养心氏片治疗心脏损伤后综合征合并抑郁1例报道

杨琳琳，张济嵘，范诗琪，金 娟

心脏损伤后综合征(post-cardiac injury syndrome，PCIS)是一种心脏损伤后继发于心肌、心包、胸膜甚至肺组织的免疫介导的非特异性炎性反应综合征[1-2]。该病多发于急性心肌梗死发作后，短则可见于发作后数天，长则见于梗死后数周，胸痛、高热、心包炎、胸膜炎以及肺炎等症状为PCIS的主要临床表现，超声可见明显心包积液形成，或可伴有胸腔积液。治疗用药以非甾体抗炎药(NSAIDs)及类固醇激素为主。欧洲心脏学会将PCIS的诊断依据概括为[3]：①心包和/或心肌损伤(近期急性心肌梗死病史或心血管介入手术)，即有心脏轻微损伤史为首要前提；②限定范围内2种或2种以上诱因导致的发热(心包或胸膜摩擦音、心包或胸膜痛、心包积液或胸腔积液)。鉴于急性心肌梗死来势凶猛，治疗周期长，使病人饱受脏器病变的躯体不适、长期治疗的经济负担以及疾病带来的心理负担，导致心身同病的发生率与日俱增。因此，PCIS作为继发于急性心肌梗死的病症，双心同病也成为不可忽视的问题。现有临床应用研究证明，养心氏片在发挥延缓或逆转动脉病变进展作用的同时，亦具有抗焦虑抑郁、改善睡眠的作用，可用于治疗气虚兼见血瘀证的双心疾病[4]。现将1例经养心氏片联合非甾体抗炎药治疗的急性心肌梗死经皮冠状动脉介入(PCI)术后并发PCIS合并抑郁的病例资料报道如下。

