《圣济总录》治疗伤寒头痛特色探析*

李冠增 李宁宁 谷万里 刘贯龙

《圣济总录》成书于北宋政和年间，是国内现存最早的，以医方为主体，兼备医学理论及非药物疗法的一部综合性医学巨著[1]。《圣济总录》首次继承了《太平圣惠方》将“伤寒头痛”单列篇目的分类方法，并把“治伤寒头痛诸方”“治时气头痛诸方”“治热病头痛诸方”3篇的内容统归于为“伤寒头痛”[2]，认为伤寒、伤风、温病、热病、风温等外邪循阳脉上攻于头皆可致“伤寒头痛”的发生。笔者通过对比发现，《圣济总录》治疗伤寒头痛不仅继承了张仲景三阴三阳的辨证思维，也对《太平圣惠方》治疗伤寒头痛的学术思想进行了升华。

1 外邪循脉上攻于头 与阳脉关系最密

“头痛”一词在现存文献中最早见于长沙马王堆汉墓出土的《阴阳十一脉灸经》[3]：“巨阳脉……是动则病：肿，头痛……是巨阳脉主治。其所产病：头痛……。少阳脉……其所产病：……头项痛”。王洪图教授认为“是动病”是指经气变动所产生的病候，当以本经为主，由于经脉络属脏腑，亦可兼见本脏或相关经脏的病候；“所产(生)病”是指各经所属脏腑之病[4]。所以早在西汉初期的医家就认为头痛与太阳脉、少阳脉关系密切。《素问》将“伤寒头痛”称为“脑风、首风”，病位在脑，风邪上攻是其病因，如《素问·风论》记载：“风气循风府而上，则为脑风。新沐中风，则为首风。风者百病之长也……风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中”。《太平圣惠方》首次提出“伤寒头痛”一词，并认为伤寒头痛是由于“三阳之脉受于风寒”所致。《圣济总录》则将“三阳之脉受于风寒”的狭义伤寒扩展为广义伤寒的范畴，认为“伤寒、伤风、温病、热病、风温病，皆有头痛证”，明确提出伤寒头痛的病因是由于上述外邪侵袭机体，循阳脉上攻于头所致，并强调伤寒头痛与太阳脉、少阳脉、阳明脉关系最密切。

2 头痛皆属阳证 首宗仲景六经辨证

《伤寒杂病论》虽没有明确提出“伤寒头痛”一词，但在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病、少阴病中均有头痛的条文，可见于《伤寒论》中第13条、28条、35条、56条、92条、152条、197条、265条、378条等[5]。《圣济总录》治疗因伤寒、伤风导致的头痛时，继承了张仲景三阴三阳病脉证并治的学术思想，以六经辨证为提纲将伤寒头痛分为：太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛和厥阴头痛。

2.1 太阳头痛头为诸阳之会，外邪侵袭机体，头部首当其冲。《伤寒例》记载：“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛……凡伤寒之病，多从风寒得之”[5]。风寒袭人，卫气护表抗邪，以致温分肉、充皮肤的功能失常，症见发热恶寒。所以太阳头痛，必发热恶寒。若属太阳伤风者，症见头痛发热、汗出恶风，用桂枝汤以调和营卫、解肌祛邪。若属太阳伤寒者，出现头痛发热、身疼腰痛、骨节疼、恶风无汗而喘的症状，用麻黄汤以开腠发汗、宣畅营卫。若太阳伤寒头痛以头痛症状突出，发热不显时，则用连须葱白汤，服连须葱白汤不效时，更用葛根葱白汤。因《圣济总录》与《重修政和经史证类备用本草》(以下简称《证类本草》)的年代相近，故笔者研究《圣济总录》的用药功效时主要依据《证类本草》。《证类本草》[6]记载葱白：“味辛温。可作汤，主伤寒，寒热。葱根主伤寒头痛”。生姜：“味辛，微温。主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气”。葛根：“味甘、平。疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理”。可见葱白根须、生姜、葛根具有发汗祛邪、开腠解肌的功效，是治疗太阳伤寒头痛的要药。

2.2 阳明头痛《圣济总录》云：“治伤寒后不大便六七日，头痛有热，承气汤方”。本条节选自《伤寒论》第56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤”。张仲景的本意原是告诫后人本证虽然有不大便六七日的可下之症，看似阳明有实，但属于表兼里实的不典型阳明病，治疗当用桂枝汤，而非承气汤。所以为什么由官方编纂的《圣济总录》会出现如此断章取义的现象呢？小高修司认为从隋唐至宋气候的温暖化，伤寒病态逐渐向热性转化[7]。冉雪峰认为：“阳明热壅，亦可上灼而头痛”[8]。并且《圣济总录》在给伤寒头痛分类时即下了定义：阳明头痛，不恶寒，反恶热。说明《圣济总录》论述的阳明头痛属于阳明燥化成里实热壅的情况，不恶寒、只恶热，已无表证，故选用小承气汤以泄热通下。

2.3 少阳头痛风寒之邪侵犯少阳，以致少阳之气郁而不达，故见发热；少阳之火郁逆而上，症见头痛；又弦脉本是少阳常脉，本证少火被郁，脉显弦细，有郁而求伸之象[9]。故《圣济总录》云：“少阳头痛，脉弦细而发热”，又云：“治伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳也，少阳不可发汗，宜用小柴胡汤方”。笔者将《伤寒杂病论》中的小柴胡汤与《圣济总录》中的小柴胡汤相较发现：张仲景用柴胡八两、黄芩三两，后者柴胡为二两、黄芩三分，说明少阳头痛应重用柴胡以宣解少阳郁滞，清用黄芩以清热泻火。

