孙善斌循经辨证取穴治疗耳鸣耳聋经验※

杜庆豪,孙善斌

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230000;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230000)

耳鸣是指患者自觉耳中有或细或暴的持续性或间断性鸣响,而周围并无外界声源刺激,亦称为“蝉鸣”。耳聋是指患者出现听力下降或听力减退,甚至彻底失聪,又被称为“暴聋”。«医学入门»曰:“耳鸣乃是聋之渐也。”«杂病源流犀烛»亦云:“耳鸣者,聋之渐也,唯气闭而聋者则不鸣。其余诸般耳聋,未有不先鸣者。”耳鸣、耳聋可单独发病,也可同时发生,又能相互影响,故常将二者并称。中医认为耳与周身气血、脏腑及经络密切相关,故治疗当从整体出发,注重辨虚实、辨病因、辨六经及辨兼证[1]。孙善斌,教授,主任医师,江淮名医,硕士研究生导师,中国针灸学会针药委员会常务委员、安徽省中医康复专业委员会副主任委员。孙善斌教授从事临床和教学工作30余载,擅长针药结合治疗各类内科杂病,现将孙善斌教授通过循经辨证取穴治疗耳鸣耳聋经验总结介绍如下。

1 病因病机

中医认为耳鸣耳聋有实证、虚证之分。耳鸣耳聋实证多因外感风邪、气滞、火旺、血瘀等,诸邪循经上扰,闭塞耳窍而致病[2]。如«诸病源候论»记载:“劳动经血,而血气不足,宗脉虚,风邪乘虚随脉入耳,与气相击,故为耳鸣。”«黄帝内经»曰“木郁之发……甚则耳鸣旋转”“肝病者……气逆则头痛,耳聋不聪”,指出肝失疏泄,气机失调,可致耳鸣失聪。«景岳全书»言:“火盛而耳鸣耳闭者,当察火之微甚,及体质之强弱而清之降之。”张景岳提出治疗耳鸣耳聋应观火之盛衰、体之强弱,分别治之。王清任认为瘀血痹阻耳窍,挤压耳道,亦可导致耳聋,在«医林改错»中指出“耳孔内小管通脑,管外有瘀血靠挤,管闭,故耳聋”。耳鸣耳聋虚证多因肾精亏虚、脾胃虚弱,以致气血生化乏源,耳窍失于气血精微之濡养而发病。«灵枢•脉度»载:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣。”肾主宰着耳的生长发育,并发挥濡养、滋润耳窍的作用,肾精气不足,则耳无所闻。此外,耳作为九窍之一,其生理功能的发挥依赖于脾胃运化的气血精微之濡养。若病及脾胃,运化失常,不能化生气血,耳窍失养,亦可导致耳鸣耳聋的发生[3]。正如«素问•通评虚实论»所言:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”

孙善斌教授认为耳鸣耳聋实证多因肝胆火盛,循经上扰蒙蔽耳窍所致。«杂病源流犀烛»言:“肝胆火盛,耳内蝉鸣,渐致于聋。”肝喜条达,主疏泄,具有调畅全身气机之能。肝气条达,气机疏泄得当,气血津液生化输布正常,则可濡养耳窍,助耳发挥听觉的功能[4]。胆附于肝,与肝相表里,且循行入耳,其生理、病理变化时刻影响耳的功能。若因情志不舒或暴怒伤肝,以致肝失疏泄,肝气郁结,少阳郁热,郁而化火,肝胆之火循经上炎,闭塞耳窍,则会导致听觉异常。正如«丹溪心法»所载:“耳聋皆属于热,少阳、厥阴热多。”耳鸣耳聋虚证者多病位在肾,又与脾胃不足密切相关。肾藏精,精生髓,髓充于脑,脑窍与耳相通。肾气充沛,髓海充盈,则耳能听。耳司听觉,受气血濡养则能听,均依赖脾胃之运化。因年龄增长、久病体虚,机体肾精虚衰,精气无以养耳;脾胃虚弱,升降失运,气血津液生化疏布失常,耳失所养,则耳鸣耳聋病生[5]。正如«灵枢•海论»所言:“髓海不足,则脑转耳鸣。”又如«脾胃论»所载:“胃气一虚,耳、目、口、鼻俱为之病。”

