中医药预防静脉血栓栓塞的研究概述

张筱杉，刘 明，刘春龙，赵亚男

（1.山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355）

静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是致死性血管疾病之一，给患者的生命和预后带来严重危害。本病防重于治，但既往调查表明，接受预防性抗凝治疗的患者发病率仍为9.4%［1］，防治效果有待提高。

中医治未病思想首见于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”“是故圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，均提到了须提前预防和干预疾病，并根据四时之变调节阴阳，保持机体与自然的协调平衡。《千金要方·养生序》曰：“是以至人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，叶天士在《温热论》中指出：“务在先安未受邪之地。”可见古人早已认识到预防疾病、防患于未然的重要意义。综历代各家所论，治未病学术内涵包括疾病微而未显（隐而未现）、显而未成（有轻微表现）、成而未发（有明显表现）、发而未传（有典型表现）、传而未变（有恶化表现）、变而未果（表现出愈或坏，生或死的紧急关头），是一个复杂的系统工程［2］。

1 中医对VTE形成的认识

长期临床实践发现，卧床、肢体制动、手术、创伤等易发生DVT，多表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张。19世纪，Virchow归纳总结出引起静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。虽中医无“血栓”这一病名，但早已有肿胀、恶脉、脉痹、血瘤、筋瘤等论述及VTE形成原因的相关文献记载。

1.1 “虚”为本

《素问·宣明五气论》曰：“久卧伤气”。长期卧床的患者肺气难出，伤及肺脏。肺为气之主，肺的呼吸运动可维持和调节一身之气的升降出入，若肺主气功能失常，则会导致机体气机的阻滞，气滞则血凝，气血运行受阻，局部筋脉络道凝滞而发为此病。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。《医林改错》载：“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀”。高龄患者脾胃虚弱、肾气不足，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则不能运化水谷精微，精微不足，生化无源，久则出现气血双亏；肾为先天之本，肾气不足，各脏腑失其濡养。气为血帅，若元气亏虚，无力行血，则血行缓慢瘀滞而发病。

1.2 “瘀”为因

早在先秦时期已有血凝泣、恶血、留血、血下血、脉不通等不同名称论及血瘀［3］，张仲景首次提出瘀血概念，创血瘀证辨证论治体系［4］。《肘后备急方》云：“恶脉病……此由春冬恶风入络脉之中，其血瘀所作”。血瘀贯穿VTE发展始终，是主要致病基础，瘀血则是主要致病因素。

瘀血的形成多因外伤后血离经脉，留驻于体内不能及时消散，使血行不畅；或气虚运血无力，血行迟滞，气虚不能摄血，血溢脉外；或因气行则血行，气滞血亦滞，气滞必致血瘀；或血得温则行，得寒则凝，感受寒气后血液滞涩；又或因血热使血液黏滞，运行不畅，亦可导致瘀血。

1.3 “肿”为标

机体气血不调，瘀血阻滞，经脉不畅，气液不行，则水湿凝聚，发为肿胀。张仲景在《金匮要略·水气病》云：“血不利则为水”，薛生白云：“瘀血滞于经络，其身必肿，似伤湿，若中水邪之病也”，《备急千金要方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”。DVT患者多有患肢广泛性粗肿、酸胀不适、皮温升高，均符合以上论述。

2 “治未病”在VTE防治中的应用

了解疾病病因病机，评估其可能发生的风险等级，分级采取恰当的预防措施，即中医治未病思想的核心，可归纳为未病先防、既病防变、瘥后防复。

2.1 未病先防

2.1.1 物理预防

研究发现，针灸、推拿、穴位贴敷、导引等中医特色疗法在预防VTE中取得良好疗效。张中义等［5］认为，针刺髋膝关节术后患者足三里穴、三阴交可补中益气、通经活络；穴位贴敷神阙穴可使后天生化之源强健，气血充足、血行通畅；配合间歇充气加压装置，三者可在预防DVT及溶解微血栓的同时，减少伤口渗血和术后贫血的发生。刘大鹏［6］沿膀胱经方向从脚跟至大腿行单手掌推法、滚法、拿法、揉法等，拇指点按三阴交、阴陵泉、昆仑、太溪等穴位，2周后髋关节置换术后患者DVT发生率、患肢大腿周径均显著降低。推拿按摩通过刺激各经络穴位，可疏通经络、行气活血，经络通则气血运行通畅，机体有所养则疾病自去，推拿通过被动活动机体，促进机体正常运动，恢复生理功能。王艳等［7］对妇科肿瘤术后60例患者采用踝泵运动联合深呼吸疗法，发现患者术后下肢静脉平均流速和峰值流速均较未使用组升高，且DVT发生率更低（P＜0.05），两者的协同作用可加快下肢静脉血流速度，减少血流瘀滞倾向。段文晓［8］选取144例剖宫产产妇，对其关元穴、三阴交穴、委中穴、足三里穴施推按按摩，以双手拇指或示指第一、第二指节进行穴位按压及针刺治疗，并对产妇下肢各处关节以及其他穴位进行按揉，建议产妇取舒适卧位，避免长期压迫肢体血管，治疗后发现其DVT发生率低于常规护理的产妇（P＜0.05）。