1 病例资料

病人，男，43岁。2020年12月12日初诊。主诉：发作性胸闷痛，气促1个月。现病史：病人于2020年11月9日体力劳动时突发胸前区疼痛，放射至左侧肩背部及双上肢，疼痛持续约2h，自行舌下含服硝酸甘油后未见缓解，数分钟后出现明显头晕、气短、喘促、大汗、四肢麻木等症状，于哈尔滨医科大学第一附属医院急诊入院行冠状动脉造影术，于左回旋支(LCX)中段、右冠状动脉(RCA)近段狭窄段进行球囊扩张，于前降支(LAD)近中段植入XienceV 3.0 mm×33 mm支架1枚。手术过程顺利，无并发症。临床初步诊断：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)、脂肪肝。病人既往有脂肪肝病史约7年，无高血压病史、糖尿病史、食物药物过敏史、家族遗传史，吸烟史20年，平均每日20支，无饮酒史。发生急性心肌梗死时，病人左心功能可受到梗死面积、梗死持续时长以及是否存在室壁瘤因素的影响。术前心脏彩超显示：EF为37%，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包腔内未见明显液性暗区。病人就诊与再灌注治疗及时，且PCI术前超声未见心尖部室壁瘤形成，故病人射血分数(EF)低于正常水平属于病人心肌梗死面积过大，导致心肌收缩力异常，心室收缩失调，输出量减少所致。PCI术后13 h床旁心脏彩超显示：EF为39%，伴见少量心包积液。术后24 h复查超声心包积液未见明显增加，仍为少量积液(前心尖2.6 mm，后心包2.6 mm)，且由于及时行PCI术，尽早开通了狭窄血管，恢复心脏供血，使心肌缺血情况得到及时纠正，心肌收缩功能明显改善，故EF回升至46%。实验室检查示：白细胞计数16.55×109/L，中性粒细胞百分比(NEUT%)为79.80%，淋巴细胞百分比(LY%)为11.80%，超敏C反应蛋白(hs-CRP)为98.90 mg/L，为急性冠脉综合征导致严重心肌损伤后打破机体免疫平衡，使免疫细胞处于一种激发状态的术后炎症反应，给予相应西医对症治疗。术后监测未见发热，术后3 d炎性指标逐渐恢复至正常水平(白细胞计数12.92×109/L，NEUT%为68.9%，LY%为19.72%)，查体可闻及心包摩擦音，提示心包积液渐吸收。术后第5天病人自述偶有胸闷，行床头胸片，可见肺纹理增强，心影饱满。第6天仰卧位行胸部彩超，探查可见双侧胸腔积液(右侧5.5 cm×0.9 cm，左侧4.6 cm×1.0 cm)。术后1周复查超声见左心室射血分数回落至37%，心包积液较前有所增加，此后每日复查心脏超声均可见心包积液量逐渐增加。术后第11天(2020年11月20日)病人自觉明显咳嗽、胸闷、心前区疼痛，呈进行性加剧趋势，心电监护未见异常，复查血常规显示：白细胞计数为10.67×109/L，NEUT%为71.30%，余指标正常。心脏彩超显示：大量心包积液(后积液最大内径达30 mm)，仰卧位复查胸部彩超见双侧胸腔积液(左侧7.5 cm×3.0 cm，右侧5.4 cm×1.5 cm)，提示积液量明显增多。11月23日测定红细胞沉降率为53.00 mm/h。术后第2周病人开始出现低热(37.2～37.6 ℃)，第15天至第16天出现中度发热(38.1～39.0 ℃)。期间行2次肺部16层螺旋CT报告结果均提示：左肺上叶及双肺下叶炎症，双侧胸腔少量积液，左侧斜裂少量叶间积液，心包大量积液。11月26日病人胸痛、咳嗽、呼吸困难症状持续，精神不佳，情志不宁。心电监护未见心肌梗死复发趋势，复查血常规显示：相关炎性指标持续升高，白细胞计数为12.43×109/L，NEUT%为72.54%，hs-CRP为56.60 mg/L，降钙素原(PCT)0.07 ng/mL。呼吸内科会诊结果为双肺炎症、双侧胸腔积液，暂予以磷酸奥司他韦75 mg， 12 h治疗1次。11月29日仰卧位胸部彩超探查可见左侧胸腔范围11.0 cm×6.2 cm液性无回声区，右侧9.6 cm×2.0 cm液性无回声区，达到入院后最大积液量。术后第3周(11月30日)复查为hs-CRP为84.30 mg/L，PCT为0.08 ng/mL，红细胞沉降率为21.00 mm/h，均高于正常水平。12月2日(PCI术后第23天)复查心脏彩超显示EF回落至35%，病人在胸部超声引导下行左侧胸腔积液穿刺置管引流及心包穿刺术，引流液呈血性。心包积液检查：病理镜下见大量退行性变红细胞背景下中等量淋巴细胞、少量中性粒细胞以及中等量间皮细胞，细菌培养无生长，未发现抗酸杆菌。胸腔积液常规示：穿刺液外观呈红色浑浊样，蛋白质(+)，白细胞数明显增加，提示心包积液为血性炎性渗出液。经后期血培养、胸腔积液细菌培养、风湿系列等一系列实验室检查，多方会诊排除特发性(病毒感染)、结核性[心包积液抗酸杆菌涂片(-)]、肿瘤性(男性肿瘤检测及3次胸腔积液肿瘤标志物测定：CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原等均为正常水平)、风湿性原因形成血性心包积液可能，认为后发性心包积液及胸腔积液属急性心肌梗死PCI术后非特异性炎症伴纤维沉积造成。进而排除感染、结核性心包炎、急性心肌梗死复发、急性心肌梗死后反应性心包炎、心脏手术并发症、主动脉夹层、肺炎、急性肺梗死和肿瘤等疾病可能。病人PCI术后见炎症反应伴少量积液，48 h内未见积液增加，且短时间有吸收的趋势伴炎性指标回落，术后1周左右方见病人胸痛明显复发伴发热，炎性指标再次上调伴心包积液明显增加，同步大量胸腔积液出现。若积液主要源于术中冠状动脉创伤致血入心包，多无潜伏期，术后立即出现积液进行性增多。故考虑与病人PCI术造成的冠状动脉损伤、缺血再灌注损伤及较大面积的心肌梗死有关。依据①病人近期存在急性心肌梗死病史；②梗死术后2周出现咳嗽、胸痛、发热37.5 ℃以上等症状，伴随大量胸腔积液、心包积液形成；③实验室检查见白细胞、中性粒细胞、hs-CRP及PCT均升高，红细胞沉降率加快；④抗生素治疗无效等要素，最终考虑补充诊断心脏损伤后综合征，并酌情调整治疗方案。出院后病人遵医嘱规律服用阿司匹林100 mg，每晚1次；秋水仙碱0.5 g，每日1次；尼可地尔片5 mg，每日3次；比索洛尔片2.5 mg，每日1次；沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)100 mL，每日2次；氯吡格雷75 mg，每日2次；阿托伐他汀(立普妥)20 mg，每晚1次；螺内酯10 g，每日1次。但病人活动后仍觉胸闷胸痛、呼吸不畅。

