医共体背景下财务管理问题研究——以浙江省县域医共体为例

赵新

（象山县红十字台胞医院医疗健康集团，浙江 宁波 315731）

为了推动乡镇医疗卫生机构综合服务能力提升，引导县域优质医疗资源走向基层，最大限度提高县域内医疗水平，更好地服务于民，县域医共体成为目前基层医疗建设与服务的新模式。在此大背景下，财务共享中心应运而生，它是将医共体运行情况数据化，更加直观反映县域医共体的成效。财务共享中心成立的根本目的是让财务数据更加精准，在同质化的县域医共运行模式下节约成本。本文将深入研究医共体运行以来，财务管理工作中遇到的问题，并探讨解决措施，以更好地促进医共体的发展，提高对基层百姓的医疗服务水平。

一、财务管理的内涵

财务管理是以一个单位为对象，管理单位财务活动，处理在财务活动过程中发生的财务关系的一项管理工作。其中财务活动包括投资活动（即资产的购置活动）、筹资活动（即资本的融通活动）、营运活动（即资金运营）以及利润分配活动。

本文所说的财务管理是指广义的财务管理，包括单位财务部门的所有业务工作和管理工作，即不仅包括单位的财务管理工作，还包括财务会计、管理会计、财务分析等工作。

二、县域医共体的产生与发展

2016年12月底国家卫生健康委员会提出了医联体、医共体、远程医疗服务协作、专科强强联盟四种组织模式。探索区域内医疗资源结构分布不均匀、患者对医疗服务水平需求不断提升等背景下，采用什么方式提升乡镇医疗卫生机构综合服务能力，引导优质县域优质医疗资源走向基层。2018年9月浙江省全面推行县域医疗服务共同体建设，医共体实行集团化运营管理模式。2020年，进一步推动县域医共体深度融合，县域医共体内部深化医保支付、服务价格、药品集中供应及人事绩效薪酬等方面的改革，切实激发政策叠加效应，推动县域医共体加快财务、人力、医保、公共卫生和信息化建设，研究编制“疾病地图”，着力补齐技术短板、推进资源共享、管理同质化，促使服务高效优质。县域医共体机构建设已进入新的推动阶段，今后很长一段时间将在“共”字上不断求突破、求拓展、求深化，实现县域医共体管理扁平化、业务垂直化。切实提高县域医疗卫生机构服务能力，提高医疗资源利用率，提高基层就诊率，最终提高群众健康水平的目标。

三、县域医共体财务运行中存在的问题

2019年1月1日，新政府会计制度实施以来，县级医院与基层医疗卫生机构并轨实施同一套政府会计制度。为了满足医共体管理需要，浙江某县域卫生健康局牵头采购了统一的用友软件，实现了会计核算的统建统管。但在县域医共体财务管理中心实际运行过程中，仍然存在着一些问题。

（一）组织机构管理框架构建不完善

浙江省某县正式实行医共体，成立医疗健康集团，取消成员单位法人资格，医共体主要负责人是牵头县级医院，整个集团只有一本事业单位法人证书，开立集团统一账户，财政拨款统一由集团管理、分配。医共体主要负责人是医共体财务工作的第一责任人，原则上要单独设置总会计师，明确医共体分管财务工作。但因财务人才稀缺，目前该县三家医院健康集团仅有一家已设立总会计师职位，其他两家财务合并统一工作进展缓慢。资金收付又经过集团把关才能支付，资金周转流程加长，速度减低，分院院长主动处理事务权力与积极性下降，基层医疗卫生机构运营压力加大。另外，会计核算仍处于分户核算状态，每个月成员单位之间数据相对独立，集团数据合并基本由财务人员手工完成，工作流程加长，但财务人员数量并没有增加，进一步增加了财务人员的工作量。

（二）县域医共体财务管理制度不全面

县域医共体财务管理制度不够全面，各个成员单位均有各自单位独立的一整套管理制度，管理制度不统一，导致县域医共体内部的财务核算无法口径一致，财务数据不精准。基层医疗卫生机构人员紧张大多一人多岗，人员性质划分比较困难，财务人员也是身兼数职，更有部分财务工作人员缺乏财务背景，管理水平参差不齐，原来资金管理较为粗放，没有事前规划、事中控制、事后分析等环节。往来款长期未清理，库存物资没有及时盘点并且责任不清。新政府会计制度实施以前，采购的固定资产和无形资产在原制度中，基层医疗卫生机构已经费用化，但新政府会计制度实施之后，其剩余价值仍需要计提折旧，这样增加了基层医疗卫生机构的运营压力。实施新政府会计制度以来，部分基层医疗卫生机构出现大面积亏损问题，这对县域医共体改革工作带来了更大的阻力。

