子宫输卵管造影技术的临床应用及新进展

袁冬存 综述 李兵 审校

子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)是指在影像设备引导下输注对比剂显示子宫腔与输卵管位置、形态，评价输卵管通畅度及盆腔对比剂弥散情况的一种手段。目前常用的技术包括了X线造影、超声造影、磁共振造影等，本文对常见的造影技术及最新研究进行综述，旨在为临床工作者提供帮助。

子宫输卵管X线造影

1.应用现状

子宫输卵管X线造影即狭义的子宫输卵管造影，是应用最为广泛的无创输卵管通畅度检查方法之一，可以评估输卵管形态、走行、盆腔及子宫腔情况。在与腹腔镜下通液对比中，其诊断输卵管阻塞的敏感度和特异度分别达到84.0%及74.5%[1]；但在诊断输卵管近端阻塞方面，HSG存在假阳性可能。在荷兰的一项对比研究中，HSG与阴式腹腔镜术后24个月内妊娠率相当(分别为55.4%和58.5%),而流产率、宫外孕发生率则无明显差异[2]。

2.造影导管的改进

①一次性使用球囊造影管，由导管、球囊、注药腔、充气腔构成，主要材料是聚氨酯、硅橡胶、聚碳酸酯等。由于单位、个人的使用习惯不同，球囊造影管有不同改良、变异形态，如导管内插入一根导丝或金属导管，增加硬度。它适用于各类造影人群，但对宫颈狭窄、宫颈管严重扭曲、重度宫腔粘连患者可能效果不佳，需要根据造影需求调整造影管类型。②一次性使用“蘑菇头”造影管(鞘管)，由导管头、管体、三通阀组成，管体一般为硬质材料，管头偏软，可插入宫颈口内。其因对宫腔、宫颈无压力刺激，疼痛感轻微，更易为患者接受。它主要适用于未产妇、宫颈狭窄、宫颈管扭曲严重患者，对疼痛敏感的人群也可使用。关于导管头的造型，目前有两种规制，一种是锥形，较宽大，前端有一细管，可探入宫颈内较深位置，宽大管头防止返流，其缺点在于导管头前端细管有时易贴壁、弯曲，影响造影效果。另一种是长锥形，管头一体成形，柔韧度较好。在具体操作时，可根据具体宫颈口形态选择不同造影管。刘明明等[3]研究发现鞘管法HSG检查造影时间短于传统HSG，造影后不良反应发生率低(分别为24%和45%)。③金属造影管，形态与“长锥形造影管”类似。

3.疼痛控制

疼痛控制主要依靠药物及护理支持。药物镇痛包括了口服用药、局部麻醉、宫内用药及静脉注射镇痛药等，但目前还没有找到缓解HSG疼痛的最佳方法。国内HSG专家共识建议术前半小时口服或肌肉注射阿托品，可起到解痉镇痛作用[4]。牟洪勇等[5]给予丙泊酚静脉麻醉后行HSG，发现研究组患者的疼痛评分较对照组明显下降，且假性输卵管梗阻的检出率亦明显较对照组低(分别为2.53%、10.13%)。另有学者认为中医耳穴贴压联合热敷镇痛效果优于肌注阿托品，造影后15 min疼痛评分有统计学差异[6]。Dreyer等[7]研究HSG术前应用东莨菪碱效果，并认为其可减轻术中及术后疼痛，而Jitchanwichai等[8]研究发现东莨菪碱组未能减轻手术疼痛，这也从侧面反映了HSG手术疼痛影响因素的复杂性(与对比剂推注量、宫颈牵拉、心理因素等均有关)。另有一些镇痛手段包括宫旁阻滞、宫腔麻醉剂灌注等，因操作复杂或效果不确切应用较少。

护理支持指的是术前、术中、术后良好的语言安慰、心理暗示等，可帮助患者降低焦虑情绪。国外研究认为HSG术前教育及心理辅导可有效降低女性患者的焦虑及疼痛[9]。 银川市妇幼保健院研究人员利用沉浸式虚拟现实技术(virtual reality,VR)减轻了造影患者术中疼痛并认为此方法简便、经济、无损伤，可在HSG操作中推广[10]。