2 辨证论治

孙善斌教授临床诊疗耳鸣耳聋时,根据患者病机之虚实,辨证论治,并将辨证取穴与循经取穴相结合,取得良好疗效。

2.1 辨证以虚实为纲 临床上,本病无外乎虚实两端。实者多为年盛体壮之人,常表现为突聋,耳鸣声如潮、如风雷,暴怒劳累后加重,且伴随口苦咽干、寐差、胁胀、便结等症状,舌脉多为舌红,苔黄或腻,脉弦数。«景岳全书»记载:“凡暴鸣而声大者多实……少壮热盛者多实。”孙善斌教授认为年盛体壮者,肝胆之气旺盛,每逢暴怒时,易于气郁化火,气逆于上,入于耳中而发病,如«杂病源流犀烛»言“有怒气厥逆,气壅于上而聋者”,故实证者多为肝胆火旺之证。«景岳全书»记载:“渐鸣而声细者多虚……素多劳倦者多虚。”虚证者多为年老、病久体弱之人,其听力多逐渐下降,耳鸣多声响如蝉鸣或出现重听,入夜、遇劳尤甚,多伴神疲头昏、腰膝酸软、腹胀纳差等症,舌暗苔薄,脉细弱或沉细。孙善斌教授认为年老体弱之人,肾气匮乏,后天脾胃虚弱,气血津液生化乏源,不能上承于耳,耳失所养则发病,如«景岳全书»言“肾气充足,则耳聪目明,若劳伤血气,精脱肾惫,必致聋聩”,故虚证者多为肾精虚衰、脾胃虚弱之证。故孙善斌教授临床辨治耳鸣耳聋以虚实为纲。

2.2 取穴以循经为要 “耳者,宗脉之所聚也。”十二经脉之气血与耳直接或间接相通,从而助耳司听觉之功。孙善斌教授认为经络内连脏腑,外络肢节,不仅能反映疾病的病理变化,更能指导疾病的辨证治疗。耳鸣耳聋实证多因少阳、厥阴经气疏泄不利,壅塞耳道所致。“三焦手少阳之脉……其支者……系耳后,直上出耳上角……其支者,从耳后入耳中,出走耳前”“胆足少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前”。以上两经均绕耳循行一周,经气直接入耳,与耳联系甚为密切。二者经气不利,则会导致耳病的发生。如«灵枢•经脉»言“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋”“少阳主胆……络于耳,故胸胁痛而耳聋”。邪气伏于少阳,少阳经气疏泄失常,甚至循经入里,以致厥阴受损,亦会导致耳鸣耳聋。«黄帝内经•素问»曾述“目冥耳聋,下实上虚,过在足少阳、厥阴,甚则入肝”“三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋”。故孙善斌教授治疗耳鸣耳聋主要选取少阳、厥阴经腧穴进行针刺,以疏泄肝、胆少阳火旺之气,通利耳窍。足阳明胃经“上耳前”,足太阳膀胱经“从颠至耳上角”,少阴、阳明经气虚衰,则无以上承于耳。肾开窍于耳,肾和则耳闻五音,肾气不足则易致耳病迁延不愈,如«证治汇补»言:“旧聋多虚,少阴肾气不足也。”膀胱与肾相表里,两者相互影响,«诸病源候论»中有“虚者,膀胱虚也,肾与膀胱合,病苦耳鸣”的记载。脾胃运化水谷精微,上输头面濡养耳窍,若脾胃气虚下陷,清阳不升,则耳目俱病。«医碥»记载:“若气虚下陷则亦聋。以清气自下,浊气自上,清不升而浊不降也。”故选取少阴、阳明经穴,可补肾填精,升阳降浊,濡养耳窍,发挥治疗作用。