2020年12月13日一诊：病人自述稍作活动后即觉胸闷如窒、气短喘促，时伴胸痛，痛引肩背。低热、端坐呼吸时发作。伴见头晕头胀，乏力汗出，动则尤甚，少寐难卧，心境低落，郁郁寡欢，食欲不振，二便尚可。舌质暗红，舌体边缘有齿痕，苔薄白，脉沉微涩。病人平素健康状况良好，无相关疾病史，无相关家族遗传病史。睡眠情况自评量表(SRSS)评分37分，汉密尔顿抑郁自评量表(HAMD)评分19分，提示确有严重睡眠问题及抑郁倾向。当日复查超声显示：EF为41%，伴见少量心包积液(右房顶3.3 mm，心尖部3.8 mm)，双侧胸腔极少量积液。查阅病人住院期间治疗病历，与病人及家属核实病情变化经过，根据病人主诉综合分析评定。中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。西医诊断：急性前壁心肌梗死PCI术后，心脏损伤后综合征，纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级。中医治以益气活血、化瘀止痛、养心安神。予病人中成药养心氏片1.2 g，每日3次，阿司匹林剂量加倍至200 mg，每晚1次，秋水仙碱用法用量同前，出院后西药继服。嘱病人避风寒，调情志，规范健康饮食，建议适当运动。

2020年12月19日二诊：病人诉药后无明显不良反应，胸闷痛、短气喘促症状较前减轻，仍伴见头晕，多与体位改变相关，夜寐仍欠安，多梦，大便调，舌暗红，舌体边缘有齿痕，苔薄，脉沉。嘱病人养心氏片剂量加至1.8 g，每日3次。

2021年1月4日三诊：自述胸闷痛、气短、喘促症状较前显著减轻，活动后稍觉胸闷，头部及颈项不适，睡眠转佳，无端坐呼吸，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉。坚持二诊用药用量后，病人症状明显改善，为巩固疗效，嘱病人继续该方案用药，定时电话随访。

半年后(2021年7月7日)复查：病人继三诊后一直规律按医嘱用药，期间无其他不适，且未变动用药方案。查体未见明显心包摩擦音、胸膜摩擦音，血常规中白细胞计数、NEUT%、LY%、hs-CRP、PCT等均未见明显异常，心脏彩超显示：节段性室壁运动异常，左室增大，左室舒张末期内径60 mm，左心功能减低，EF回升至44%，较前有明显改善。复查心电图显示：窦性心律，ST-T段改变，提示陈旧性心肌梗死。心功能上升至Ⅱ级。SRSS评分由37分降至17分，HAMD评分由19分降至2分，提示病人睡眠情况及抑郁情绪较前显著改善。

2 讨 论

PCIS的发病机制尚无确切定论，目前认为是机体在原发性损伤后对坏死心肌产生的“过敏反应/免疫应答”。坏死心肌被识别为心肌抗原，从而释放抗心肌抗体进入血液循环，形成免疫复合物基于高循环水平的抗原诱导自身抗体识别，继而沉积于心包、肺、胸膜和关节等部位，致使心包积液、肺实变、胸腔积液和关节积液形成[5-6]。其主要致病途径在于白细胞激活、内皮损伤/激活和心肌/心包损伤[7]，治疗以减少心肌损伤和西医药物对症治疗为主。但当病人并发精神心理问题严重影响生活质量时，则需兼顾心理治疗，实现双心同治。在中医学中，PCIS根据主症当归属于“胸痹心痛”范畴。若合并抑郁，身心同病，则可用中医的“形神一体观”来解释。中医认为，神为生命之主，形为生命之基。人之生命健康基于形-神动态平衡。“形病则神不安，神变则形病”，若形体受病，情志必将随之发生改变。心主神明，为君主之官。若主病在心，必伤情志，身心俱损，形神同病，即为西医学中的“双心疾病”，治宜形神同调。

