妊娠晚期突发急性肺栓塞成功救治一例

吴楠，佟玉，徐秀华

肺栓塞是栓塞物阻塞肺动脉或其分支后引起循环异常和心功能障碍的临床综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型。因妊娠期特殊的生理改变，孕妇大多处于血液高凝状态，肺血栓栓塞的发生风险升高。近年来，肺栓塞成为孕产妇死亡的主要原因之一，但其起病急，病死率高，临床症状缺乏特异性，诊断及治疗方法局限。报道1例大连市妇女儿童医疗中心（我院）收治的妊娠晚期急性肺栓塞并救治成功的病例，旨在提高对妊娠期肺栓塞疾病的预防，早发现、早治疗，挽救母婴生命。

1 病例报告

1.1 临床资料患者 女，35岁，因停经32周，下腹紧缩感2个月，加重1 d，于2021年12月17日以“先兆早产”收治入院。患者孕1产0，平素月经规律，末次月经2021年5月4日，预产期2022年2月11日。此次为自然妊娠，妊娠期定期于当地妇幼保健院产检。妊娠前3个月空腹血糖11 mmol/L，诊断糖尿病，予饮食、运动调节，未行药物治疗，妊娠期自测空腹血糖波动于6～7 mmol/L，餐后血糖未系统监测，余产检项目未见明显异常。2021年12月17日首次于我院产科门诊产检：胎心监护示频繁宫缩，胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）弱阳性，超声测宫颈长25 mm，下腹紧缩感明显，无其他不适症状，遂入院保胎及监测血糖。

入院查体：体温36.5℃，心率102次/min，呼吸18次/min，血压134/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量指数27 kg/m2，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，子宫敏感，可及不规律宫缩，双下肢无水肿，双侧腓肠肌无压痛。胎儿超声示：单活胎，头位，羊水指数259 mm，前壁胎盘，脐带绕颈1周。经会阴测量，宫颈管长约25 mm。胎心监护：反应型，可见频繁宫缩波，每1～2 min宫缩10～15 s。糖化血红蛋白7.8%。凝血功能示：纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）5.41 g/L（参考值2.0～4.0 g/L），纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）5.75 mg/L（参考值0～5 mg/L），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）28.60 s（参考值30～45 s），D-二聚体1.7 mg/L（参考值0～0.5 mg/L）。尿常规示：酮体3+，葡萄糖4+，尿蛋白±。

1.2 诊治过程 入院后予硫酸镁保护胎儿脑神经、地塞米松促进胎肺成熟、阿托西班抑制宫缩保胎治疗，患者先兆早产症状消失。同时动态监测患者血糖及尿常规，控制欠佳，予饮食指导后尿酮体仍呈阳性，予补液及小剂量胰岛素对症治疗后血糖稳定，尿酮体转阴。12月21日（妊娠32+4周）15:50患者自行如厕用力排便后，出现心慌、胸闷，伴呼吸困难，不能平卧，无腹痛及阴道出血流液。生命体征：心率波动于135～155次/min，血压波动于96～138/58～90 mmHg，血氧饱和度0.95～0.97，呼吸18～20次/min。查体示：心肺听诊未及明显异常，子宫敏感，偶及宫缩，胎心规律，160次/min，双侧腓肠肌无压痛，双下肢轻度水肿。立即予持续心电血氧饱和度监测、面罩吸氧、留置导尿管，完善辅助检查。血常规、尿常规未见明显异常；凝血功能示：FIB 4.60 g/L，FDP 29.17 mg/L，APTT 32.40 s，D-二聚体11.47 mg/L；脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）＜100 pg/mL（参考值0～100 pg/mL）；生化检查示：钾3.34 mmol/L（参考值3.5～5.1 mmol/L），余无明显异常；血气分析示：pH值7.446，动脉血二氧化碳分压28.5 mmHg，动脉血氧分压80.3 mmHg，HCO3－21.8 mmol/L，剩余碱－3.1 mmol/L；随机血糖10.6 mmol/L。心电图示：窦性心动过速，ST段中度压低，T波异常。腹部超声示：双肾集合系统分离，胸腹水阴性。双下肢超声示：双下肢动脉血流未见明显异常，双下肢深静脉显示段血流流速极缓慢。心脏超声示：右心室略大，三尖瓣大量反流，肺动脉高压轻度，左室壁运动欠协调，左心功能尚可，射血分数0.69。胎儿超声未见明显异常。