2.4 厥阴头痛《圣济总录》认为伤寒头痛皆属阳证，所以有太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛之分，但因厥阴脉挟胃、属肝、络胆，连目出额，所以三阴脉只有厥阴头痛一证，“治伤寒厥阴证，干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤方”。本条出自《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《伤寒论》中关于吴茱萸汤的论述，还见于第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”和第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。3个条文互参不难看出，吴茱萸汤治疗的是胃虚寒凝、痰涎浊饮上逆的病证，上逆于胃出现吐涎沫、欲呕等消化道症状，上冲巅顶症见头痛。《证类本草》记载吴茱萸：“味辛温、大热，主温中下气……逐风邪，开腠理，去痰冷，腹内绞痛，诸冷实不消”，冉雪峰[8]认为吴茱萸温肝，冲动力大，胃肠式微，借用吴茱萸之力可兴奋胃肠，此乃胃病治肝，属隔治之法。

3 辛开凉散 石膏善与麻黄 川芎配伍

据笔者统计在治疗伤寒头痛的26首方剂中，石膏使用的频次最高为10次，麻黄、川芎使用的频次均为6次，位列第4。《证类本草》记载石膏：“味辛、甘、微寒、大寒。除时气，头痛身热。《药性论》云：石膏，能治伤寒头痛如裂。和葱煎茶去头痛”。麻黄：“味苦、温，微温。主中风伤寒头痛。通腠理，疏伤寒头疼，解肌”。川芎：“味辛、温。主中风入脑，头痛”。石膏与麻黄相配伍源于张仲景，据学者统计在《伤寒杂病论》中石膏、麻黄同用的方剂共11首，两药合用具有发汗解表、清热除烦、清肺平喘、发越水气的作用[10]。《圣济总录》治疗由温病、热病、风温病等因素导致的伤寒头痛中，石膏、麻黄同用的方剂有5首，主要用于时气因素导致寒郁兼热的病证，取其辛开解表、温凉同用之义。石膏与川芎同用治疗头痛最早见于《备急千金要方·卷第十三》[11]的芎酒，用于治疗脑风头重、颈项强等病症。芎酒由21味药组成，用药繁杂，剂型单一，临床应用多有不便。《圣济总录》继承了孙思邈石膏配川芎治疗伤寒头痛的学术精髓并有所发挥：将石膏、川芎配伍苍术、羌活、荆芥穗、肉桂用以治疗寒邪凝滞束表的茶调散方；将石膏、川芎与菊花、栀子、太阴玄精石配伍用以治疗寒郁化热的石膏煮散方；将石膏、川芎与马牙消配伍用以治疗阳明燥化上灼攻头的川芎饮方。《圣济总录》治疗伤寒头痛“辛以开郁，凉以散邪”的学术思想对后世医家影响极大，金元医家刘完素发明的川芎石膏汤，石膏、川芎配伍菊花、栀子、荆芥穗、防风、大黄、连翘、寒水石等用于治疗风热上攻头面、目昏眩痛闷等病症。

4 善用药引 以茶为最

中药药引是以脏腑经络理论为依据，具有引导药物直达病所、提高方剂疗效、解毒、调和脾胃、矫味等作用的药物，是中医处方特殊服法的一大特色[12-15]。早在周家台秦简《病方》中就有以酒或粥为药引的记载：“入酒若粥中，饮之”[3]。据有关学者统计《圣济总录》收录方剂近2万首，其中使用药引的方剂9249首。笔者研究《圣济总录》治疗伤寒头痛的方剂共计26首，其中用到药引的方剂19首，占比73%。使用的药引包括：茶、生姜、大枣、葱白、荆芥、酒。其中茶又分为茶、腊茶、葱茶、薄荷茶、葱白薄荷茶、荆芥茶，总计10首方剂使用了茶为药引。《证类本草》记载茗：“味甘苦、微寒，主利小便，去痰热、渴……主下气”。笔者发现茶作为最常用的一味药引，多与麻黄、石膏、川芎、葱白配伍。如治伤寒头痛、痰盛的石膏丸方，用荆芥茶下(荆芥茶配石膏)；治伤寒头疼壮热、化痰发汗的圣白散方，用热葱茶调下(热葱茶配石膏、麻黄)；治伤寒头痛的太一散方，用葱白薄荷茶调下(葱白薄荷茶配石膏)；治伤寒头痛不止的茶调散方，用腊茶末一钱匕，同葱白煎，汤点热服(腊茶配葱白、石膏、川芎)；治伤寒头痛的天南星丸方，用薄荷汤下(薄荷茶配石膏)；治伤寒头疼的川芎饮方，用好茶一钱匕(茶配石膏、川芎)等。

5 小结

《圣济总录》首先扩展了伤寒头痛的病因，将《太平圣惠方》中狭义的伤寒头痛，扩展为广义的外感性头痛；其次继承了《伤寒杂病论》三阴三阳六经辨证体系：太阳中风头痛治以桂枝汤，太阳伤寒头痛治以麻黄汤，太阳伤寒头痛轻症用连须葱白汤，太阳伤寒头痛重症用葛根葱白汤，阳明头痛用承气汤，少阳头痛用小柴胡汤，厥阴头痛用吴茱萸汤；针对伤寒、伤风、温病、热病、风温等时气病因素导致伤寒头痛，多选用辛开凉散之法，常常石膏与麻黄、川芎同用；善用茶为药引，引导主方药物直达病所、增强疗效。所以《圣济总录》是对北宋以前治疗伤寒头痛文献的历史性总结，对于承启后世医家治疗外感性头痛具有重要意义。因此挖掘整理《圣济总录》古代医籍的学术思想，深入了解北宋时期的疾病诊疗体系，可以为现代中医临床工作者做好守正创新工作提供更多的借鉴。