（三）县域医共体绩效管理不一致

对于县级公立医院财务人员每月绩效奖金基数，是由医疗线当量计算出人均绩效奖金水平，然后依据岗位系数计算绩效奖金发放额度，奖金额度随医院业务量浮动；乡镇卫生院以固定奖金基数及岗位系数确定绩效奖金，奖金额度比较固定。同时，县级医院绩效向医疗线倾斜较为明显，财务管理人员奖金系数较低。乡镇卫生院对财务人员依赖性较强，对财务管理人员奖金系统较高。县域医共体实施前，各自按自有绩效方案进行奖金分配，相互之间没有可比性。县域医共体实施后，成立财务管理中心，工作统一安排，绩效却因为身份或编制的不同而差异较大，横向比较后，财务管理中心内部矛盾产生。可见其考核方式不同，给县域医共体财务管理工作带来了新的挑战。

医共体改革的最终目的是达成医共体内部人、财、物三者的统一，将县域内资源整合，最大最优地利用起来。本县三大医共体依据相关文件要求，成立财务管理中心，各分院选派了财务人员至财务管理中心集中办理业务，同时在乡镇卫生院配备了报账员岗位，各乡镇卫生院不再保留单独的财务机构。但是财务人员编制、工资薪酬、晋级晋升等依然在各乡镇卫生院，而各成员单位院长在心理上已认为相关人员属于集团统一管理与调配，但集团又缺少激励机制。同时，医共体内部县级公立医院与乡镇卫生院人员性质不同，人员薪酬资金来源不同，如何打通资金来源性质是摆在医共体统筹管理的一条鸿沟。

（四）县域医共体财务管理中心信息化管理水平较低

目前各成员单位实行独立核算，软件系统是分别开发的，县级公立医院与乡镇卫生院HIS系统、后勤物资管理系统、会计核算软件与业务数据未形成端口对接，每个成员单位相关信息如信息孤岛，并未完全统一。大部分数据都需要财务人员手工重复录入申报，申报数据不能保证一致，这样降低了财务人员的工作效率，同时数据的准确性与一致性无法得到保证。因此，成立县域医同体后，打通信息，建立实时共享的信息化平台是一项重要任务。

四、完善县城医共体机构财务管理的对策

（一）构建县域医共体集团内部组织机构管理框架

围绕集团总体发展目标，出台总院与各分院组织框架及集团各部分组织框架，明细分院与各部门的职责及权力范围。集团层面对各分院院长职责、合同审批额度、资金支付额度等适当授权，减少签批流程，制定适当的目标，签订责任状。完善达成目标的奖罚考核绩效机制，增加各分院工作的积极性。增强一家人意识，明确共同目标，各负其责，各司其职，发挥各自的能动性，达到1+1>2的作用，真正达到一家人，同呼吸共命运的效果。

（二）完善县域医共体机构财务运行管理制度

全面深入地改革与完善县域医共体内部财务运行的管理制度，各县域医共体成员单位要主动积极进行财务管理制度的调整与优化，为县域医共体机构财务管理工作的顺利进行而共同努力。

1．完善县域医共体机构各成员单位预算管理制度

各成员单位要对现有预算管理制度进行全面梳理，在原有制度的基础上进行调整、优化与完善，将各成员单位的所有收入与支出预算纳入集团整体预算管理中。集团预算管理制度下发后，各成员单位要严格按照各项标准与要求进行合理的预算管控。

2．完善各成员单位收入与支出管理制度

第一，财务管理中心对各成员单位所有的收入进行统一管理与核算。第二，加强信息化管理在日常财务管理工作中的地位，医院全部收费项目（包括患者挂号、收费）均通过信息软件系统进行，不允许向患者开具手工发票，信息软件系统外不允许收费。第三，依据《预算管理制度》对县域医共体机构各成员单位的收入与支出进行全方位管理，严格控制县域医共体机构各成员单位的支出范围、支出标准、资产购置与报废的审批权限，财务管理中心对集团所有支出事项运用统一标准进行审核与支付。第四，财务管理中心的财务工作人员，严格按照相关规定制度与流程开展财务工作，同质化管理，真正提升医共体内部各成员单位相关财务支出的规范性。

