连续竖脊肌平面阻滞对老年肺癌根治术后快速康复的影响

李耀松 曾涛 刘创纳

肺癌为我国高发的癌症之一,与其他年龄段人群相比,老年人有着较高发病率,其临床主要治疗手段是肺癌根治术。传统的开胸肺癌根治术创伤大,且术后疼痛强烈,严重影响患者的术后恢复。随着现代医疗卫生事业发展,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在临床中广泛运用,胸腔镜下肺癌根治术逐渐代替了传统开胸手术［1］,其减少了手术的创伤,有利于患者术后快速康复。但由于手术对胸腔内脏器创伤较大及放置胸腔引流管对胸壁和胸膜的刺激,患者术后仍有中重度的疼痛［2］,严重影响患者术后呼吸功能的恢复与循环功能的稳定,不利于术后快速康复。近年来,胸腔镜下肺癌根治术主要采取竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)方式进行［3,4］,基于此,本研究旨在探讨连续竖脊肌平面阻滞对老年胸腔镜肺癌根治术后快速康复的影响。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年7 月～2022 年10 月于本院胸心外科择期行肺癌根治术治疗的患者60 例为研究对象,采用计算机随机软件将患者分为试验组与对照组,每组30 例。对照组男女占比为18∶12；年龄60～76 岁,平均年龄(65.77±2.57)岁；平均手术时间(202.59±13.27)min。试验组男女占比为16∶14；年龄60～76 岁,平均年龄(65.73±2.59)岁；平均手术时间(202.56±13.20)min。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：均为胸腔镜下肺癌根治术患者；年龄60～76 岁；体重50～80 kg；心功能Ⅰ～Ⅱ级,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；了解此次研究内容并签署相关知情同意书。排除标准：同时合并严重心肺等脏器疾病；拟行阻滞位置存在感染情况；未通过罗哌卡因过敏试验；认知水平未达到常规水平,意识不清醒者；缺乏依从性,不愿意配合者。本次研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 术前要求所有患者禁食12 h、禁饮4 h。当患者进入手术室后,按照相关操作标准建立外周静脉通道,密切关注并记录患者各项生命体征变化情况,包括心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、体温、脑电双频指数(BIS)、有创动脉血压变化等。试验组患者需要先进行神经阻滞操作,再实施全身麻醉(全麻)诱导操作。静脉注射咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg；然后给予患者面罩给氧操作,持续3 min 后,按照标准开展气管插管机械通气操作,适当调整相关参数,潮气量(VT) 6～8 ml/kg、呼吸频率(RR)10～12 次/min、呼吸时间比(I∶E)设为1∶2、维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术前需要另外增加5～10 μg 舒芬太尼,另采取静脉泵注方式开展麻醉维持操作,麻醉药物剂量为丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～18 μg/(kg·h)；在进行血流动力学稳定操作时,应间断静脉注射顺式阿曲库铵5 mg/h,保证患者动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 处于30～40 mm Hg 范围,BIS 值维持在40～60 之间,按照患者实际情况可以增加5 μg 舒芬太尼,术后将患者转入麻醉恢复室(PACU)。

试验组采用罗哌卡因连续竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛,试验组入手术室插管全麻前予竖脊肌平面穿刺后置入导管并予首剂量 0.3%罗哌卡因注射液20 ml,阻滞平面出现并固定后,予竖脊肌平面外导管泵入 0.1%罗哌卡因注射液 6 ml/h 直至术后 48 h。术后给予竖脊肌平面外导管连接便携式电子输液泵,配方为 0.1%罗哌卡因 200 ml,参数设置：背景剂量 6 ml/h,不设置负荷量和单次追加量。持续泵入 48 h,电子输液泵药物用完及时追加。对照组采用单纯静脉自控镇痛,不予神经阻滞。

