基于阴虚火旺论治女性更年期失眠※

郝建军,指导老师:孙久龄

(山西省儿童医院/山西省妇幼保健院,山西 太原 030013)

近年来,随着我国人民生活节奏的加快及老龄化的加剧,睡眠障碍发生率逐年升高,失眠已成为临床常见的中老年疾病之一。更年期是女性跨入老年期的重要阶段,这一时期,女性由于卵巢功能衰退,体内激素水平改变,引起下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴调节系统失常,导致一系列更年期症状,如更年期失眠等,严重影响女性生活质量。相关研究显示,更年期女性失眠发生率高达76.8%[1]。

更年期失眠是指女性在绝经前后出现的以入睡困难、入睡后容易惊醒或早醒、醒后不能入睡甚至彻夜难眠为主要临床表现的睡眠障碍,是更年期综合征的常见症状之一。更年期失眠可归属于中医“不寐”“脏躁”“百合病”等范畴,中医认为本病是由肾气衰竭,天癸衰竭,冲任虚损,营卫失和,气血不调,阴阳失衡所致,治疗多从整体观念出发,辨证施治,调节阴阳平衡。笔者认为更年期失眠主要责之于心、肝、肾三脏,病机为阴虚火旺,以肝肾阴虚为本、虚火上炎为标。本文基于阴虚火旺探讨更年期失眠的辨治思路。

1 病因病机

更年期女性气血由盛转衰,笔者认为气血不足是更年期失眠的病理基础,肝肾亏损、阴血不足为其根本病机,在此基础上,患者受诸种外因影响,出现心神不宁、虚火上炎等外在表现。现详述如下。

1.1 气血不足是更年期失眠的病理基础 女性一生中经历经、带、胎、产、乳等生理阶段,皆以血为基础,故女性易耗伤气血。又因现代人生活起居习惯改变,饮食不当,脾胃受损,导致脾失健运,运化无力,气血化生乏源,气血不足。此外,女性随着年龄的增长,机体自然衰退,气血渐衰,正如«灵枢•天年»所言:“四十岁,五脏六腑、十二经脉皆大盛以平定,腠理始疏,荣华颓落,发颇斑白,平盛不摇,故好坐。”人体脏腑功能在40岁左右达到鼎盛,随后开始生理性衰退,出现腠理疏松、面色失于光泽滋润、发鬓斑白等一系列变化。待女性进入更年期时,气血已明显衰减,又因“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”,故肝气衰减,肝血不足,不能滋养心神导致失眠。综上所述,气血不足是更年期失眠的病理基础。

1.2 肝肾阴虚、精血亏损是更年期失眠的根本病机«素问•阴阳应象大论»曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”«素问•上古天真论»又曰:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”女性年过四十以后,阴津、阴液不足,冲任二脉虚衰,气血亏虚,肾气渐衰,性功能减退,肾水不足,天癸之水干竭,肾阴亏虚则虚火上炎,扰动心神。«冯氏锦囊秘录»提出:“壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻微易知。”由此可知,失眠和人体肾阴盛衰及年龄有关。

更年期是女性进入老年的过渡期,此时女性肾水不足,肾阴亏虚,天癸逐渐干竭,机体处于精血亏损、阳气易亢、虚火妄动的“阴常不足,阳常有余”状态。肾阴亏损,肾水无以滋润和濡养肝木,肝阳上浮,扰动心神,发为不寐;肾水不足,不能上济于心而滋养心阴,心阴相对不足,无以制约心火,虚火独亢,扰动神明而致失眠。肝藏血,以血为本,属阴脏,五行属木,以发达升散为性,主疏泄,体现肝“体阴用阳”的生理特点。肝的病理特点亦与其生理特点密切相关,多见阴血不足、肝阳上亢、肝郁化火等证。女子因其自身生理特点,数伤于血,故女子患病以耗伤阴血为主要特征,体现了“女子以肝为先天”的观点。«素问•五脏生成»云:“故人卧血归于肝。”«灵枢•本神»亦云“肝藏血,血舍魂”,指出肝血为魂之所居,依赖血液濡养而发挥其正常生理功能。更年期女性大多经历孕、产过程,加之生理上的自然衰老,出现阴血不足的情况,或肝脏功能渐衰,藏血受损,阴血不足,魂不得藏,则不易入睡而失眠;或因家庭、工作导致情志异常,肝气渐衰,气不条达,疏泄失常,致气血郁滞化火,上扰心神,夜不能寐。

