把心脏康复理念引入冠心病的教学

董林青

(山东中医药高等专科学校 山东 烟台 264199)

1 CR的历史发展过程

CR起始来自于对急性心肌梗死病人的早期观察,到了20世纪40年代,他们对AMI病人必须要长时间卧床的护理规定进行了质疑,并据此提出了一个新的运动治疗方法,也称为“櫈子疗法”。但一直到六十年代末,才真正产生了早期的分级式运动治疗规划,而出院后的心脏康复规划也被实际地运用于了临床护理。从1970开始,国家采用的对AMI病人“3周住院期”已经成为了一个传统方法。从1980年起,就采用了病人在出院后的检验结果,来判断再出现心脏跳动故障的风险,在一九九零年提出的综合性CR方法研究中,“风险分层”的这一方法又重新开始得到应用。在20世纪80年代,在河北人民医院的AMI患者通过四年恢复程序,拉开了我国CR发展的序幕。而近年来随着人类对CR了解程度的提高,不少专家都认为中等强度的有氧运动,不仅可以预防缺血性脑卒中心肌重构,还同时成为了AMI、CABG等PCI术后的主要康复方式之一[1]。

2 CR的内容

WHO将CR定位为:能帮助CHD病人恢复至某一阶段的身体、社会适应和精神方面的功能,并借助患者自己的力量,尽可能的进行健康活动。适当的体育锻炼也是心肌健康的核心内容,特别是中等程度的有氧体育运动,其有利度与安全性已获得了进一步确认,而适度的有氧体育锻炼不但能够逐步提高心肌机能的相对适应性,在一定意义上也可以提高心肌冠脉的柔韧性和供血功能,并使各种有关心血管病变的患病率减少约为20%～30%。锻炼培训是一项个体化的程序,首先根据慢性心脏病患者健康风险情况开始对风险程度做出分类,然后再综合考量病人本身的体质、行动能力、所处的身体状况和外部环境状况等,对不同的病人作出不同阶段的锻炼耐受评价,包括锻炼种类、时间、频次、力度、进展情况等。

3 CR的护理现状

3.1CR护理的理论指导

3.1.1跨理论模式是在20世纪80年代提出的一个行为变革理论,包括了四项核心内容:结构改变、进程、政策均衡,以及自我效率。该模式指出,根据每一个体存在的社会行为,变化是一种具有社会动态变化性的循序渐进的步骤,该步骤主要包含了如下五大步骤:当前的意愿步骤、意愿步骤、准备阶段、行动步骤和状态保持步骤。

3.1.2激励性对话是一项能提高CR病人自身恢复和行为改善能力的活动,通常以病人为中心,用某种类似于会谈方式的咨询方法来改善病人危险活动的方法,并利用CR病人自我的活动经验和分享来引发个人行为的改善,它和提高病人参加健康计划的主动性有着一致性,也是当前康复护理使用的手段相对较多的一个方法[2]。

3.1.3自效能理论是一个运用的较为多且相当完善的模型,该模型指出:影响个人对目标值预期的认识判断一般来自四种情况:(1)口头上的讲话;(2)个人直观投入的体验;(3)通过拐弯抹角而获得的主动、客体认识;(4)患者的心理健康以及生理反应。即,在对病人实施自我能力提高训练的过程中,重点在于利用正向的方式增强参与者的自身效能的作用,进而减少心理危险情况的出现。并在此阶段中运用表扬和激励的方式,以提高病人形成良好习惯的能力。通过有效及时的护理干预,能提高CHD病人的自身效能。

3.2CR护理的临床内容

3.2.1健康运动与心脏健康以体育锻炼为核心,大量的科学研究已经证明了其有利性与安全性,而合理的有氧体育锻炼则可以改善心肌功能,增强冠脉毛细血管调控力量,从而减少了心血管疾病的发生率。心脏康复的核心组成部分是恢复锻炼,对于促进CR病人的健康恢复,重返正常人生活和工作岗位有着很大意义。适度的阻力锻炼、灵活性的协调锻炼以及鼓励病人参加一些较少强度的体能活动,都可以促进心脏康复病人的健康恢复[3]。

