基于宫廷医学“调肝健脾法”治疗心房颤动

徐琪武，张京春，，艾玉珍，邢雅璇，闫龙美，高安冉

心房颤动是一种常见的快速性心律失常，2019年全球心房颤动病人约5 790万例[1]，2012年—2015年研究发现，我国≥35岁居民的心房颤动患病率为0.7%[2]。近年来，随着危险因素流行心房颤动发病率呈上升趋势，对病人生活质量和健康造成巨大影响。心房颤动归属于中医学“心悸”“怔忡”等范畴，隋朝巢元方所著《诸病源候论》[3]中描述心悸症状：“悸者，动也。谓心下悸动也”，与现代心房颤动病人描述的主观症状相合。心悸病性虚实夹杂，主要病位在心，与多个脏腑密切相关，由于气血阴阳亏虚，或瘀血痰饮阻滞所致心脉不通，故发而为悸。

宫廷医学是中医学的一个分支，主要研究内容是宫廷的医事制度和医疗技术[4]。历朝历代来自各地的名医应召入宫，为帝后嫔妃诊治，他们聚集了中医学家的智慧，一定程度代表了当时最高的医疗水平[5]。宫廷御医将自己的诊疗思想和经验著书立说，成为宫廷医学有代表性的学术成果。另一方面，历朝历代为促进医疗卫生的发展，组织整理汇编各种官修方书与药典，同时也体现了宫廷医学的思想，可作为宫廷医学的重要部分。陈可冀院士作为宫廷医学研究的先行者，对宫廷医学的整理和发掘做出巨大的贡献。张京春主任传承陈可冀院士的思想，继承和发展了宫廷医学的内容。在总结归纳宫廷文献资料的过程中，发现古代虽无现代医学心房颤动的病名，但宫廷医学对心悸的论述较全面，且别具特色，以调肝健脾为主，可作为现代临床治疗心房颤动的参考，现论述如下。

1 理论基础

1.1 心肝相关 心与肝的关系表现在多个方面。从经络角度分析，心肝经脉均在胸胁部循行，且互相交通于心中，存在经脉相连的关系。肝属木，心属火，存在五行相生的关系。肝血对心脏的滋养可使心之功能得以正常发挥，同时心血的运行和心气的温煦有赖于肝经的疏泄功能。《灵枢·邪客》所言：“心者，五脏六腑之大主也”，说明心脏是精神之所在，而肝脏的一个重要功能是疏泄气机、调畅情志。故而在情绪方面二者息息相关。若肝脏功能失常，则导致心悸发生[6]。《素问·金匮真言论》论述：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇。”金代医家刘完素对惊骇的解释是“心卒动而不宁也”，与现代论述之“心悸”症状相合。宫廷医学对心悸从肝论治有独到认识。明代著名医学家、太医院医官、新安医学代表性医家徐春甫所著《古今医统大全》[7]中阐述：“治惊悸有从肝胆二经。肝出之谋虑，游魂散守，恶动而惊，重治于肝经”。心悸从肝论治的思想在此著作中正式提出[8]。

从肝论治的思想与现代医学“双心医学”观念相合。临床研究显示，心房颤动与焦虑、抑郁互为因果，心房颤动病人焦虑、抑郁发病率高于一般人群，通过抗心律失常等药物治疗后发现，心房颤动病人焦虑、抑郁情况减少，生活质量提高[9]。另一方面，焦虑、抑郁状态也是增加心房颤动发生风险的重要因素。心房颤动导管消融术后复发的风险因焦虑、抑郁状态增加[10]。虽无足够证据显示焦虑、抑郁等心境异常与心房颤动发生之间的必然联系，但较多证据可以看出[11]，二者在自主神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、炎症刺激、儿茶酚胺释放等多种途径均存在联系，有相互影响的可能性。

1.2 心脾相关 心脾相关是五脏相关理论的重要方面。脾作为后天之本，可发挥运化水谷精微的作用。人体的气血生成与脾相关，脾气充盛，水谷精微所化生之气血才可上输[12]，成为心经气血，保证心气充满、血脉通畅。故心脾二者存在气血互生的关系。另一方面，由于心主血脉，脾主统血，正常状态下血液循行需要心脾两脏调和互用。若脾气亏虚，气血不足，则所化生心血不畅，这是心悸发生的重要因素。《丹溪心法》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”宫廷医学也有相关论述，明代御医戴元礼在《秘传证治要诀及类方》[13]中论述心悸怔忡病机：“怔忡……触事不意虚耗真血，心血不足。”强调了气血在心悸中的作用。

除生成气血以外，脾脏主导人体水液的运化功能。脾气虚弱不能运化，体内水湿积聚成痰，痰饮扰心致悸动不安。宫廷医学对从脾论治心悸有独特论述。徐大椿为清高宗乾隆年间2次应诏入京之名医，所著《洄溪医案》[14]中记载心悸治法为“以消痰补心之品治其上”。体现了补气消痰之健运中焦的思想。

健脾补气治疗心房颤动的思想，与现代医学中肠道菌群的概念相似。相关研究表明，肠道菌群失调导致的病理产物如三甲胺、尿毒症毒素、短链脂肪酸、脂多糖等，通过影响炎性因子、氧化应激等引起心房颤动[15-16]，为调理消化系统以治疗心房颤动提供了现代医学依据。