肝藏血,肾藏精,精血同源,肝肾之阴相互滋养,肝肾相生。肝肾同起源于生殖之精,又赖于后天之精的充养。女子月经、带下、孕育、哺乳的生理特点均与肝、肾密切相关,肾精充盈,肝血旺盛,则经候如期,胎孕乃成,泌乳正常;如若肾精不足,肝血亏虚,导致肝肾阴亏,虚阳上浮,出现入睡困难或睡后易醒、五心烦热、潮热盗汗、月经不调、心悸心慌、烦躁易怒等更年期诸症。所以,笔者认为肝肾阴虚、精血亏损是更年期失眠的根本病机。

1.3 虚火上炎、热扰心神是更年期失眠的外在表现更年期女性的根本病理特征是肝肾阴虚,精血亏损,故更年期失眠的病位主要在肝肾,多表现在心。女性进入更年期以后,因家庭琐事或工作压力等引起心(脑)-肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能紊乱,出现阴阳失衡,肝肾虚损,阴水不足,无以制阳,导致阳气亢盛,虚火上炎,热扰神明而不寐;阳亢虚火灼伤阴液,使阴液进一步耗损,继而加重失眠。«医效秘传•不得眠»曰“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不得眠也”[2],阐明了失眠的主要病机为阴虚无以制阳,虚火上扰心神。国医大师张伯礼认为阴液亏虚无以敛阳,阳浮于外是失眠的病因之一[3]。女性在七七之年,天癸干竭,肝肾亏损,阴水不足,阴液不能上济于心以滋养心阴,故心火不能下降而上亢,热扰神魂致失眠,其临床表现为虚烦不寐,入睡困难,或睡后易醒、心烦多梦,甚者彻夜难眠,伴有心悸心慌、五心烦热、潮热盗汗、月经不调、腰膝酸软、咽干少津、便秘难解等症状。

1.4 情志失常,七情内伤是更年期失眠的诱发因素随着社会、经济的飞速发展,多数人已从“日出而作,日落而息”的体力劳动转变为“灯火通明,不分昼夜”的脑力劳动;女性亦从“男主外,女主内”的传统中解放出来,在家庭和社会中扮演着多种角色,承受着来自精神和身体的双重压力,进而影响肝的疏泄功能。更年期女性肾精亏虚,真阴不足,肝木失于涵养,虚阳上亢,肝气上逆,扰乱心神而出现心烦失眠或多梦;或情志不畅,肝郁气滞,日久化热化火,虚火上扰心神而不得眠;或思虑过度,耗伤心血,或大病失血,肝血不充,心脉失养,夜不能眠。

情志内伤是导致失眠的重要因素之一。«御纂医宗金鉴»曰:“脏,心脏也,心静则神藏。若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也。”[4]女子以肝为先天,肝藏血,主疏泄,调畅情志,心神易受情志干扰。更年期女性脏腑功能衰退,七情调节失常,容易出现情志过激,若肝阴不足,肝阳上亢,虚火上扰心神而失眠;或肝失疏泄,情志不畅,郁结日久化热,则肝魂不安,夜不能安息;或情志不舒,气机逆乱,血运不畅而致失眠;或肝血亏虚,魂不守舍,神魂不宁,影响心神而不眠。相关研究表明,更年期肝郁型失眠患者血清5-羟色胺水平显著下降,可能参与引发负面情绪[5]。综上所述,笔者认为肝肾之阴亏损,不能涵养肝木所致的情志失常、七情内伤是更年期失眠的诱因。