3.2.2改变生活行为CHD是指一个人与行为有关的持续进展后所产生的慢性病,而许多错误的生活行为和习惯也与冠心病的产生有关密切相关。长期的临床研究已经证明,抽烟、酗酒、静坐、过多的油脂摄入量等方式均是CHD的高危因素,科学研究已经证实:限制危险可以有效地减少介入术后冠状动脉再狭窄的发生率,但在病人中普遍存在的一种认知误区在于,不可能完全意识到高危因素对冠心病恢复的危害,又或者认为做好了干预介入后就相当于治愈了CHD。针对一些不注意自身致病活动方式变化的病人。护士的生活指导是一项非常关键的内容,必须使病人充分认识到防护的意义,主动监控风险原因,进行二级防护。

3.2.3社区心理因素干预冠心病目前已被证明为一个很普遍的社区心身疾病,其出现、进展、转归都与社区心理,如忧虑、躁动、抑郁症、慢性压抑等有关。Fernandez等对202例接受介入术后的病人,开展了一年的随访研究结果表明:25%的病人长期具有严重焦虑、抑郁症等情况,而17%的病人则长期存在着慢性压抑。虽然它们都具有彼此独特的社交风险因子,但却无法消除相互影响的效果,所以,将心理干预计划在内已经成为了一种需要。

3.2.4心脏康复阶段的分类现代心脏康复学指出,CR应该从心肌疾病症状出现的早期阶段就开始起步,同时应当贯彻于对冠脉细胞事件发现及介入处理的工作流程中,并按照其侧重点的差异而分成了三个阶段。第一期为院内康复阶段。对于已出现急性威胁生命的CHD病人,即刻启动CR疗法。病人在突然遇到急性期心血管事故后,往往会合并出现高度紧张及恐惧心理,对病人精神状态的分析及向病人或家人说明情况并告知处理措施是一个至关重要的手段,它不但能克服及缓解病人及其家人的不良心理,而且可以得到其配合处理的结果。通常在情况许可的条件下,对病人开展治疗的应当是越早越好,而且必须坚持循序渐进的护理方法。当疾病得以遏制,恢复到治疗阶段后可建立个体化的第二期治疗方案,即院后早期恢复阶段。此阶段一般从心血管事故出现的3～6个月开始,并延续到事故出现后的一年间。这一时期的护理重点主要是通过对病人的不良生活方式以及行为习惯等做出改善,如抽烟、高脂油乎乎的进食习惯、缺少体育锻炼等方式,在全面掌握患者疾病、生存、心理健康和社交能力等方面的发展状况后,再采取个体化指导的方法为病人创建健康持久的生存模式。第三期则为院外长期休养。为心血管事故发生患者一年内进行的院外防护与恢复服务,包括维持已建立的卫生习惯。

3.2.5CR的绝对禁用证CR针对CHD术后的病人具有积极的意义,然而并不能全部的病人都适宜接受CR,除了某些绝对值禁用证如急缓慢栓塞性静脉炎、高血压病(高危或极高危)、心包炎或心肌炎的急性期、重度精神脑血管疾患、主冠状动脉瓣狭小、不稳定性心绞痛、大动脉夹层、重度的心率紊乱、心衰,还有如下几个相应禁用证:(1)若安装心跳去颤器或是心跳起搏器的病人,应当尽量避免上肢的抗阻锻炼;(2)对有过心肌梗死经验的病人,或是正在进行其他重大心血管事故的病人,应当在经过了至少2个星期的有氧耐力锻炼,后方能够开展渐进式的抗阻锻炼;(3)有外科刀口的病人应当等到切口愈合后方可开展有氧体育锻炼;(4)手术后康复后的病人应当在经过至少一周的抗感染治疗后才能开展轻度有氧体育锻炼,以免引起再次发生心血管事故;(5)有过冠脉旁路移植术的病人,在经过1～2周的有氧社会活动后,只能开展某些轻度的康复式锻炼,其中那种能使胸腔张力增高的行为是一定应当尽量避免的;(6)严禁在病人急性期开展抗阻锻炼。

