李果烈运用补脾滋肾法治疗复发性口疮之经验

2023-04-16张同同魏宇晴邹丽萍李丹梅

江苏中医药 2023年3期

张同同魏宇晴邹丽萍李丹梅陆艳

（1.南京中医药大学研究生院，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210022）

复发性口疮，又名复发性口腔溃疡，是一种常见的口腔黏膜炎症性疾病，其病程较长，严重者甚至伴随终身。复发性口疮在普通人群中的发病率为5%~60%，影响任何年龄组，特别是青少年[1]。中医的整体观念与辨证论治在治疗复发性口疮、防止其反复发作方面，显示出独到的优势。“口疮”之名最早见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》中就有“火气内发，上为口糜”的描述。中医学认为本病病位在口，与心、脾、肝、肾、肠有关，其中与心、脾关系最为密切，治疗多偏重清热，常运用凉膈散、泻心导赤散、知柏地黄丸、甘草泻心汤等方剂加减治疗[2]。

李果烈教授是全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中西医结合专家，享受国务院政府特殊津贴。李老根据多年临床经验，认为口疮反复发作与脾肾亏虚密切相关，若在治疗时单纯使用清热之剂，往往疗效欠佳，也易导致正气更伤，故治疗时应当注重辨证，以求治本，方可防止其复发。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将李老运用补脾滋肾法治疗复发性口疮的经验介绍如下。

1 病机责之脾肾亏虚

脾在液为涎，肾在液为唾，涎唾具有润泽口腔、保护口腔黏膜的作用。在经络循行上，足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”。李老认为，口疮的反复发作与脾肾不足密切相关。患者脾肾受损，正气不足，导致口疮疮面难以收敛，加之热、湿、痰、瘀等夹杂为患，最终导致口疮反复发作，难以痊愈。

1.1 脾气不足，湿浊内蕴患者平素嗜食辛辣、劳倦内伤等，导致脾胃气虚，运化功能受损，水湿不化，上浸口舌，发为口疮；或湿邪郁久化热，上炎口腔，口唇黏膜受损，发为口疮。脾气亏虚，水谷精微不能上荣口腔，黏膜失养，导致口疮难以愈合。湿为阴邪，重浊黏腻，易导致气机阻滞，气不行则湿不化，致病程缠绵，难以痊愈。临床可见口疮反复发作，久治不愈，口中黏腻不爽，纳差，大便不成形，疲劳乏力，舌淡胖、苔白腻，脉濡。

1.2 脾阳亏虚，虚火上浮患者久病或者寒凉药物过用久用，损伤脾阳，脾胃虚寒，上下气机不畅，虚火上浮，发为口疮。临床可见患者口疮处疼痛隐隐，疮口颜色较淡，运用清热类方剂治疗效果不佳，患者平素易感疲劳，恶寒，手足不温，纳食不佳，便溏，舌淡白、苔白，脉沉迟。

1.3 肾阳虚衰，虚火上炎患者口疮反复发作，久治不愈，日久累及于肾，损伤肾阳，阳气不足，阴寒内盛，虚阳上浮，发为本病。临床可见患者口疮反复发作，疮面灰白色淡，隐隐作痛，平素四肢欠温，尿频，舌体偏胖、色淡，苔白，脉弱。

1.4 肾精亏耗，阴不制阳患者因夜寐欠佳、嗜食辛辣、房室不节等，暗耗肾精，阴精亏耗，阴液不能制约阳气，虚火上炎，发为口疮。临床可见患者疮口较浅，色淡红，疼痛不甚，反复发作，平素常感头晕眼花，耳鸣如蝉，善忘，腰膝酸软，烦躁不安，入睡困难，舌红少苔，脉细数。

2 治法基于补脾滋肾

李老认为口疮的治疗当注重补脾滋肾，治病求本，以缓解患者口疮疼痛，减少口疮发作时间，防止反复发作。

2.1 健脾益气，祛湿生肌李老认为脾气不足的口疮患者在治疗时应重视培土生肌，健脾益气法应贯穿治疗始终，常采用六君子汤加减。六君子汤由四君子汤加陈皮、法半夏组成，方中人参健脾益气，白术健脾除湿，茯苓渗利水湿、健脾，炙甘草补脾益气、调和诸药，陈皮、法半夏理气健脾燥湿、祛除湿邪，诸药共奏理气健脾除湿之效。现代药理学研究表明，四君子汤具有消除炎症、提高免疫力等功效[3]。若湿郁化热，李老常使用藿香、佩兰、茵陈等药以清热化湿，且此三药还可抗炎、镇痛[4-6]。