2.3 远近相配,补虚泻实 孙善斌教授根据“腧穴所在,主治所在”原则,临床治疗耳鸣耳聋常选取耳门、听宫、听会、翳风等局部腧穴,刺之可疏通耳部经气,促进耳内血液循环,改善耳内症状。耳门、听宫、听会、翳风分属手少阳、足少阳、手太阳经,为针刺治疗耳鸣耳聋常用穴[6]。«针灸甲乙经»记载“耳痛聋鸣,头颔痛,耳门主之”“聋,耳中颠飕风,听会主之”“耳聋填填,如无闻,浓浓嘈嘈若蝉鸣,听宫主之”。«针灸大成»云翳风“主耳聋”。供血穴为耳部邻近穴位,刺之可改善椎动脉血供,促进耳内神经功能恢复及炎症的消退[7]。“病在上者下取之”,远部取穴可沟通机体上下经气,调节全身功能,与近部取穴相配,可提高临床疗效[8]。故孙善斌教授治疗耳鸣耳聋常在局部选穴基础上循经取穴,实者取肝经荥穴行间、胆经荥穴侠溪、三焦经穴中渚以调畅少阳气机,疏通耳部经气;虚者取肾经原穴太溪、脾经三阴交、胃经合穴足三里以调动肾气,促进脾胃运化,濡养耳窍。«素问•调经论»曰“有余泻之,不足补之”。故实者以“实则泻之”为原则,选取听宫、行间、侠溪、中渚等穴,施以提插泻法,并加用电针,从而调畅耳内气机,泻肝胆之火,通利耳窍。虚者以“虚则补之为原则,肾虚者,选取太溪、三阴交,施以捻转补法,加用艾灸,以滋养肾气,濡养耳窍;脾胃虚者,选取胃经足三里、中脘,任脉气海、关元等穴施以温针灸之法,从而温补脾胃,助脾胃运化,使气血生化有源,耳有所养。诸穴远近相配,补虚泻实,共奏助耳复听之功。

3 典型案例

患者,女,38岁,2021年6月18日初诊。主诉:右耳耳鸣伴听力下降1个月。现病史:患者1个月前与邻居争吵后出现右耳耳鸣伴听力下降,曾至安徽医科大学第一附属医院住院治疗,接受耳内注射、口服西药等(具体不详)改善循环、营养神经治疗后,症状未改善,为求进一步诊疗,遂于我处就诊。现症见:右耳耳鸣伴听力下降,头昏目赤,大便干,小便短赤,睡眠差,舌红苔黄腻,脉弦数。中医诊断:耳鸣(肝胆火旺证)。西医诊断:突发性耳鸣。治法:清肝利胆,泄热开窍。针刺处方:听宫(右)、听会(右)、翳风(右)、供血穴(右)、中渚(右)、行间(双)、侠溪(双)、百会、安眠穴。听会、听宫、翳风、百会、安眠行平补平泻之法,余穴行泻法,得气后接电针,听宫、听会一组,翳风、供血穴一组,采用疏密波(以患者能耐受为度),留针30 min,每日1次,10次为1个疗程。治疗4次后,患者诉右耳耳鸣症状减轻,头昏目赤、睡眠差症状改善。继续治疗6次后,患者右耳耳鸣症状基本消失,听力较前明显改善,余症好转。

按语:«医贯»言:“若怒使聋,而或鸣者,属肝胆经气实。”本案患者右耳持续耳鸣,且伴听力下降,结合患者年龄、病机及舌脉,辨为耳鸣、肝胆火旺证。本案患者为情志郁怒动火,肝、胆、三焦之火循经闭塞耳窍所致。治宜疏利少阳三焦之气,清泻肝胆之火以聪耳启闭。听会、听宫、翳风分别为足少阳胆经、手太阳小肠经和手少阳三焦经穴,为治疗耳部疾患之要穴;供血穴可改善椎动脉供血,促进耳内血液循环。以上四穴在常规补泻基础上加用电针,可改善患者听力症状及睡眠障碍[9]。“经脉所过,主治所及。”循经选取手、足少阳经交会穴风池,远端取足少阳胆经侠溪、足厥阴肝经行间、手少阳经中渚,合用可泻三焦肝胆之火;百会、安眠安神定志,改善睡眠。诸穴相配,共奏疏通耳窍、启闭复听之功。

4 小结

耳鸣耳聋的病因病机复杂,或虚或实,或虚实夹杂[10]。孙善斌教授认为,针灸治疗耳鸣耳聋应根据患者经络脏腑虚实,辨经论治,辨证论治,充分发挥中医针灸治疗特色。孙善斌教授在临床诊疗中发现,长期耳鸣耳聋可严重影响患者工作和生活,导致抑郁、暴躁、焦虑等心理疾病的发生,进一步加重病情,造成恶性循环[11];在针灸治疗上可酌情加用内关、神门、大陵、膻中等穴以调神定志,并嘱患者放松身心,调畅情志,以提高治疗效果。此外,本病预后情况与发病、就诊时间密切相关,因此宜及早诊治以免延误病情。