除此以外，压力治疗可增强肌泵功能，改善皮肤及皮下组织微循环血流动力学，促进静脉回流，亦是预防VTE的措施［9］。吴志英等［10］予80例腹腔镜手术后患者弹力袜治疗，发现术后患者血流量、血流峰速及血流平均速度较对照组显著提高，D-2聚体水平显著降低，弹力袜可收缩小腿肌肉，增加患者下肢外源性压力，促进患者下肢静脉血液循环及淋巴液回流。

2.1.2 药物预防

临床上中药内服预防VTE应用广泛、效果显著。刘三元［11］将80例髋关节周围骨折患者分为观察组和对照组，对照组予低分子肝素治疗，观察组在此基础上口服抵当汤合四妙勇安汤，2周后观察组患者的D-2聚体、纤维蛋白原水平、血浆黏度与血沉指数均低于对照组（P＜0.05），DVT发生率较低（P＜0.05），说明抵当汤合四妙勇安汤能够有效改善术后血液高凝状态，预防髋关节周围骨折患者DVT的发生。沈锦涛等［12］使用中药圣愈汤（生地黄、熟地黄、党参、黄芪、当归、白芍、川芎）联合阿哌沙班治疗，患者术后DVT发生率显著降低，未增加皮下出血、瘀斑的风险。李层等［13］将口服桃红四物汤加减的患者与采取抗凝指南用药预防骨科术后DVT的患者相比，发现12周后二者预防效果基本一致，但中药组患者依从性较高（P＜0.05）。

《医学源流论》曰：“外科之法，最重外治”。外治法可使药物直达患处，避免药物首过效应，减少不良反应，在VTE防治中发挥不可替代的作用。彭美瑶等［14］予脊柱骨科术后患者消栓饮膏（黄芪、白芍、丹参、茯苓、桂枝、当归尾、川牛膝、陈皮、枳壳、大腹皮、泽泻、猪苓、甘草等）循足太阳经外敷，配合足底静脉泵，起到消炎止痛、活血化瘀、通经走络、祛风散寒等作用，DVT发生率显著降低。李文龙等［15］以活血通络膏（黄柏、当归、姜黄、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等）治疗髋关节置换术后患者，以患者患侧小腿腓肠肌肌腹部为中心敷药，连续外敷2周，并用弹力绷带固定，与低分子肝素组相比，膏药外敷组可明显延长活化部分凝血活酶时间（APTT）及血浆凝血酶原时间（PT），减轻患肢术后肿胀程度。郝琦等［16］探究经皮给药系统对关节置换或关节镜术后患者的影响，对照组予低分子肝素抗凝联合康复训练，治疗组在此基础上予活血化瘀中药浴足，每次30 min，10 d后治疗组DVT发生率明显低于对照组（P＜0.05），中药足浴可维持稳定而持久的血药深度，其温热作用能增加组织代谢，改善足部的微循环，降低DVT风险。

近年来中药注射剂应用广泛，研究者通过Meta分析进一步探究其疗效。刘玉波等［17］对红花黄色素联合低分子肝素预防骨科术后DVT的随机对照研究进行分析，发现二者联用较单用低分子肝素组可显著降低DVT发生率，且术后APTT、PT水平较优，红花黄色素可以抑制血小板活化因子与血小板细胞膜上的受体结合，从而抑制血栓形成。徐锦龙等［18］认为银杏叶提取物和双嘧达莫可调节机体血管张力，降低血液黏滞度，抗血小板聚集。张冬等［19］亦发现水蛭制剂含有的水蛭素可抑制凝血酶，阻止纤维蛋白的凝固，从而有效降低DVT的发生率，与低分子肝素比较未增加PE、严重出血等并发症发生率及病死率。

2.1.3 顺四时、调情志、节饮食

顺应天地四时阴阳变化作息可有效防治VTE。潘艳芳等［20］发现冬春季是下肢静脉血栓性疾病的高发季节，因冬春阳气郁而升发，郁则血行不畅，导致有形瘀血生成，升发则出现阳热，使邪气作用于脉络，出现硬结、疼痛，这就提示应因时制宜，以防开泄太过耗伤气阴，苦寒伤阳。乔梁等［21］亦对2363例全膝关节、全髋关节置换术后患者VTE发生季节进行探讨，统计认为冬季DVT发生率高于春季和夏季（P＜0.05），但季节对关节置换术后DVT发生率的影响主要表现在65岁以上患者中。

情志变化与VTE息息相关，研究表明，抑郁人群发生VTE的概率是非抑郁人群的1.6倍［22］，且精神应激是VTE发生的危险因素［23］。袁涛等［24］证实了抑郁症体质易诱发DVT，在生活中应保持平和宁静的心态，规律饮食、清素寡欲，正如《黄帝内经·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，使精神恪守于内、阴阳平衡、真气内存。在此基础上，《黄帝内经》提及“五音疗疾”的理论，即五脏可影响五音，五音可调节五脏。王朝蓉等［25］认为妇科恶性肿瘤患者术后长期卧床，生活不能自理，情志不畅，晚上7～11点欣赏属于金的商音元素曲目《胡笳十八拍》，可克制体内过多的木气；进餐时或餐后1 h欣赏属于脾的宫调音乐《十面埋伏》，可助脾健运、安神宁心，在乐曲的刺激下促进脾胃消化食物，从而有效预防妇科恶性肿瘤术后DVT的发生。