本例病人为中年男性，因平素过度劳累，耗伤心气，气虚致使血行不畅成瘀而发病，症见剧烈胸痛。以PCI术为救治手段，祛除局部血瘀，属于中医理论的“祛邪法”[8]，虽能救命，却易损伤正气。术后伤及正气，正气亏虚，气机不利，脉络不通，血液及津液运化失司，邪凑于内，使瘀血内生、痰饮内停，积而生热，再发为胸中闷痛，气促，倚息不得卧伴见发热。心主血脉，主神明，病人因病心气不足，血运失司，血脉失主，继而导致心神失养，神明无所依，故症见少寐多梦，情志不舒，身心同病。故以益气活血、养心安神为治法，选取养心氏片治之。以人参、黄芪为君，臣以葛根、党参、灵芝、当归四药，补益心脾，同调气血，使水液输布调畅，气血瘀滞得化，进而达到通脉止痛之效；另有延胡索、丹参、山楂三味为臣，从瘀论治，清心开郁；佐以淫羊藿、黄连、地黄三药，滋阴降火，解郁安神；使以炙甘草，益气通脉止痛，调和诸药[9]。此13味中药精妙配伍，共奏形神并调、身心同治之功。在辅助西药改善心系病症的同时，有效改善病人睡眠情况，缓解焦虑抑郁等不良情绪[10-12]。

养心氏片已广泛用于治疗因气虚血瘀造成的归属于中医“胸痹心痛”的诸多循环系统疾病(如冠心病、慢性心力衰竭、心律失常等)。其中，养心氏片用于急性心肌梗死的后续治疗，主要赖于促进血管新生、保护心肌、抗动脉粥样硬化、改善血流动力学、调节心肌代谢等作用[13]。此外，养心氏片可抑制血管炎症反应、影响巨噬细胞炎性活化、减少缺氧/复氧损伤心肌细胞炎症因子分泌，通过干预神经冲动传导，影响神经递质传递与释放等过程达到抗抑郁的作用，从而实现对PCIS合并抑郁病人双心同治的治疗目标[14-18]。具体作用机制可从养心氏片主要指标性成分层面剖析。根据高效液相色谱法测定得出，每0.6 g养心氏片中所含指标性成分含量占据主要位置的是人参皂苷Rd、淫羊藿苷、葛根素和延胡索乙素。现代药理学研究表明，人参皂苷Rd可特异性影响血管平滑肌细胞的受体调控性，通过多途径抑制Ca2+内流，抑制清道夫受体A活性及表达，减少巨噬细胞内氧化修饰低密度脂蛋白摄取及胆固醇堆积，达到保护心血管的作用[19]。淫羊藿苷已被证明可改善心功能、缩小心肌梗死面积、改善心肌舒缩能力、对抗氧化应激[20]。值得注意的是，淫羊藿苷还可通过调节淋巴细胞功能，抑制炎性因子生成，改善多种自身免疫性疾病的疾病。养心氏片在此病例中对抗PCIS的效果，或与高含量淫羊藿苷(1 854.10 μg/0.6 g)相关。延胡索乙素为一种生物碱，其有效部分左旋四氢巴马汀，在临床广泛应用于镇痛、镇静安定领域。有研究证实，延胡索乙素亦可抗心律失常、改善血脂、保护缺血再灌注[21]。葛根素能通过调节信号通路，调动心肌细胞离子流动速率，下调炎症因子水平，减轻炎症、氧化应激及细胞凋亡造成的心肌损伤[22]。同时，葛根素和淫羊藿苷均为黄酮类化合物，除心脏保护作用外，此类化合物亦可通过调整生物胺含量，影响生物胺再吸收再摄取、神经内分泌以及相关抗氧化物生成，达到抗抑郁作用[23]。

本例病人在急性心肌梗死接受冠状动脉支架植入后出现较为典型的心脏-心理同病的情况。在现有双心疾病临床研究中，中医药显示出了明显的双心同调的治疗优势。养心氏片作为“养心理论”中成药代表制剂，符合双心同治、形神同调的中医治疗理念。考虑到病人行PCI术后需用药物种类繁多，若加用中药汤剂治疗易加大服药难度，产生抵触心理，加剧病人的不良情绪。故在西药对症治疗基础上，应用中成药养心氏片对该PCIS合并抑郁病人进行治疗，保障治疗进程，兼顾心理治疗，以期提升生活质量。药证结合，疗效显著。