治疗逼尿肌活动不足的药物有限，效果不肯定[11]。而骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）治疗所需费用昂贵，介入性治疗风险较大[12]。因此，治疗马尾神经损伤导致CUR需要更多临床研究以探索出安全有效的方法。既往研究表明，针刺可降低神经源性CUR患者的膀胱PVR，同时改善膀胱功能[13-15]。本研究采用前瞻性病例序列研究设计，初步观察电针治疗马尾神经损伤导致CUR的临床疗效，为进一步随机对照试验提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2020年2月1日－2021年8月31日中国中医科学院广安门医院针灸科CUR患者87例，通过诊断标准及纳排标准进行筛选，排除57例，其中临床未明确诊断16例、临床明确诊断但非马尾神经损伤导致CUR患者17例（包括盆腔术后损伤6例、产后损伤1例、糖尿病周围神经病变2例、脊髓损伤6例、脊髓拴系综合征2例）、病程<3个月16例、年龄<18岁2例、PVR<300 mL 6例，最终纳入患者30例，基线特征见表1。30例患者均接受4周电针治疗，26例患者治疗8周，19例患者治疗12周。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准（2018-102-KY-01）。

表1 30例CUR患者基线特征

1.2 诊断标准

①依据国际妇科泌尿协会（IUGA）/国际尿控协会（ICS）CUR诊断标准[16]；②马尾神经损伤[17]。

1.3 纳入标准

①病程≥3个月[18-19]；②PVR≥300 mL[20]，有明显排尿困难症状且伴有尿意；③年龄≥18岁；④CIC、经尿道膀胱留置导尿管术、完全腹压/手法排尿；⑤患者签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.4 排除标准

①因膀胱出口梗阻导致的CUR（如膀胱颈挛缩、尿道狭窄、前列腺增生、前列腺癌）；②泌尿系统肿瘤或巨大结石者，由脑、颈髓、胸髓损伤引起的其他泌尿系疾病者；③脊髓圆锥及以上脊髓损伤所致CUR；④伴严重的心、肝、肾、精神疾病，未控制的糖尿病、高血压，凝血功能障碍者；⑤既往植入心脏起搏器、骶神经刺激电极、阴部神经刺激电极或膀胱刺激电极者；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.5 干预措施

针刺双侧肾俞（BL23）、次髎（BL32）、中髎（BL33）、会阳（BL35）、三阴交（SP6）。根据患者体形选择针具规格（0.30 mm×75 mm或0.40 mm×100 mm或0.30 mm×40 mm，中国苏州医疗器械厂，华佗牌针灸针）。穴位常规消毒，双侧次髎与中髎在第2、3骶后孔外上约1 cm处进针（若刺及神经干则调整方向重新针刺），用0.40 mm×100 mm毫针斜向内下与中线约20°～30°刺向第2、3骶后孔，进针深度80～95 mm；双侧会阳用0.30 mm×75 mm毫针，斜向外上方刺入60～70 mm；双侧肾俞、三阴交用0.30 mm×40 mm毫针直刺25～30 mm。双侧中髎、次髎、会阳、三阴交分别接一组电极（华佗牌电子针疗仪，SDZ-V型，苏州医疗用品厂有限公司），连续波10 Hz，缓慢增大电流至患者最大耐受度为止。留针30 min，隔日1次，3次/周，连续治疗4～12周，视患者是否能够坚持治疗而定。基础辅助治疗包括CIC或经尿道膀胱留置导尿管术，视患者具体情况选择。

1.6 结局指标

1.6.1 治疗有效评价

一般认为，至少有一种泌尿系症状改善≥50%即可预测患者泌尿系疾病预后情况[21-22]，本研究中治疗有效指患者自主排尿后PVR较基线期下降50%。统计治疗第4、8、12周治疗有效患者的比例。

1.6.2 自主排尿满意评价

自主排尿满意指PVR≤100 mL[23-24]，且未见输尿管积水、肾积水和反复发作症状性尿路感染。反复发作症状性尿路感染指治疗期内患者发生≥2次症状性尿路感染。

1.6.3 自主排尿后残余尿量

分别于治疗第4、8、12周测量患者自主排尿后PVR，并与基线期数值进行比较。测定方法：患者自主排尿后经腹部B超测得的膀胱PVR体积或尿管导出的膀胱PVR体积。自主排尿指正常膀胱逼尿肌收缩后排尿，借助腹压排尿或人工辅助方式排尿均视为非自主排尿。CIC患者PVR为2次测量的平均值，2次测量方法相同，间隔最短6 h，最长3 d。留置导尿管患者PVR每月（此时间通常为患者更换清洁导尿管的时间间隔）测量1次，更换清洁导尿管前膀胱内需先注入500 mL生理盐水，拔除尿管后，若患者有自主排尿则用腹部超声测量PVR，若无法自主排尿则按照插入清洁导尿管后排出尿量体积计算。