3．完善各成员单位资产管理制度

对于医共体的财产与物资管理，应该打破壁垒，全面盘活，减少资产在某分院闲置，其他分院还需要再次采购的现象。首先，全面盘点医共体内部资产情况，对于资产使用情况全面掌控，对于一年以上未使用或在未来一年内未计划使用的资产，调拨到集团，由集团统一调配；其次，严格按照医共体发展预算、投资规划进行物资设备采购，分院物资采购申请及时提并到集团总院相应采购部门统一采购；再次，由集团相应采购部门，进行可行性分析，金额超过5万，预算内的设备，提交集团党委审批后进行采购；最后，医共体采购中心采购配送至申请分院，同时完成验收后，财务人员依据采购票据与合同，进行采购支付。

（三）加强对各成员单位财务人员的专业培训

第一，财务管理中心作为财务人员的管理科室，要将理论与实践相结合，对财务人员进行专业素养的培训，使财务人员深刻领悟到县域医共体建设的必要性，从意识形态上对县域医共体建设充满信心，真正做到一本账、一家人。第二，各乡镇卫生医疗机构与县级医院（县域医共体机构各成员单位）要进行财务管理制度、核算管理方法、财务分析体系的相互培训学习，增强彼此的了解，取其精华，去其糟粕。第三，作为财务管理人员，要走出去，到优秀的县域医共体单位、市级医疗机构乃至省级医疗机构去学习管理经验，向上学习，提升财务管理中心人员管理能力。

（四）加强县域医共体的绩效管理

首先，财务人才培训、人员岗位分工、人员薪酬、晋级晋升、评优评先等决定权收归集团进行统一管理。形成一整套统一的财务管理制度，进行同质化管理，理顺表单、工作流程、预算管理、成本管理，提高医共体财务整体工作效能。

其次，建立自上而下的医共体发展的利益共同体，健全绩效评价与考核机制。由县域医共体结合实际情况协商确定绩效工资制度，由县卫计局、人社局、财政局，三局统一协调审批后执行。打破医共体内县级公立医院与乡镇卫生院目前的拨款局限性与绩效薪酬方案，绩效实施总额控制，同时将家庭医生签约服务奖励金全部合并至绩效总额进行分配。提取一定比例奖励基金，对医共体内优秀团队建设、公立医院改革、服务能力提升、双向转诊等对医共体建设做出突出贡献的人员进行专项奖励。真正达到，同工同薪。

最后，将财务管理中心工作人员的绩效与工作量及管理监督力度相结合，激发财务人员的主人翁意识、增强财务人员的管理积极性、统一财务相关报表数据的口径、确保各项报表数据的精确性。同时，奖惩措施要切实有效，工作表现积极、业务能力强、监督得力的财务人员，要给予精神上的认可与物质上的褒奖。工作态度消极不端正的、数据填报经常出错的，要进行教育谈话，情节严重的要给予一定的处罚或者换岗位待岗处理。

（五）建立医共体信息化统一软件

打通县域医共体机构各成员单位之间的财务系统、医疗系统、物资供应系统，使数据在各系统之间顺畅、轻易、便捷导入与导出，实现数据共享，从根本上解决数据分散、口径不一的问题。县域医共体机构各成员单位财务集中管理以后，迫切需要财务信息化软件，将各个成员单位、各个系统之间的单独的数据串联起来。财务管理中心日常的财务核算工作需要达到网络共享、管理集中、批量数据交互与精准分析等功能，更是整个县域医共体建设的重要支撑体系，是协同配套、形成合力的至关重要的组成部分。通过信息化改造建设，医共体各成员单位真正实现医疗数据与信息的互通互联，并且逐步实现物资、资金、信息相互融合的综合性网络信息平台。县域医共体各成员单位之间最终建立以预算、收支、运营、成本、绩效、资产、账务、财务报告等各项财务管理内容的智能信息平台，从而实现财务数据的统一、资源的共享、信息的分享，提高财务管理工作效率和管理质量，为领导层决策提供有力支持。目前，笔者所在的县域医共体的三大集团正在酝酿投入统一的信息系统，口径一致，便于数据抓取与分析。

五、结束语

县域医共体建设是国家推进基层医疗水平，缓解人民群众看病难的重要举措。目前本文所举问题，均是医共体建设过程中，遇到的一些操作性问题，需要我们在工作中不断改进完善。财务工作的信息化建设是目前需要解决的首要问题，其次要提升财务人员业务水平，最后完善医共体内人力与资产源合的配置。最终达到使医生能主动积极投身于医疗事业发展，病人愿意就近治疗的目的。