患者突发心慌、胸闷、呼吸困难、心率快，原因不明，心力衰竭、低血容量性休克和血栓栓塞性疾病均不能除外，启动大抢救，予呋塞米利尿、西地兰强心、氯化钾纠正低钾、那曲肝素钙预防血栓及胰岛素降糖等对症治疗。患者症状未见明显缓解，且逐渐出现规律宫缩伴腹痛，胎心监护示：胎心监护Ⅱ类图形，胎心率160～170次/min，变异正常，无减速，可见规律宫缩，每2～3 min宫缩10 s。联系本市某综合医院重症医学科会诊，经多学科会诊讨论，考虑患者为妊娠期急性肺栓塞，且小栓子脱落可能，继续待产有病情加重、猝死可能，建议尽快终止妊娠，术后立即转入该综合医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步诊治。患者于12月21日19:07在气管插管全身麻醉下行子宫下段剖宫产手术，手术过程顺利，术中出血200 mL，留置盆腔引流管1根，术中维持生命体征：血压波动于53～110/32～65 mmHg，心率波动于130～162次/min，血氧饱和度波动于0.76～0.97。剖宫产一男婴，体质量2 655 g，1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为8分、9分、9分，因早产儿，转入我院新生儿重症监护病房进一步治疗。患者术后立即转运至本市某综合医院ICU进一步治疗。

1.3 随访 患者转入外院ICU半小时后出现呼吸衰竭、机械通气不能维持氧合，予静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）治疗，氧合逐渐改善，因恶露较多，暂未启动溶栓治疗。12月22日拔出气管插管，继续给予V-V ECMO治疗。胸部CT示：双侧肺动脉干及分支多发栓塞征象，右侧显著。双下肢超声示：左下肢股静脉血栓形成，双下肢静脉血流瘀滞。14:00在全身麻醉下行双侧子宫动脉栓塞+肺动脉造影+肺动脉取栓及置管溶栓术，过程顺利，术后予尿激酶溶栓、肝素抗凝、达托霉素和美罗培南预防感染等对症治疗，继续V-V ECMO治疗。12月27日，血常规及凝血功能示：血小板9×109/L，凝血酶原时间活动度13%（参考值70%～150%），凝血酶原时间51.7 s（参考值11～15 s），国际标准化比值5.49%（参考值0.8%～1.2%），APTT＞180 s，考虑出血风险增加；同时心脏超声及肺动脉造影评估提示患者病情明显改善，不需要继续溶栓治疗，故停用尿激酶和肝素，给予维生素K和鱼精蛋白预防出血，输注1个治疗量的血小板，予ECMO撤机。为防止左下肢股静脉血栓脱落造成二次伤害，行下腔静脉滤器置入术。12月30日患者病情平稳，转入该院产科病房，制动、严密监测生命体征，控制血糖，并予抗凝、预防感染、保肝等对症治疗，患者于2022年1月12日出院。

2 讨论

2.1 产科静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）现状妊娠期血液高凝状态是分娩的生理准备，是产后止血的重要机制，但血液高凝状态使VTE的发生风险增加，若血栓脱落阻滞肺动脉则会导致肺栓塞。血液瘀滞、高凝状态和血管内皮损伤是促进血栓形成的3个危险因素，与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率是非妊娠人群的4～5倍[1]。如果有其他高危因素，如肥胖、高龄、吸烟、截瘫或长时间制动、全身性感染、创伤、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏和蛋白S缺乏等，其发病率更高[2]。近年来，肺栓塞已经超过感染、出血、子痫前期和子痫，成为导致孕产妇死亡的主要原因[3]。由于妊娠期发生肺栓塞的临床表现缺乏特异性，与正常妊娠时的不适难以区分[4]，甚至可能无症状，也可能发生猝死。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，也是最准确、最可靠的方法，可明确肺栓塞的部位和累及范围，但其为有创检查，对于孕产妇而言，显著增加医疗风险，大部分患者不愿接受，故仍存在漏诊和误诊。据报道，未经诊断的VTE患者的死亡率为30%，而经诊断和适当治疗后患者的死亡率可降至2%～8%[5]。所以，做到早预防、早识别、早诊断、早治疗，可有效改善孕产妇结局。