4.对比剂的选择

常用HSG对比剂分为“水剂”及“油剂”。所谓“水剂”指的是含碘水溶液，目前绝大多数单位用的是非离子型对比剂，至于高渗与等渗对比剂用于HSG有无差别，尚未见到报道。近几年HSG研究热点是“油剂”即碘油特别是超液化碘油的HSG应用。2017年新英格兰杂志发表的一篇多中心随机对照研究文章发现油剂组的受孕率达39.7%(220/554)，而水剂组为29.1%(161/554)，差异有统计学意义[11]。荷兰学者一项历时5年的研究中，发现油剂组41.4%患者自然受孕，而水剂组为34.7%。且油剂组的平均受孕时间(10.0个月)明显低于水剂组(13.7个月)[12]。更有研究进一步发现术后视觉疼痛评分(VisualAnalogue Scale,VAS)≧6的患者中，油剂组术后6个月受孕率明显高于水剂组(分别为49.4% 和29.6%)；而VAS≦5的患者，则两组无明显差异(分别为28.8%和29.2%)[13]。关于碘油的副作用，研究认为碘油相对于碘水，并未对孕产妇及新生儿的甲状腺产生新的不良影响[14]，但日本学者对比碘油与碘水造影后发现碘油组术后25%患者发生亚临床型甲减，而碘水组发生率为10%[15]。在一项多中心研究中，油剂组的总体不良反应率为5.1%(167/3289)，水剂组为1.8%(34/1867)，其中油剂组的静脉返流发生率(4.8%)明显高于水剂组(1.3%)，但均未发生肺栓塞[16]。Tan等[17]对比罂粟乙碘油与碘佛醇在HSG中的图像质量及副反应，认为碘油可提高图像质量，术后2h副反应发生率无明显差异，但术后1个月碘油组经血颜色加深患者较碘水组多。

碘油提高受孕率的机理目前尚不完全清楚，部分研究认为其可提高子宫内膜容受性及腹腔内巨噬细胞的活性，对受精卵的转运及着床产生积极影响[18]；此外，碘油对输卵管腔黏膜的冲刷、润滑作用强于碘水，其能更好地清除碎屑、黏液栓等，改善输卵管功能[19]。碘油对子宫及输卵管黏膜、微小病变的显示更为突出，被公认为图像质量优于碘水造影[17，20]，但由于价格较贵、复查间隔时间长，在国内应用不及碘水。近期有研究认为适量步行运动后以6 h延迟片替代24 h延迟片进行诊断是可行的[21]，为碘油造影便利化提供了新思路。

子宫输卵管磁共振造影

随着磁共振技术的进步，尤其是快速扫描技术的应用，子宫输卵管磁共振造影(magnetic resenance -hysterosalpingography，MR-HSG)在近10年逐渐于临床开始小规模应用,其优点在于无辐射、图像清晰、可多层面立体观察、可了解盆腔整体情况包括子宫、卵巢及附属器官。目前常用于MR-HSG的技术是磁共振水成像(magnetic resonance hydrography，MRH)及磁共振对比增强(contrast enhancement MRA，CE-MRA)。MRH应用广泛，在胆道、泌尿系统应用效果良好，但由于正常输卵管含水分较少，该技术一般用于显示积水扩张的输卵管。国内王美豪等[22]利用生理盐水宫腔注射得到了输卵管磁共振造影图像，但图像清晰度相对欠佳。而CE-MRA主张宫颈插管引入对比剂显示宫腔、输卵管及盆腔情况，近年来多有报道[23-24]。为获得清晰图像，常用三维扰相梯度回波序列(3D-FLASH)进行快速扫描，在对比剂注射同时扫描四期，延迟2～5 min后扫描观察对比剂溢出及弥散情况，得到3D图像后进行减影及最大信号投影等后处理操作，得到可以自由旋转的图像[24]。胡旭宇等[25]利用快速扫描技术得到的造影图像，清晰度可以媲美传统HSG图像，图像判读也基本类似。学者根据输卵管形态、伞端对比剂弥散情况及推注对比剂压力等将输卵管通畅度分为通畅、不完全梗阻及阻塞，并特别指出目前没有诊断输卵管通而不畅的确切定义，但输卵管不全梗阻在MR-HSG的标准是：输卵管形态增粗迂曲，快速扫描第3～4期延时显示，延迟后少许对比剂弥散[25]。有趣的是，在HSG与MR-HSG的对比研究中，常在行HSG后再行MR-HSG，研究者发现HSG上显示为阻塞的输卵管在MR-HSG上可表现为通畅，有学者解释为磁共振的高分辨率及高敏感度；也有学者认为，上述现象与MR-HSG术前的HSG对输卵管黏液栓、碎屑的冲刷作用有关，与MR-HSG术中对比剂推注时间较长亦有关联[26]。MR-HSG对比剂可用生理盐水或钆剂及钆碘混合液，目前认为20 mL碘剂配伍0.2 mL钆剂显示效果良好[27]；亦有学者研究发现单用钆剂最佳浓度是25 mmol/L，即1:20钆剂，并认为其对盆腔黏膜刺激少，患者痛苦小[28]。