1.6.4 患者排尿困难程度评价

本研究将排尿困难程度分为4类：无排尿困难、轻度排尿困难、中度排尿困难和重度排尿困难（包括排尿不能）。若患者在治疗过程中排尿困难程度有不同变化，则在评价时记录患者排尿困难程度最重情况。

1.6.5 患者排尿方式及大便潴留变化评价

分别于治疗第4、8、12周评价患者使用导尿术（包括经尿道膀胱留置导尿管术、CIC）情况、不需导尿术患者中腹压排尿的情况和大便潴留情况。

1.7 安全性评价

记录每次电针治疗后24 h内电针相关不良事件，包括剧烈疼痛、皮下血肿、针刺部位局部感染、针刺部位局部色素沉着、断针、恶心、呕吐、晕厥、头痛、头晕、失眠和心悸。对于同一患者的多种不良事件按照不良事件类型分别统计。同一患者在治疗期发生多种类型不良事件定义为不同的独立不良事件；同一患者多次发生同一种类型不良事件定义为1次不良事件。分别在第4、8、12周治疗期间记录患者反复发作症状性尿路感染、膀胱结石、输尿管积水和/或肾积水情况。

1.8 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。所有检验均为双侧检验，显著性水平为0.05。用描述性分析评估患者的基线特征。使用非参数检验之K个独立样本中位数检验对各访视期PVR体积与基线期PVR体积进行分析。使用非参数检验之相关样本肯德尔协同系数分析类别数据，如排尿困难程度。采用方差分析之Fisher精确检验分析需要导尿管患者比例、不需导尿术患者中腹压排尿患者比例及大便潴留患者比例。缺失数据不纳入结果统计分析。

2 结果

2.1 治疗有效及自主排尿满意评价结果分析

第4、8、12周治疗有效患者的比例及治疗后自主排尿满意患者比例逐步上升。见图1。

图1 CUR患者各访视期治疗有效及自主排尿满意评价（例，%）

2.2 各访视期自主排尿后残余尿量与基线期比较

治疗第4、8、12周PVR分别为（272.78±191.95）mL[95%CI（125.23， 420.32）]，（322.28±192.42） mL[95%CI（239.08， 405.50）]，（209.50±156.13） mL[95%CI（131.86，287.14）]。治疗第8、12周PVR与基线期数值比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗第4周PVR与基线期数值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图2。

图2 CUR患者各访视期自主排尿后PVR与基线期数值比较

2.3 患者排尿困难程度分析

排尿无困难患者比例自基线期的0（0/30）上升至治疗第8周的3.85%（1/26），排尿重度困难患者比例自基线期的86.67%（26/30）下降至治疗第12周的21.05%（4/19），差异有统计学意义（P<0.05）。见图3。

图3 CUR患者各访视期排尿困难程度比较

2.4 患者排尿方式及大便潴留变化分析

需导尿术患者比例和大便潴留患者比例逐步下降。同时，治疗后不需导尿术患者中腹压排尿比例呈逐步上升趋势。见图4。

图4 CUR患者各访视期排尿方式及大便潴留变化

2.5 安全性评价

研究期间，2例患者仅在基线期见反复发作症状性尿路感染，其余患者在基线期及各访视期均未见反复发作症状性尿路感染、膀胱结石、输尿管积水、肾盂积水情况。患者均未见与电针相关严重不良事件，其他电针相关不良事件（8/30，26.67%）中，皮下血肿5例（5/30，16.67%）、剧烈疼痛3例（3/30，10.00%）。

2.6 脱落患者情况

本研究纳入患者中，4例未完成8周治疗，其中1例治疗第4周评价时仅为轻度排尿困难，该患者后期未能坚持治疗，3例因从开始治疗至第4周评价后排尿困难程度无变化而放弃治疗。11例未完成12周治疗，除第8周脱落4例外，另7例中1例治疗8周后无排尿困难，余6例自开始治疗至第8周评价后排尿困难程度无变化而放弃治疗。