2 治疗及预防原则

笔者认为更年期失眠以肝肾阴虚为本,虚火上炎为标,治疗上重在补益肝肾,滋阴降火,兼顾养血安神,并注重更年期失眠的预防,以达“未病先防,既病防变”的目的。

2.1 滋阴降火,养血宁神是更年期失眠的治疗原则肖承悰教授指出女性绝经前后肾精亏虚,肾水不足,不能上济心火,而致心火独亢于上,扰乱心神,自拟更欣汤治疗以滋阴养肝,宁心安神[6]。国医大师张伯礼提出阴液亏虚无以敛阳,阳浮于外是失眠的病因之一,治疗以滋阴降火、阳中求阴、交通阴阳、调心安神为主[3]。笔者认为更年期女性失眠多源于自身肝肾阴亏,真阴不足,癸水枯竭,阴液不能上济于心,心阴不足,虚火上扰,心神不安,导致心烦失眠、潮热盗汗等症状,日久阴虚及阳,可致肾阴阳两虚。清代医家汪文绮指出:“治阴虚不寐者,必须壮水之主,以制阳光。盖水壮则火熄,心静则神藏。乙癸同源,而藏魂之脏,亦无相火妄动之患。”[7]故治疗以滋阴降火、养心宁神为主,疏肝解郁为辅,自拟更年安神汤治疗,处方:太子参、熟地黄、白芍、麦冬、当归、制何首乌、枸杞子、桑椹、浮小麦、五味子、地骨皮、龟甲、酸枣仁、珍珠母、远志、甘草片。方中重用熟地黄滋补肝肾、益精养血,酸枣仁养心安神;白芍养血敛阴平肝,制何首乌补益精血,枸杞子、桑椹滋补肝肾,当归补血活血,配熟地黄以滋补肝肾之阴,养肝血;太子参补气生津,麦冬养阴清心、除烦安神,五味子宁心安神,配酸枣仁以滋养心阴安神;地骨皮、龟甲滋阴凉血、除虚热;珍珠母镇静安神,远志宁心安神、交通心肾,二药配合酸枣仁清心火安神;浮小麦敛汗除蒸。现代药理学研究表明,熟地黄、枸杞子、何首乌、桑椹、当归、酸枣仁等药物具有增强免疫力、抗衰老、调节内分泌、促进造血功能等作用,可调节机体下丘脑-垂体-性腺轴,提高机体雌二醇水平,改善内分泌水平;酸枣仁、远志、珍珠母、五味子、白芍等具有镇静、抗惊厥、改善睡眠的作用,且酸枣仁、远志可以提高小鼠海马和额叶中多巴胺、5-羟色胺水平,有抗抑郁作用,可以明显改善更年期失眠等症状[8-10]。

2.2 心理疏导,调畅情志是更年期失眠的防治手段现代社会生活节奏较快,更年期女性既要赡养双亲又要抚养子女,承担着工作、生活的双重压力,加之更年期女性气血亏虚,冲任虚损,阴血不足,由肾及肝,肝失肾水之涵养,疏泄失常,肝失条达,易出现肝郁气滞,久之则影响身体的正常功能,出现气机逆乱,扰乱心神,引起失眠。故笔者治疗更年期失眠时,常在滋阴降火、养心宁神基础上佐以香附、白芍、合欢皮等养肝疏肝解郁。此外,笔者认为防治女性更年期失眠应当重视疏导患者心理,调畅情志,首先使患者积极改变自我,适应家庭,适应社会,以乐观的心态对待生活、对待社会,理解、尊重他人,以诚相待,同时家人也要给予患者关心、理解;其次要善于缓解压力,做到遇事想得开,身处困境时能进行自我安慰、自我解脱,始终要保持良好的心态,以平稳的心态接受世界,对待生活和工作;再次要学会自我宣泄,遇到烦恼时,可适当地向亲朋好友倾诉以缓解压力;最后要学会自我娱乐,自得其乐,积极参与业余活动,使生活、工作充满朝气,从而改善睡眠,提高机体抵抗力。