手术结束后应给予所有患者静脉自控镇痛泵连接操作,将 2 μg/kg 舒芬太尼、12 mg 昂丹司琼与100 ml的生理盐水混合后输注到患者机体中,同时注意负荷量应控制为2 ml,背景剂量应控制为2 ml/h,追加剂量应控制为0.5 ml,锁定时间应持续15 min。

结束神经阻滞操作后,需要一名不清楚分组情况的麻醉科医师对患者进行观察,观察时间持续10 min,在观察过程中需要利用冰块对患者平面阻滞范围进行测定,测定操作需要重复进行,每次测定间隔时间为5 min,如果连续测定4 次后患者没有出现任何节段的皮区温度觉减退情况,就可以判断为阻滞失败,需要将该病例剔除。

1.3 观察指标及判定标准①比较两组术后 2、8、12、24、48 h 静息和运动时疼痛情况,采用VAS 评分评定,评分1～10 分,分值越高说明患者疼痛感越强烈。②比较两组术前30 min,术后 8、12、24、48 h 的IL-6与IL-10 水平。③比较两组术中瑞芬太尼用量、术后48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼追加量。④比较两组术后48 h 恶心及呕吐发生率、肛门排气时间、首次下床时间、术后低氧血症发生率。⑤比较两组术后24、48 h QoR-15 评分与住院天数,采用QoR-15 评价患者术后恢复质量,评分0～150 分,分值越高表示患者术后恢复状态越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时段不同状态下 VAS 评分比较术后 2、8、12、24、48 h 静息和运动时,试验组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时段不同状态下 VAS 评分比较(,分)

表1 两组术后不同时段不同状态下 VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组手术前后IL-6 与IL-10 水平比较 术前30 min,两组IL-6 与IL-10 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后8、12、24、48 h,试验组IL-6 水平均低于对照组,IL-10 水平均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后IL-6 与IL-10 水平比较()

表2 两组手术前后IL-6 与IL-10 水平比较()

续表2

2.3 两组术中瑞芬太尼用量、术后 48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼追加量比较 试验组术中瑞芬太尼用量、术后48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数均少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组舒芬太尼追加量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术中瑞芬太尼用量、术后 48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼追加量比较()

表3 两组术中瑞芬太尼用量、术后 48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数和舒芬太尼追加量比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组术后恶心、呕吐、低氧血症发生率及肛门排气时间、首次下床时间比较 试验组术后48 h 恶心、呕吐发生率与低氧血症发生率均低于对照组,肛门排气时间与首次下床时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后恶心、呕吐、低氧血症发生率及肛门排气时间、首次下床时间比较［n(%),］

表4 两组术后恶心、呕吐、低氧血症发生率及肛门排气时间、首次下床时间比较［n(%),］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.5 两组术后QoR-15 评分与住院天数比较 术后24、48 h,试验组QoR-15 评分均高于对照组,住院天数短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组术后QoR-15 评分与住院天数比较()