3.2.6护士领导CR计划参加CR计划的人大多为第一线医疗临床工作人员,包括医生、护士人员、培训教师、心理治疗者及心理咨询教师等,但与患者直接接触最多的是医疗临床护士,而经过对一百三十四名心血管科医师的问卷调查研究后表明,护士人员对实施CR计划的能动力影响水平比其他成员相对地要高,表明护士人员对CR计划的效能影响水平比其他治疗者要重要的多。Campbell在对四个随机对照实验对象进行了数据分析后证明,由护士人员所主导的CR计划能够改善对患者用药的遵从性和不好的生活方式,从而减少了死亡率。护士人员主导的是指CR患者可以一个人在特定时段及场所内完成锻炼,但却不能简单地对每个参与CR患者都需要实施同样的训练工作模式及进程,也就是说由护士人员所主导的CR工作模式需要更具备个体化和灵活多样,而这些工作方式也是CR治疗中能够让患者有所长期坚持的关键所在[4]。

4 我国CHD康复护理的未来

我国目前正在进入一种人口老龄化的新时期,在老年群体中,CHD的患病率比较高,而且随着年纪的增加,患病率也在增加,对CHD病人进行长时间CR护理也将遇到一种巨大的挑战和机会,但气功和太极仍是一种很应该提倡的健康运动方式。在提高了人类机体的敏感度与平衡性的时候,还可使病人聚集到一种组织的自然环境下共同完成,可提高参加者的长期坚持性;而且,根据外国的科学研究结果证明,由护士所领导的健康管理部门可以更有效地起健康促进作用。在国内,CR目前还处在起步阶段,培育了相对部分专业的CR医生进行专业医护岗位。特别针对三期院外康复护理,更加急需专业的CR医师来开展社会CR和家长CR项目,因此康复医师的培训已成为目前亟待解决的问题。

5 心脏康复医学教育方法探讨

5.1采用启发式、问题式教学

在理论授课阶段,为了引导学生关注心脏康复的理念,教师在心血管疾病教学起始阶段即可引出“心脏康复”的概念,指导学生利用医学数据库查阅有关心脏康复的文献,重要的前瞻性文献由学生在课堂上宣读。经过这样的教学环境,让医学生认识到心肌健康的意义,它的研究现状,常见的心肌健康的评估手段与方法,包括6min步行测试、平板练习、踏车等。

5.2应用情景模拟式教学

患者的心脏康复的服务中心,围绕中心的健康队伍主要由身体锻炼、个人健康管理和社区心理健康支援服务三个方面的工作者所构成,涵盖的知识面主要涉及健康心理学、运动学、社会学、心理学等多方面。运用模拟教学方式可以提高学员的应用专业知识的水平,增强职业技能素养和团体协作能力。CHD心脏康复的第1期为急性住院康复期,此期患者刚刚度过生命危险期,患者参与心脏康复的愿望极不强烈,如何说服患者参与心脏康复是医护人员的一大挑战。老师可以选择经典案例,设计临床故事,让他们进行角色扮演,结合已有的基础知识,进行相应的交流技巧及制定心脏健康计划。此种方式可以提高学习者的兴趣,让学习者通过角色扮演逐步增强对心脏健康常识的掌握。

5.3配合临床实践

运动练习是心脏康复的主要部分,只有结合临床实践,才能使学生明白怎样把握病人进行康复训练的时间,怎样引导病人开展心脏康复训练,怎样观察病人在锻炼中的状况,领会制定个性化的锻炼处方的重要性。老师也可在临床实习时,选取适当的经典病例,让学员参加运动负荷测试的具体实施,以感受运动疗法的实践运用,并加强感性认识。

综上所述,现代医学的要求医疗人员不但要消除患者的疾病,同时还要以自己的力量协助病人获得生理和身心机能的康复,使病人成为符合需要的优质生命,这才是生命的真正价值。教学模式随着临床模式的转换而变化。在冠心病教学中导入心脏康复的概念,让他们在校时期就接触临床健康医学教育,并帮助他们从思想理念上把健康当成了一个全新的思想与生存手段,为他们今后深入学习和应用康复心脏病学奠定基础。