2.2 温阳健脾，补虚托疮对于脾阳亏虚型口疮，李老多采用理中丸温阳健脾。该方出自《伤寒杂病论》，由人参、干姜、白术、炙甘草四药组成。方中干姜辛热，温阳健脾，为君药；人参甘温，益气健脾，为臣药；脾主运化，脾虚则湿邪易生，故用苦温之白术健脾燥湿，为佐药；炙甘草甘温，补脾益气、调和诸药、缓急止痛，为使药。诸药合用，共奏温中健脾补虚之效。李老临证还常外用吴茱萸贴敷于涌泉穴，加强温中之效。

2.3 温肾助阳，降火敛疮对于肾阳虚型口疮，李老多采用肾气丸加减温肾助阳。该方以辛热的附子、辛温的桂枝为君药，温肾助阳化气；生地黄滋补肾阴，寓阴中求阳之意，使阳有所化，山萸肉、山药补肾益精，共为臣药；泽泻泄肾中水邪，茯苓健脾渗湿，牡丹皮清热凉血，共为佐药。现代研究也表明，肾气丸可调节人体免疫功能、控制炎症[7]。口疮久治不愈者，李老提出可加黄芪生肌敛疮。

2.4 补肾滋阴，解毒促愈对于以肾阴亏虚为主的口疮患者，李老常选择玄麦甘桔汤加减以治疗。玄麦甘桔汤具有养阴清热的功效，方中君以玄参清热凉血、滋阴解毒，臣以麦冬润肺养阴生津，佐以桔梗清热利咽，使以甘草调和诸药、缓急止痛。相关研究表明，上述四药具有抗菌消炎、提高人体免疫功能、增强人体对病毒的抵抗能力、镇痛、促细胞增殖等作用[8-12]。阴虚日久、疮口久不收敛者，李老常配伍生地黄、牡丹皮、知母清热养阴。

此外，在治疗口疮的同时，李老也重视患者的伴随症状。口疮日久不愈、疼痛较甚者，可以配伍血竭、白蔹，生肌敛疮止痛；疮口较深或伴出血者，可以加收敛止血之药，如仙鹤草、棕榈炭、血余炭等；兼上焦火甚者，可配伍淡竹叶、连翘等清心火，中焦火旺者加黄连、藿香、佩兰，下焦火旺者配以黄柏、苦参、龙胆草等清热泻火；腰膝酸软者，可加入杜仲、川牛膝以补肾强筋；五心烦热、盗汗失眠者，可加五味子、浮小麦、酸枣仁养心安神止汗；胁肋胀痛、肝气郁滞者，配伍川楝子、郁金、香附等疏理肝气、调畅情志。

3 验案举隅

3.1 脾虚湿蕴口疮案

案1.周某，女，58岁。2020年12月5日初诊。

主诉：反复口疮10余年。患者口腔溃疡反复发作10余年，几乎每月发作，发时自觉体温升高，低热，阴痒，口中偶有热腥味，夜寐安，小便正常，大便频，稍食油腻即腹泻，纳食一般。无鼻塞流涕，无寒战高热，无心慌胸闷。舌色暗红，舌体略胖，舌苔薄黄腻，脉滑数，重按无力。查体：口腔溃疡面呈黄白色，周围色淡红，大者直径约5 mm；阴部未溃；视力下降，眼部未见溃疡。既往有高血压史10年，平素口服倍他乐克治疗；2010年曾于外院行胆囊切除术。西医诊断：复发性口腔溃疡，高血压；中医诊断：口疮（脾虚湿蕴证）。治以补气健脾、化湿清热。予六君子汤加减。处方：

人参10 g，茯苓10 g，炒白术15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，藿香10 g，佩兰10 g，茵陈10 g，泽泻10 g，黄芩10 g，黄连3 g，连翘10 g，焦栀子10 g，柴胡10 g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。

2020年12月12日二诊：口疮部分愈合，疼痛减轻，低热退，大便频较前好转，时有胃脘嘈杂，似饥非饥。治以健脾止泻、清热和胃，调整处方以六君子汤合加味连苏饮加减。处方：人参10 g，茯苓10 g，炒白术15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，黄连3 g，紫苏叶6 g，豆蔻4 g，吴茱萸2 g，钩藤10 g（后下），蔓荆子10 g，连翘10 g，海螵蛸15 g。7剂，煎服法同前。