3 验案举隅

患者,女,47岁。2021年4月13日因“失眠1年余,加重1个月”来门诊就医。患者1年前无明显诱因出现间断性睡眠困难,未予治疗,近1个月因家庭琐事引起入睡困难,多梦易醒,甚者彻夜不眠。近半年月经紊乱,末次月经:2021年3月19日,量少,色暗红,经行前后腰膝酸软,5 d净。现患者夜间入睡困难,心烦易怒,多梦,心悸,频繁烘热汗出,手足心热,咽干少津,纳可,小便色黄,大便通畅,舌红苔少,脉细数。查心电图示:窦性心律。西医诊断:更年期综合征。中医诊断:不寐,阴虚火旺证。治法:以滋阴降火、养血宁神为主,兼顾疏肝。处方:更年安神汤加减。方药组成:熟地黄、酸枣仁、浮小麦各30 g,白芍、珍珠母(先煎)各24 g,制何首乌18 g,太子参、麦冬、枸杞子、桑椹各15 g,当归、地骨皮、合欢皮各12 g,五味子9 g,龟甲9 g(先煎),远志、甘草片各6 g。6剂,每日1剂,水煎,早晚空腹服用。

2021年4月20日复诊:患者上方服用后无不适,睡眠明显改善,能入睡,仍有多梦,烘热汗出频次减少,咽干好转,上方加珍珠母至30 g,远志12 g,继服12剂。患者后于2021年5月复诊,其间症状明显好转,可正常睡眠,嘱其服用坤泰胶囊半个月以巩固疗效,并放松心态,调养情志。

按语:本案患者处于围绝经期阶段,近日因家庭琐事出现夜间入睡困难加重,五心烦热。笔者认为患者肾精亏损,肝血不足,天癸逐渐干竭,真阴不足,虚火上炎,热扰心神,神魂不宁而出现失眠,结合症状辨为阴虚火旺证。患者入睡困难且烘热汗出频繁,故重用熟地黄滋阴养血,补益肝肾之阴,酸枣仁养心安神,浮小麦益气敛汗、养心除热,珍珠母平肝潜阳、安神魂,白芍、制何首乌、枸杞子、桑椹、当归补肝肾、养肝血,白芍、合欢皮柔肝解郁以安神,太子参、麦冬、五味子滋心阴、除虚烦,地骨皮、龟甲除虚热。诸药同用以滋阴降火、宁心安神。二诊时患者诸症明显好转,仍有多梦,故加重珍珠母、远志以镇静安神、交通心肾助睡眠,并嘱咐其调养情志,心理疏导,预防失眠复发。

4 小结

更年期失眠主要责之心、肝、肾三脏,其中肾为先天之本,肾藏精,主生殖,可调节女性生殖内分泌,影响性激素水平改变;女子以肝为先天,以血为本,肝血在女性生理过程中发挥着重要作用。肝与肾为子母脏,肾精不足则肝血亏虚,肾阴虚,癸水不足,肝木失养,魂不内守,则出现失眠、多梦;肝肾阴虚,阴水不足,阴阳失和,虚火上炎,扰动心神,神魂不宁,进一步加剧更年期失眠症状。陈启亮等[11]分析围绝经期失眠患者病位证素,发现患者病位多在肾、肝、心三脏,证素多见阴虚、火(热)。袁拯忠等[12]对失眠患者进行中医证型问卷调查,发现女性患者中阴虚火旺证占比最高,其中40～60岁失眠患者以阴虚火旺型为主。更年期女性多处于此年龄段,年老体衰,肝肾阴亏,心火独亢,神魂不安而失眠,故治疗以滋阴降火、养血宁神为主,注重心理疏导、调畅情志。