3 讨论

“癃闭”以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症，小便点滴而出为“癃”，小便点滴不通为“闭”[25]。尿潴留属中医学“癃闭”范畴，临床有急性、慢性之分。《素问·五常政大论篇》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”急性尿潴留病势较急，临床多以经尿道膀胱留置导尿管术紧急缓解患者症状，中医有取嚏或探吐法、外敷法、流水诱导法等速通小便之法[25]。CUR病势一般较缓，症状隐匿，患者极易因为膀胱排尿功能下降逐渐发展为CUR而无法自知，导致不可逆的肾损害。究其基本病机，一者膀胱气化无力，二者尿路梗阻不通，此二者皆可致患者膀胱排尿不利，尿液蓄积膀胱，使膀胱充盈过度，出现小腹部憋胀不适，甚至小腹胀痛不解。本研究针刺双侧肾俞、次髎、中髎、会阳、三阴交以治疗CUR，肾俞、次髎、中髎、会阳皆属足太阳膀胱经之穴，《针灸大成·卷五》有“足太阳膀胱经，壬主，与丁合，膀胱引气行”，足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，肾俞为肾之背俞穴，调补肾阳助膀胱气化，加之次髎、中髎、会阳三穴作为足太阳膀胱经之经穴，助引膀胱气行，共奏通腑利尿之效。三阴交为足三阴经交会穴，可调理足少阴肾经气血，调理肝脾，肝升脾降，以促进全身气机通畅，进而促进膀胱气化得利。

CUR严重影响个人生活质量和健康[26]，临床上膀胱排空不全是尿路感染的严重危险因素之一[11]。另外，留置导尿管不仅对患者生活质量产生负面影响，同时使其产生极大心理负担，明显增高尿路感染风险。所以针灸治疗马尾神经损伤导致CUR的目的在于改善患者排尿功能，防止反复发作的尿路感染，并最大程度及时保护肾功能不受影响。本研究显示，治疗有效及自主排尿满意患者比例在治疗第4、8、12周后呈逐渐上升趋势，大便潴留患者比例在治疗第4、8、12周后呈逐渐下降趋势，或许可初步表明电针治疗不仅改善排尿功能，还可能改善肠道蠕动功能，促进排便能力。

本研究结果与课题组既往一项关于15例马尾神经损伤导致CUR患者的研究[14]结果一致。在该研究中，10例患者在治疗后恢复自主排尿功能，但该研究并未设置治疗有效患者结局评价指标。一项关于SNS临床疗效的前瞻性随机对照试验显示，71%患者不需要导尿管排尿或PVR体积下降50%，其中58%患者不再需要导尿管排尿[27]；此71%有效率与另外一项SNS治疗研究文献[28]相似。虽然关于SNS的相关研究中治疗有效率高于本研究，但出现技术失败、剧烈疼痛或极度不适并发症的患者极有可能需要重新进行SNS相关手术[27]，造成患者二次手术伤害及二次高成本医疗费用。本研究中，经电针治疗后63.16%患者PVR较基线期数值下降50%，31.58%患者PVR≤100 mL且未见输尿管积水、肾盂积水和反复发作症状性尿路感染。尽管电针疗效不及SNS，但针灸治疗操作简单且安全。有相关文献提到，对骶后孔内骶神经的调节相当于增强膀胱排尿反射通路的感觉传入神经的电刺激[27]。我们之前一项大鼠模型研究显示，在BL33（中髎）处用2 Hz电针刺激可有效增强大鼠膀胱逼尿平滑肌活动，可能是电针通过刺激BL32（次髎）、BL33以增强S2～S3感觉传入神经纤维传导，进而促进大鼠膀胱逼尿平滑肌收缩[29]。电针改善CUR的潜在机制尚需进一步研究。

本研究尚存一些不足与局限性：①未做尿动力学研究，在今后研究中将增加尿动力学测量客观指标，以期更全面客观评价电针对马尾神经损伤导致CUR患者排尿功能的疗效。②未对入组患者进行电针治疗后随访评估。③由于本研究目的是初步观察电针治疗马尾神经损伤导致CUR的疗效，故未设置对照组，今后将进一步加入假针治疗等对照组以评估电针疗效，在进一步研究前也会设计完善的长期评估方法。④由于本研究是一项观察性研究，样本量小，不能忽视电针的预期/安慰剂效应和CUR患者本身疾病自发缓解情况，且治疗第8、12周脱落患者较多，因此不能忽视由此带来的统计学误差。这些不足与局限性都急切需要一项严谨设计的随机对照试验评估电针治疗马尾神经损伤导致CUR的近期疗效、远期疗效及安全性。

电针可能是改善马尾神经损伤导致CUR临床症状的一种较有潜力、经济、安全的替代疗法，但需要进一步高质量、随机、对照、大样本临床治疗研究及长期随访评估，以明确电针治疗马尾神经损伤导致CUR的有效性和安全性。