2 治则治法

2.1 调肝法 宫廷治疗心悸使用调肝一法，分为疏肝、补肝等多种内涵。疏肝法指通过顺应、疏导使肝气调达之法。通过使用行气药物以达到《内经》中“木郁达之”之意。常用药物包括柴胡、香附、青皮、枳壳等。补肝法是用补充滋养肝脏为法，达到柔肝的目的。清代宫廷编写的《医宗金鉴》最早提出了补肝这个概念[6]。临床常用的补肝药物有酸枣仁、当归、白芍等。

宫廷医学之调肝法治疗心悸药物独具特色，如疏肝法之中甘松，性温，味辛、甘，可行肝脾之经，具有解郁通阳的功效[17]。宋代宫廷官修本草《开宝本草》[18]认为甘松：“治恶气、猝心腹痛满……近东瀛医家谓此药善通经络……温通，活络通经，无出其右。”网络药理学研究显示，甘松-仙鹤草药对通过槲皮素等活性成分治疗心律失常，同时对抑郁状态有一定的改善作用[19]。甘松-延胡索药对的网络药理学研究揭示其有治疗心房颤动的不同通路与靶点[20]。补肝法中常用酸枣仁，其味甘、酸，性平，归肝、胆、心经，具有养心、补肝、安神的作用。清代御医仲学辂编纂《本草崇原集说》中提及酸枣仁“味酸，肝之果也，得东方木味，能达肝气上行”“主治心腹寒热，邪结气聚”，具有治疗胸腹疾患的作用。药理学研究显示，酸枣仁具有抗快速性心律失常的作用[21]。临床试验证实了酸枣仁对焦虑、抑郁症状有改善作用[22-23]。总结现代研究发现，治疗心房颤动的调肝药物之中，多数具有调节情绪，改善焦虑、抑郁的作用。

2.2 健脾法 健脾法取《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。脾为气血生化之源，只有脾气强健，才可使人身气血充盈。临床常用人参、白术、甘草等药物健脾益气。此类药物在宫廷医学中有较多论述。唐代《新修本草》[24]是我国古代第1部政府组织编修并颁行的药典，其中记载人参“味甘，微寒、微温，无毒。主补五脏……止惊悸，除邪气……开心，益鼓痛，胸胁逆满……通血脉”，强调人参的养心定悸之用。现代医学研究为这一治法提供更多思路和解释。药理学研究显示，人参通过离子通道、炎症反应，抑制心肌纤维化和心肌重构，调节自主神经等多种途径，发挥减少心房颤动发生和降低持续时间的作用[25]，是具有多靶点多功能的药物之一。人参主要活性成分为人参皂苷，而部分肠道细菌可能主导了人参皂苷的代谢[26]。皂苷等有效物质通过改善肠道菌群结构，如增加益生菌、降低有害菌等方式对心血管疾病发挥治疗作用[27]。

3 医案举隅

病人，女，60岁，2021年8月11日就诊。病人1年前无明显诱因出现心慌，当地医院查心电图示“阵发性心房颤动”。后病人症状逐渐加重，心慌发作频率增加，今来诊。刻下症见：间断心悸，自觉心房颤动每日发作2～4次，持续数小时。劳累、情绪激动后发作明显。乏力，畏寒，易急躁，口干，偶有反酸烧心。纳一般，眠差，难以入睡。大便溏结不调，每日1次。舌淡红，苔薄白，脉弦滑无力。辅助检查：动态心电图(2021年7月28日)显示阵发性心房颤动伴快速心室率，心率56～131次/min，平均心率77次/min，最长R-R间期1.8 s。西医诊断：持续性心房颤动。中医诊断：心悸，肝郁气滞证。治则：通补气机，调肝健脾，解郁定悸。处方：炙甘草、党参、麦冬、白芍、甘松、延胡索、酸枣仁、煅牡蛎、仙鹤草、白蒺藜、桂枝。共28剂，早晚分服。

二诊2021年9月8日，病人服药后自觉心悸症状明显好转，自觉心房颤动发作频率减少，现平均2 d或3 d发作1次。动态心电图(2021年9月7日)：阵发性心房颤动1次，持续14 min，心率51～108次/min，平均心率74次/min。现稍有胃部不适，畏寒。舌淡红，苔少，脉弦细。原方治法不变，针对胃部不适症状加入陈皮、砂仁，增加麦冬用量。

按：该病人主因情志不畅，肝气不舒，时感焦虑，其心悸症状和情绪相关。同时病人劳累后症状加重，说明其后天不足，脾胃虚弱，故而出现畏寒、口干、乏力、大便溏结不调等症，其舌淡红、脉弦无力更佐证上述诊断。气机不畅则肝气上越，郁久成火，扰动心神，脾胃不足则气血亏虚，无以补养心脉，虚实夹杂，共同发作为心房颤动。通过宫廷医学思想，采用调肝健脾法治疗。方中使用白芍、甘松、酸枣仁、延胡索以疏肝养肝；白蒺藜、煅牡蛎以平肝息风；炙甘草、党参、仙鹤草、桂枝以健脾益气；二诊时在守方同时针对其胃部不适症状加陈皮、砂仁以治疗。诸法并用，病证结合，可改善心房颤动发作时间、发作频率及控制心房颤动心室率。