2.2 预防措施 近年来我国妊娠期及产褥期VTE的发生率逐渐增高，且患者死亡的病例报道并不少见，2021年中华医学会妇产科学分会产科学组编写了我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》[6]，旨在指导和规范我国妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。该指南列举出了更符合我国国情的妊娠期及产褥期VTE的危险因素（包括妊娠前VTE史、妊娠合并症等），以及对应的预防措施（健康宣教、物理方法、多学科会诊、低分子肝素等）。妊娠期及产褥期VTE的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生VTE的风险越大。健康宣教和物理方法（包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置和足底静脉泵等）是预防妊娠期及产褥期VTE的首选，合理应用抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素等）可有效预防血栓栓塞性疾病的发生，而高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。

2.3 病例总结本例患者妊娠晚期因先兆早产入院，下腹紧缩感为早产征兆，经保胎对症治疗后症状消失，住院周期短，并无制动史，无破膜病史，发病后虽有低氧，但无低凝低血压表现，无出血，羊水栓塞证据不足；发病前血糖控制尚可，尿常规未见明显异常，血气分析无酸中毒表现，离子基本正常，患者意识状态良好，糖尿病酮症酸中毒诊断依据不足；D-二聚体升高、双下肢血管超声提示深静脉血流流速极缓慢，BNP正常，心脏超声提示肺动脉高压轻度，右室略大，高度怀疑为血栓栓塞类疾病，考虑患者为妊娠期急性肺栓塞，不支持心衰，考虑小栓子脱落可能。患者入院时用我国《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》评估表评估未提示有血栓风险，故未予预防措施，但患者处于妊娠期，其本身特殊的生理与解剖学变化使VTE的发生风险增加，且患者入院前血糖控制欠佳，血管壁受损风险增加，都有可能成为患者血栓形成的主要原因，而用力排便成为栓子脱落的主要原因，致使肺栓塞形成，所以危险因素评估应个体化并动态进行，而妊娠本身就是VTE形成的高危因素，应酌情予以预防措施。本例患者起病急骤，且胎心监护示Ⅱ类图形，母儿生命均受到威胁，未能在术前完成肺动脉造影检查。患者术后随即出现呼吸衰竭，机械通气不能维持氧合，而ECMO作为一种体外循环技术，具有强大的心肺替代功能，可对呼吸和（或）循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持，维持血流动力学稳定，是最快的稳定循环措施，可改善氧合和终末器官灌注[7-8]。本例患者在病情平稳后，为防止二次栓塞，予下腔静脉滤器置入术，患者预后良好。这符合此前有学者提出的，溶栓治疗时来源于下肢深静脉的血栓可能脱落，有发生再次栓塞的风险，建议溶栓前行下腔静脉滤器置入术[9-10]。

综上，本例患者最终结局良好得益于及时诊断、果断终止妊娠、及时转诊具备抢救肺栓塞能力的三甲综合医院，以及及时使用V-V ECMO治疗和适时的介入溶栓术。虽在患者发病后做出快速反应，但并未在发病前做到早期的预防与识别，通过该病例提醒临床医师提高对妊娠期肺栓塞的警觉性，无明确高危因素的妊娠期妇女亦可发生妊娠期血栓栓塞性疾病，这对临床医师进行妊娠期危险因素的评估及识别提出了更高的要求，并提示了多学科会诊的重要性。为了更好地预防静脉血栓栓塞性疾病，首先要加强入院时VTE风险评估，要制定个体化评估表，可以更全面、更客观地评价VTE的发生风险，也可为妊娠期及产褥期VTE的预防策略和分层管理提供指导。对于高危孕妇可酌情给予下肢静脉驱动、弹力袜或肝素预防治疗[11]。既往有学者提出，妊娠期及产褥期都应该重视VTE危险因素评估和预防性用药[12-13]。通过此病例提示，对围生期血栓形成危险因素需进行动态评估，提供个体化的预防措施更为关键。