此外，脂质代谢紊乱影响脏腑功能，血脂升高导致气血运行障碍，瘀血流注，使机体处于痰湿、瘀血状态，若受到致病因素侵袭易形成DVT。何正强等［26］探究发现，代谢综合征与血液高凝状态密切相关，肥胖是PE的独立危险因素，应反对暴饮暴食、偏食、偏嗜五味，定量按时饮食，食物清淡，避免肥甘厚腻。

2.2 既病防变

既病防变指善于把握疾病的传变规律，将疾病控制在局部，不使其传变至新的脏腑和更深的层次，防止其进一步恶化。《医学源流论·防微论》云：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治”。在疾病初期，病情尚浅，正气未衰，若不及时治疗，病邪会由表及里，由浅入深，正气严重耗损，以至病情危重。DVT患者若失治、误治、延治，病情发展易演变为PE，甚至出现死亡。因此，在治疗过程中须注重局部与整体，标本兼顾，防微杜渐，延缓疾病的发展。

张玉冬等［27］运用消栓通脉汤（赤小豆、水蛭、桃仁、红花、茵陈蒿、苍术、黄柏、赤芍、栀子、金银花和牛膝）治疗血瘀湿阻型DVT，30 d后D-二聚体、纤维蛋白原、血小板均显著降低，未出现PE等并发症，治愈率为33.33%，静脉再通率90.00%，证明消栓通脉汤可促进肿胀消除和血栓再通，在降纤、促纤溶、抗凝血、扩张血管和抑制血小板聚集方面发挥作用。宋春英［28］采取针药联合的方式治疗90例DVT患者，在使用尿激酶及低分子右旋糖苷、甘露醇基础上，针刺血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲穴，得气后在针柄上插入艾条行温针灸，总有效率95.60%，针灸配合用药二者相辅相成，达到温通经脉、活血通络的目的。张娇波等［29］研究温针灸治疗DVT的机制，发现足三里为补益要穴，刺之可调和气血，统合全身；三阴交是三条阴经交汇之处，可通调脉络、活血化瘀；血海为补血大穴，可调和全身之气，疏导任督二脉，气通则血通，以提升阳气、疏通血脉；阳陵泉及太冲两穴更有助于激发阳气，减少血栓形成。

2.3 瘥后防复

瘥后防复指疾病初愈或病情稳定之后，采取预防性的措施进行调理，防止疾病复发或出现后遗症。研究表明，暂时性或持续性风险（如手术）诱发的VTE患者中，治疗后复发风险1年后＜1%，5年后约3%；非手术等短暂危险因素（如妊娠、雌激素治疗）导致的VTE患者，复发率1年后约5%，5年后约为15%［30］。在疾病初愈的康复阶段，机体多余邪未尽，正气尚虚，脏腑功能未完全恢复正常，应针对脾胃亏虚、气血不足、瘀血内阻等特点辨证论治，做好巩固性治疗并防止复发。DVT慢性期患者患肢仍存在肿胀、沉重等不适，中医药治疗可明显减轻患肢临床症状。如王雁南等［31］采用随机对照试验观察四虫片联合利伐沙班治疗DVT慢性期患者的临床疗效，发现四虫片可改善DVT慢性期患者肿胀，促进其静脉再通，降低纤维蛋白原，提高患者生活质量。此外，王雅欣等［32］发现口服迈之灵和使用医用弹力袜在减轻DVT慢性期患者下肢肿胀方面疗效相似，因此，压力治疗亦是缓解DVT迁延期患肢症状的有效方法。

3 现状与展望

VTE因其高发病率、高病死率、起病隐匿、反复发作的特点成为医疗界的难题。中医药防治VTE具有独特优势，其中以治未病思想为基础的临床诊疗颇具特色，安全性高且疗效显著。治未病思想提示医疗措施的干预不只集中于疾病已发生的阶段，更应着眼于整个疾病发生发展的全过程，多角度、多方面延缓病情的进展，充分体现了历代医家早期预防、早期诊治积极主动的防治理念。治未病思想亦逐渐应用于VTE的预防、治疗、康复等环节，有利于易患病或健康人群的预防，可防止病情复发，从而减少医疗费用，减轻患者痛苦，提高生活质量。但目前VTE的医疗干预方法仍大多用于“已病”阶段，早期预防措施较少，且关于VTE的中医预防思想缺乏系统总结。将中医经典与临床研究成果相结合，借助针灸、推拿、中药内服、贴敷等治疗手段在VTE发病全过程中发挥疗效及优势，对临床VTE的诊治具有一定的指导意义。

基于治未病思想，在临床实践中应认识和掌握疾病的传变途径及其规律，及时而适当地作出防治措施，制止疾病的发展或恶化，达到“治病十全”的“上工之术”。