门静脉血栓形成的危险因素、监测与治疗

文 阿比丹·拜合提亚尔 郭津生（复旦大学附属中山医院消化科，上海市肝病所）

门静脉的结构、功能：

肝脏的血流主要来源于肝动脉以及门静脉，其中门静脉提供了75%的血流量，肝动脉提供了25%的血流量。门静脉由脾静脉及肠系膜上静脉汇合而成，进入肝脏后，在肝脏内反复分支汇入肝血窦（也称为肝窦），血液充分与肝细胞接触并进行物质交换后，经末端毛细血管汇入左、右肝静脉内，最终合并为一条肝静脉回流至下腔静脉。来自肠系膜及脾脏的血液经过门静脉进入到肝脏中，不仅为肝脏提供营养物质，同时带走了肝细胞产生的代谢物质。另外，门静脉血液中的一些毒素通过肝脏的解毒作用，转化为代谢产物，避免对其它器官及组织造成损害。

门静脉血栓形成的病因与流行病学：

门静脉血栓形成（PVT）是由于血块形成而使门静脉变窄或阻塞。血栓形成可以在门静脉主干或其肝内分支中发展，甚至可以延伸到脾静脉或肠系膜上静脉。PVT是引起肝前性门脉高压的主要原因，病死率高。门静脉血栓的发病率与患病率在不同时期、不同国家甚至不同人种之间都是不同的。根据目前的研究结果，门静脉血栓在全球的患病率大约为0.6～26%，其中，肝硬化患者人数占比较高。PVT是肝硬化的常见并发症之一。PVT在肝硬化患者患病率为5%-20%，在代偿期肝硬化中为10%，Child-Pugh B/C肝硬化中为17%，在肝移植候选者为7%-26%。肝硬化合并PVT的发病机制目前认为主要是与血栓形成的Virchow三要素有关：门静脉血流减少、血液高凝状态和血管内皮损伤。

门静脉血栓形成的危险因素：

门静脉血栓形成的危险因素包括全身因素和局部因素。

全身因素主要有（1）易栓症：包括先天性易栓症及获得性易栓症，如V Laiden因子突变、凝血酶原G20210A基因突变、蛋白C/S缺乏，VIII因子亢进，抗磷脂综合征；（2）血液系统疾病如骨髓增殖性肿瘤（MPN）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；（3）口服避孕药或雌激素替代治疗；慢性疾病如高血压、糖尿病、高脂血症；以及年龄（老年）、肥胖。

局部因素主要有（1）肝脏恶性肿瘤（包括肝恶性肿瘤及胆道系统恶性肿瘤）；（2）肝硬化、腹部手术史、全身感染；（3）其他如胃肠道肿瘤、白塞病、乳糜泻等。

门静脉血栓形成的分类与临床表现：

门静脉血栓形成分为急性和慢性两类。

急性门静脉血栓形成主要表现为：（1）突发的持续性腹部或腰部疼痛，门静脉管腔阻塞面积较大引起肠道淤血时，可伴有腹泻；当病情进展出现肠穿孔、肠坏死时，腹部疼痛加剧，伴有急性腹膜炎的表现，严重时可出现感染性休克；可危及患者生命。（2）急性门静脉血栓形成可导致门静脉压力短时间内急剧升高，导致食管胃底静脉曲张破裂出血，表现为呕血或黑便，严重时可有失血性休克；（3）突然出现腹水或腹水量突然增加，可表现为腹胀；（4）少部分患者可出现全身炎症反应，可有持续性的发热；（5）少数病人可出现急性脓毒性门静脉血栓，表现为发热伴寒战，肝区疼痛，严重时出现休克。

慢性门静脉血栓形成可无任何临床表现或表现为门静脉海绵样变。当门静脉管腔堵塞导致严重门静脉高压时，可出现反复食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水，脾大伴脾亢等。

门静脉血栓形成的诊断与分期：

当出现腹痛>24h不缓解，伴或不伴发热、腹泻以及肠梗阻；发热伴有寒战时应怀疑是否有化脓性门静脉炎，必要时完善血培养明确病原体类型；出现持续性腹痛、腹水，甚至出现多器官功能衰竭等肠坏死的表现，应怀疑有急性门脉血栓，需进行进一步影像学检查。而慢性门静脉血栓形成可无任何表现，主要通过影像学表现确诊，包括门脉血流紊乱、血栓形成证据以及门脉海绵样变等。

门静脉血栓的分期目前主要应用Yerdel分期：I 期：门静脉血栓形成，管腔堵塞<50%，伴或不伴肠系膜上静脉部分血栓形成；II期：门静脉血栓形成，管腔堵塞>50%，伴或不伴肠系膜上静脉部分血栓形成；III期：门静脉血栓形成伴近端肠系膜上静脉血栓形成；IV期：门静脉血栓形成伴近端及远端肠系膜上静脉血栓形成。

门静脉血栓形成的监测及预防：

预防门静脉血栓形成首先是加强监测，对于有门静脉血栓形成高危人群，如肝恶性肿瘤、肝硬化、易栓症患者，需定期完善腹部门脉系统的多普勒彩色超声以及CTA/MRA等，早期发现血栓；其次在肝功能以及患者一般情况允许的情况下，排除抗凝绝对禁忌症后，对门脉血栓形成高危人群进行预防性抗凝治疗，包括低分子肝素、华法林以及新型口服抗凝药物等。

门静脉血栓形成的治疗方法：

门静脉血栓的治疗方法有（1）药物治疗：主要为抗凝药物，包括肝素、华法林以及口服抗凝药物如利伐沙班、达比加群等。另外对于合并有门脉高压的病人，同时可选择钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂等；（2）介入治疗：对于急性期门脉血栓形成的患者可通过介入治疗进行溶栓、取栓治疗；另外对于门脉血栓造成肝外门脉狭窄，可通过球囊扩张及支架植入等方式进行血管再通治疗；对于药物治疗无效或者反复上消化道出血内科治疗效果不佳的患者可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；（3）外科治疗：对于急性门静脉血栓形成导致的肠坏死、肠穿孔等急症，往往需要外科手术干预。