基于“少火生气”与“壮火食气”理论辨治小儿遗尿

王追越任献青武刘慧

（1.河南中医药大学儿科医学院，河南郑州450099；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450099）

小儿遗尿是指3岁以上小儿，每周超过一定次数并持续3个月以上不能从睡眠中醒来而反复发生的无意识排尿行为[1]。一项调查显示，我国小儿遗尿的发病率在6.4%左右[2]，男孩多于女孩，部分患儿有明显的家族史。本病病程较长，极易引起患儿焦虑、自卑、恐惧等心理问题，对其生活、学习及成长造成严重影响。目前西医常采用遗尿警铃、唤醒训练等行为、心理、药物、生物反馈、神经调节手段进行治疗，可短期内改善遗尿症状，但停止治疗后病情会出现反复[3]。

小儿遗尿可归属于中医学“遗溺”范畴，本病多属虚证，实证为少，病因责之于先天禀赋不足，后天发育迟滞，病位在膀胱，尤与肾密切相关。笔者临证基于“少火生气”与“壮火食气”理论辨治小儿遗尿，采用培少火、清壮火之法以平调五脏之气、约束膀胱，取得良好的疗效，现将思路分析如下。

1 “少火生气”与“壮火食气”之理论溯源

《素问·阴阳应象大论》最早提出“少火生气”与“壮火食气”的概念：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴……壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”[4]42原文旨在阐述药饮之气味厚薄对人体的影响，但未明确表示何为“少火”“壮火”[5]。后世医家在此基础上纷纷提出自己的见解，代表性的解释主要有两种：其一，以药食气味立论。明代马莳曰：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如用乌附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，而益壮矣，如用参归之类，而气血渐旺者是也。”[4]43乌头、附子等气味峻烈的药物为壮火之品，非阳气大亏者不可用，否则消耗人之正气，即为“壮火食气”；人参、当归等性味辛甘温和的药物为少火之品，可平和温养人体正气，即“少火生气”。其二，以“火为阳气”立论。明代张介宾[6]曰：“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。少火生气，故云食火，犹言气食此火也。”即少火是人体平和的阳气，属生理之火，是生命原动力和活力的象征，具有温煦作用；壮火是阳气过度而化的亢烈火邪，是病理之火，会戕害人体，损伤阴精，销蚀阳气，是疾病活动的表现。

笔者认为马莳之意切合《素问》原文本意，张介宾所言之意更为深远。总而言之，“少火”既是指药食气味辛甘温和者，又是小儿生长发育之本，是平和的、具有生机的、正常的“火”或“气”，人体脏腑正是在“少火”的调控、激发、推动、温煦等的作用下才得以各司其职，共同维系生命活动[7]；而“壮火”不仅指药食气味辛热纯阳者，还是亢烈的、影响人体健康的、非正常的“火”或“气”，其在人体中会产生一系列的病理变化。

2 基于“少火生气”与“壮火食气”论述小儿遗尿之病因病机

《诸病源候论·尿床候》[8]有言：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。”历代医家多效巢氏之论认为小儿遗尿系虚寒所致。随着对该病认识的逐渐深入，医家们发现实火亦可导致小儿遗尿的发生，如《医学心悟·遗尿》中有“火性急速，逼迫而遗”之说。笔者认为小儿遗尿的病因病机与“少火”“壮火”皆密切相关，少火不足为虚、壮火过盛为实，二者均可使气机紊乱，气化失司，致膀胱不约，产生遗尿。

2.1 少火不足，肺脾肾虚弱，致气化无权，膀胱不约 “少火”是小儿生长发育的基础，小儿为“稚阴稚阳”之体，即小儿的生理机能均处于萌芽阶段，故小儿之“少火”亦处于幼稚、不完善的阶段。少火不足，则五脏之气亦有欠缺，禀“肺常不足、脾常不足、肾常虚”之性，肺脾肾三脏更为虚弱。肾主水，司职二便，与膀胱相表里，肺主敷布津液，脾主运化水湿，三脏在气化的过程中共同维持水液代谢。人体尿液的正常排出依赖脾气将机体的水液运化转输至肺，由肺气的肃降运动输送至肾，再经肾气的蒸化作用分清浊，浊者化为尿液，在肾与膀胱之气的推动作用下排出体外。但若先天禀赋不足，后天调护失宜致少火不足，则生气无源，肺脾肾三脏气虚，脾气虚无以运化水湿，肺气虚通调水道失职，肾气虚难以固摄水液。以此上中下三焦气化失司则膀胱不约，津液不藏，遗尿由生。