2020年12月19日三诊：口腔黏膜完整，余症较前改善，继予二诊方7剂以巩固。嘱患者改变日常生活方式，平素减少辛辣油炸等食物的摄入。

2个月后电话随访，患者诉口疮未再发作。

按：患者因口疮反复发作10余年，导致脾胃受损，脾气亏虚，运化失职，湿邪内生，久之郁而化热，湿热交蒸，沿经络的循行向上攻击口舌导致疮疡。脾开窍于口，脾胃湿热，热蒸上溢，故口中有热腥味；湿热下注，损伤任带，久之导致生虫，出现阴痒等症状；患者脾气亏虚，升降失常，清阳下陷，湿气郁阻，郁而发热，故见长期低热；便频、稍食油腻即腹泻，乃脾失运化所致。治当以补气健脾为主，佐以化湿清热。李老予六君子汤化裁，方中人参、茯苓、炒白术补气健脾、化湿止泻，陈皮、法半夏健脾理气化湿，藿香、佩兰运脾化湿，黄芩、黄连、连翘、焦栀子、茵陈清热化湿。二诊时，患者口疮部分愈合，疼痛减轻，低热已退，但时有胃脘嘈杂，似饥非饥，大便仍频但较前稍有好转，提示患者脾胃亏虚症状有所改善，但仍有气虚、火热之象。李老采用六君子汤合加味连苏饮加减以健脾止泻、清热和胃。因胃脘嘈杂，加海螵蛸制酸；考虑患者有高血压病史，故加钩藤、蔓荆子以降压[13-14]。李老运用补气健脾之法以治本，配以化湿清热药，标本兼治。三诊时患者诸症已消，疗效明显。

3.2 上热下寒口疮案

案2.陈某，男，49岁。2020年3月12日初诊。

主诉：反复口疮发作10余年。患者口腔溃疡反复发作10余年，平均每月发作2次，疼痛隐隐，累及咽喉。发作时自服牛黄解毒片，但症状未见改善。患者平素易感疲劳，四肢欠温，腰膝酸软，夜寐欠佳，小便清长，大便正常。无鼻塞流涕，无寒战高热，无心慌胸闷。舌体胖、两边可见齿痕，舌质较淡，舌边尖红，苔白，脉细数。查体：于舌根、唇面、颊龈等处可见表面灰色的疮口，疮口周围色淡红，眼部未见溃疡，心脏听诊可闻及期前收缩。西医诊断：复发性口腔溃疡；中医诊断：口疮（肾阴阳两虚证）。治以滋阴降火、温肾助阳。予玄麦甘桔汤加减。处方：

玄参10 g，麦冬10 g，桔梗6 g，生甘草3 g，生地黄10 g，连翘10 g，肉桂3 g，赤芍10 g，淫羊藿10 g，怀牛膝10 g，牡丹皮10 g。14剂。水煎服，每日1剂，早晚温服。

2020年3月26日二诊：患者口疮大部分愈合，疼痛不显，腰膝酸软等状况较前改善。继予初诊方7剂，煎服法同前。

2020年4月2日三诊：患者口疮未见，未诉腰酸等症，精神可，二便正常。继予二诊方7剂以巩固。嘱患者勿过度劳累，保持充足睡眠，心情舒畅，少食辛辣油炸之品。

2个月后电话随访，患者诉口疮未再发作。

按：患者初以口疮反复发作为主诉，结合舌苔脉象，可辨为肾阴阳两虚证。患者口疮反复发作10余年，久治不愈，再加上清热降火药的使用，导致肾阳亏虚，肾阳虚不断发展，久之肾阴化生乏源，最终导致肾阴阳两虚，虚火上炎，损伤口腔黏膜，出现溃疡。腰为肾之府，肾阴阳亏虚，因此患者出现腰膝酸软；肾阳亏虚，四肢失于温煦，水液失于固摄，故手脚发凉、小便清长；阳气不足则无法鼓动精神，故患者易感疲劳。李老治以滋阴降火、温肾助阳，方选玄麦甘桔汤加减。方中玄参、麦冬、牡丹皮、赤芍、生地黄清热凉血、养阴生津，连翘清热解毒，桔梗清热利咽，生甘草清热解毒、调和诸药，上述药物合用，可治虚火上炎导致的诸症；淫羊藿、怀牛膝温肾助阳、补肾强骨，肉桂补火助阳，将上越之火引导回归命门之中，三药合用改善患者下焦虚寒症状。本案病机为肾阴阳两虚，虚火内生，上扰于口，上热下寒，上热乃虚火上炎导致，下寒因肾阳亏虚，故李老在治疗上除滋阴降火，亦不忘引火归元，补肾助阳。