表5 两组术后QoR-15 评分与住院天数比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

临床中运用ERAS 的理念可获得理想效果,主要是由于其核心理念之一就是通过对围术期各个阶段疼痛的有效控制,缓解患者围术期各种应激反应,从而达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的［5］。胸腔镜下肺癌根治术虽然是微创手术,但是大部分人术后疼痛感仍然强烈,老年患者常伴有呼吸,循环及中枢神经系统方面的某些基础疾病,机体代偿能力差,容易因为剧烈疼痛而导致高血压冠心病的发作,甚至造成患者术后心肌梗死、脑梗死的发生。同时患者因为疼痛不敢用力呼吸,使咳嗽排痰困难,导致低氧血症、肺不张、肺部感染等［6,7］。以往常用静脉自控镇痛来达到减少患者术后疼痛的目的,但是大量应用阿片类镇痛药、非甾体类镇痛药物往往容易造成老年患者术后呼吸抑制,恶心呕吐率升高,胃肠功能恢复延迟,甚至术后谵妄发生率的增加［8］,不利于患者的快速康复。多模式镇痛(multimodal analgesia,MMA)是ERAS 的核心理念之一,其提倡将多种不同作用机制的镇痛药物和方法联合应用,发挥最佳镇痛效应,减少单种药物或方法引起的不良反应,是目前最有效的镇痛策略［9,10］。因此各种B 超引导下神经阻滞如椎旁间隙神经阻滞、前锯肌平面阻滞、肋间神经阻滞等阻滞技术复合静脉自控镇痛广泛用于胸科术后镇痛,取得了不错的临床效果。竖脊肌平面阻滞是近年来由Forero等［11］提出来的筋膜平面阻滞技术,由于其在B 超引导下操作简单,安全有效,近年来在胸科术后镇痛中也得到了广泛的应用。但由于胸腔镜下肺癌根治术的患者术后24～48 h 仍然疼痛明显,尤其是咳嗽排痰时更剧烈。单次竖脊肌平面阻滞的镇痛效果难以超过12 h［3］,因此本研究采用持续竖脊肌平面阻滞并复合静脉自控镇痛,延长神经阻滞时间,探讨其能否提升老年肺癌根治术后镇痛效果,促进患者快速康复。

本研究结果显示,术后 2、8、12、24、48 h 静息和运动时,试验组VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明持续竖脊肌平面阻滞复合静脉自控镇痛在老年胸腔镜肺癌根治术围术期镇痛效果比单纯使用静脉自控镇痛要好。IL-6 是机体创伤应激反应最敏感指标之一,其升高与机体受到的创伤成正比［12］,而IL-10 是一种抗炎细胞因子,可抑制炎性反应［13］。本研究结果显示,术后8、12、24、48 h,试验组IL-6 水平均低于对照组,IL-10 水平均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明持续竖脊肌平面阻滞能提供更完善的术后镇痛,减少了术后疼痛刺激引起的炎性反应。

有研究表明,竖脊肌平面阻滞将局部麻醉(局麻)药物注射于T5横突上,可实现胸脊神经背侧支位置、腹侧支位置的有效阻滞,最终实现有效镇痛,如果操作比较顺利,还可以使少量局麻药物进入椎旁位置,减轻内脏疼痛感［14］,故其可以减少患者术中阿片类镇痛药的使用,本研究结果显示,试验组术中瑞芬太尼用量、术后48 h 内静脉镇痛泵有效按压次数均少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组术后48 h 恶心、呕吐发生率与低氧血症发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明持续竖脊肌平面阻滞能有效镇痛,减少术后镇痛泵的按压次数,减少围术期阿片类镇痛药的使用,从而减少阿片类药引起的术后恶心呕吐、呼吸抑制等并发症,同时完善的镇痛效果更有利于患者术后咳嗽排痰,改善呼吸功能,降低低氧血症发生率［15,16］。试验组肛门排气时间与首次下床时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。进一步说明,采用持续罗哌卡因竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛能提供更完善的术后镇痛,有利于患者术后胃肠功能的恢复,缩短患者首次下床的时间［17］。

QoR-15 评分常用于术后恢复质量的评估,其临床可行性、可信度、效度高［15］。本研究结果显示,术后24、48 h,试验组QoR-15 评分均高于对照组,住院天数短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明采用持续罗哌卡因竖脊肌平面阻滞联合静脉自控镇痛能提供更完善的术后镇痛,促使试验组的患者术后恢复质量更高,术后康复更快,有利于缩短患者的住院时间,让患者术后快速康复。

综上所述,在老年肺癌根治术患者中实施连续竖脊肌平面阻滞复合静脉自控镇痛可减轻患者术后疼痛,减轻围术期炎症反应,减少术中阿片类药物的使用量,减少术后相关并发症,术后恢复质量更高,有利于患者术后快速康复,让患者尽早下床、出院,缩短患者住院时间。