2.2 壮火存身，心肝有余，致气机失调，膀胱失约 “壮火”为机体之“邪火”或“邪气”，影响人体健康。小儿为纯阳之体，又禀“阳常有余”之性，遇疾易从阳化热，易见“壮火”之表现，壮火食气使气机紊乱损伤机体。小儿“心常有余、肝常有余”，壮火之实邪更易袭击心肝。心主神明，居上焦，内寄君火，肾主水，居下焦。心气下通于肾，肾气上承于心，水火既济则心有所主，肾有所藏。肝主疏泄，调达一身之气，通利三焦，肝经循阴器。肝之疏泄及三焦通调正常，则膀胱气化有所依，维持尿液的存泄。若小儿身存壮火，则心火亢盛，肝挟热邪。心火偏旺，独亢于上，不下通于肾，则心神不宁，水火不济，心肾不交，小便自遗。肝挟热邪，失于疏泄，气机失调，热邪循经移于膀胱，则膀胱开阖失司而遗尿。

3 培少火、清壮火，平调脏腑之气为主要治则

张景岳[6]有言：“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”小儿少火不足或壮火存身而致“气”的失衡，五脏功能失常，导致膀胱气化失司、约束失职、开阖无常，发生遗尿。故治疗当以“少火”为期，培少火、清壮火，平调脏腑之气以恢复膀胱约束功能。

3.1 培少火，补肺脾肾气，固脬元

3.1.1 温肾化气，固脬缩尿 肾主水，肾气、肾阳充足，则肾之温煦、固藏有度，津液气化、膀胱开阖正常，小便自出。若少火不足，则肾气、肾阳生成乏力，肾之温煦失司、固藏失职，津液气化不能，膀胱不约，发为遗尿。肾阳虚的患儿多表现为小便清长，夜尿频多，伴面色㿠白，畏寒怕冷，甚或出现生长发育迟缓等，方选肾气丸加减。肾气丸为“少火生气”的代表方，方中予少量附子、桂枝以生“微火”，补少火之虚，蒸腾肾气和缓不息[9]，正如《医宗金鉴》[10]所言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”又以桑螵蛸、益智仁、菟丝子、山萸肉等性味辛甘温和之品共培少火、暖肾缩尿以约膀胱开阖，则遗尿自止。

3.1.2 健脾助运，益气止遗 脾为生气之源，主运化水液，主升，少火不足则脾无以生气，水液运化失常，脾气不升，从而无权固摄膀胱，遗尿乃生。脾气虚的患儿常有小便夜中遗出、白日尿频、面色少华、食欲不振、神疲乏力、大便稀薄等表现，方选补中益气汤合缩泉丸加减。马莳有言：“用少火之品，则吾人之气渐尔生旺……如用参归之类”[4]43，《医学纲目》[11]亦云：“少火，升麻、葛根之属。”方中以黄芪、白术、人参、当归、陈皮等一众药食气味温和之品平补人之少火使脾生气有源，恢复运化之职；升麻、柴胡升举清阳之气，治疗气虚尿遗；乌药、益智仁、山药三者健脾温肾，止遗溺。全方共奏补助少火、健脾止遗之功。

3.1.3 补肺益气，收涩止尿 肺主气、主治节，肺气宣降，水道通调，下输膀胱，小便自成。若少火不充则肺主气无源，肺气虚弱，宣降无度，治理津液失常，制约膀胱无权而见遗尿。肺气虚患儿多表现为小便自遗、少气懒言、自汗出、易感冒等，方选玉屏风散加减。《脾胃论》[12]云：“小便遗失者，肺气虚也……以黄芪、人参之类补之。”方中以黄芪、白术、防风此三味组成辛甘微温之品缓升少火，补足肺气，恢复肺之输布津液之职；麻黄归肺、膀胱经，可宣肺醒神，又可通过其解表作用，使津液可达全身肌表，减轻下焦津液蓄存压力，助膀胱气化、约束；佐以桑螵蛸、益智仁等性味温和之辈直达病所。全方共达扶少火、补肺气、止遗溺的目的。

3.2 清壮火，泻心肝热盛，约膀胱

3.2.1 交通心肾，清心止遗 心火下移以温肾水，肾水蒸腾以济心火，心肾相交，水火相济，则水液藏泄相宜。若因先后天因素导致壮火出现，则心火亢盛，不温肾水，水火失济，发为遗尿。心火亢盛的患儿常表现为梦中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，睡眠深，难唤醒，醒后神志朦胧等，方选交泰丸加减。方中黄连数倍于肉桂，配伍谨守“少火生气”“壮火食气”之理。黄连入心经[13]，主泻心之壮火以挫热势；肉桂入肾经，佐以微量取其助心火下潜温肾水之功。如此一清一温，虽重在清壮火，但又寒而不遏，如猛火减薪，使之徐徐而燃，可令“壮火”得清，转为“少火”，防“壮火食气”之弊[14]。根据小儿年龄及病情特点，肉桂用量为1～3 g，黄连用量为6～10 g，虽未严格按照交泰丸原方中“一份桂心十份连”的用量，亦取其成“倍数”之意。方中加石菖蒲、远志则增交心肾、通心窍之功；生地黄、淡竹叶则助清壮火之效。全方起到清降心火、温启肾水的作用。

3.2.2 舒畅气机，泻肝止遗 肝主疏泄，调畅一身气机，若肝气不舒，化热而为壮火，邪火更使肝之调畅气机功能失常，火热下迫，下注膀胱，膀胱失约，发为遗尿。肝火下炎的患儿常表现为遗尿、小便黄少、口干面红、性情急躁等，方选丹栀逍遥散加减。栀子归三焦经、牡丹皮归肝经，二药同用清壮火、泻肝热；柴胡疏肝、调畅气机；煅龙骨、煅牡蛎泻肝火、潜肝阳；白芍、当归、白术可柔肝和肝益气；桑螵蛸、益智仁固涩止遗。全方清“壮火”又无伤“少火”，疏中寓补、补中有清，祛邪又不伤正，使肝气得疏，遗尿得止。

4 验案举隅

王某，女，5岁10个月。初诊日期：2021年7月31日。

家长代诉：遗尿2年余。患儿出生至今一直有睡中不自主排尿的现象，每晚尿床1～3次，量多色清，无特殊气味，曾于多家医院治疗疗效欠佳。患儿夜间寐深沉睡难以唤醒，若强制唤醒后神志朦胧。辅助检查：尿常规、泌尿系彩超均无异常。刻诊：每晚尿床1~3次，量多色清，面色偏白少华，身材偏瘦小，四肢欠温，乏力喜静，自幼体弱，纳眠可，大便质可，每日一行，白天小便清长较频，舌淡苔白，脉细。西医诊断：遗尿；中医诊断：遗尿，辨证属少火不足、肾气不充证。治以温补少火、益肾助气。方选肾气丸加味。处方：

桂枝6 g，淡附片3 g，干地黄10 g，山萸肉10 g，山药10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桑螵蛸10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，麻黄6 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚服。另予河南中医药大学第一附属医院自制遗尿贴（内含桑螵蛸、麻黄、益智仁、五味子、五倍子、肉桂、牡蛎等）外用贴敷于神阙穴，7贴，每晚1贴。嘱患儿晚饭后不喝水，睡前排空小便，平素饮食荤素搭配。

2021年8月7日二诊：患儿遗尿次数减少，近1周有4晚出现遗尿，1～2次/晚，唤醒较前容易，白日尿次也较前减少。继服初诊方7剂。

二诊后患儿未再复诊，2个月后电话随访，家长诉患儿近期未再遗尿，嘱家长密切观察，不适随诊。

按：本案患儿自幼体质虚弱，先天禀赋不足，因而“少火”难充，肾气不足。肾气虚弱，膀胱不能制约，则睡中经常遗尿；少火不足，肾气虚弱故见面色偏白少华、四肢欠温、乏力、小便清长；舌淡苔白、脉细均为少火不充、肾气虚弱之象。本案患者以肾虚为主，辨为少火不足、肾气不充之征。治以培少火、益肾气、约膀胱，方以肾气丸加味。方中小剂量淡附片、桂枝等温阳药配伍干地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓等一众濡润壮水之品，发挥微微生火以培少火、蒸肾气之功，正应人体少火蒸腾阴精以生“肾气”之意[9]；佐以桑螵蛸、益智仁、覆盆子、菟丝子助生少火，温肾缩尿；另加石菖蒲、远志、麻黄开窍醒神治疗深睡难唤、神智朦胧。辅以遗尿贴穴位贴敷，内外合治，使患儿少火足、肾气充、膀胱约、遗尿止。二诊患儿遗尿症状明显减轻，效不更方。