由于MR-HSG操作相对复杂，费用较高，应用还不普遍。且目前由于造影前插管所用手术器械为铁磁性，患者需要在专用房间插管结束后自行返回磁共振检查床，增加了感染风险，也不便于手术操作。部分研究认为MR-HSG对输卵管间质部及峡部显示欠佳，可能的原因是输卵管间质部及峡部管腔纤细，其内对比剂充盈量很少，磁共振图像分辨率无法敏感显示出来；磁共振对比剂稀释后黏稠度较小，在输卵管局部停留时间过短所致[29]。

子宫输卵管超声造影

子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)相对于X线下HSG具有无辐射、可重复性强、费用低廉等优点，近年来相关研究较多。目前HyCoSy的技术主要包括基波显像(经腹检查)、二维超声造影(2D-HyCoSy)、三维超声造影(3D-HyCoSy)及四维超声造影(4D-HyCoSy)。二维超声可以显示子宫及输卵管走行，三维超声则可获得宫腔、输卵管立体图像且可多角度观察，结合实时三维技术，可动态观察对比剂溢出及弥散情况，对诊断有极大助益。4D-HyCoSy在获得清晰立体的输卵管显影图像的同时，可动态逐帧回放图像，方便回顾分析。按照显影原理，目前用于HyCoSy的对比剂分为负性对比剂及正性对比剂，前者主要有生理盐水、葡萄糖-右旋糖苷混合液，后者则包括了双氧水、超声晶氧、Levovist、Echovist及Sonovue等。一般认为正性对比剂呈强回声，显影效果较好，亦有学者认为负性对比剂对宫腔内微小病变的显示优于正性对比剂[30]。

HyCoSy可有效评估输卵管通畅度，其对输卵管通畅性评估的敏感度为83.0%～89.1%，特异度为82.0%～93.3%[31]，与X线造影相当，且可探查子宫、双侧附件有无病变，确定卵巢位置和移动度以及盆腔积液情况。但其局限性在于[32]：①其评估输卵管近端较远端容易，因为近端在造影后几秒即可显影或不显影，而输卵管远端评估受多方面因素影响，如走行扭曲、盆腔内环境、肠道气体、子宫肌层及宫旁对比剂逆流等，导致输卵管较难显示输卵管伞端情况；②受限于对比剂及分辨率问题，图像细节不够，显示输卵管形态如迂曲、僵硬、纤细或扩张等不尽如人意。

葛丹等[33]利用4D-HyCoSy技术分析输卵管情况时，在观察输卵管本身通畅度的同时，还观察了输卵管显影形态，选取迂曲、僵硬、纤细、扩张4种显影形态作为影响因素，以腹腔镜下通液作为“金标准”，分析认为迂曲、扩张、纤细这3种形态对不同通畅度的评价差异具有统计学意义，提示判断输卵管通畅性时应综合判断，考虑各形态间的交互作用对诊断准确性的影响。针对可能出现的假阳性诊断，国内学者采用4D-HyCoSy重复造影，发现首次造影中阻塞的输卵管，18.18%在二次造影中显示为通畅，且重复造影与腹腔镜检查结果的符合率和一致性均优于单次造影[34]。邹彦等[35]认为单纯的输卵管超声造影对输卵管远端特别是伞端的评估并不理想，联合盆腔水造影，即注射100～200 mL生理盐水到达输卵管伞端周围，观察输卵管伞端的形态和活动度、与周围组织是否粘连及与卵巢的相对位置，并得出结论：HyCoSy联合盆腔水造影评估输卵管阻塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为100.0%(88/88)、98.2%(55/56)、 98.9%(88/89)、 100.0%(55/55)、99.3%(143/144)，均高于单纯HyCoSy。

其他子宫输卵管造影技术

CT可薄层扫描，分辨率高，但辐射剂量相对较大，在子宫输卵管造影中并不常用。国外学者对比CT-HSG与宫腔镜检查结果，结果显示CT-HSG诊断输卵管病变的敏感度及特异度可达93.55%、94.68%，且CT-HSG对输卵管炎诊断的准确度高于传统X线HSG[36]。输卵管核素成像更为少见，刘志翔等[37]对HSG显示输卵管机械性通畅(包括通畅及通而不畅)的不孕症患者进行99mTc-O4-输卵管显像，结果显示输卵管功能受损的阳性率为78.3%。对不孕症患者HSG检查显示通畅的输卵管,行99mTc-O4-显像及腹腔镜结果比较,其差异有统计学意义：其中,若腹腔镜显示通畅,则放射性核素99m-Tc-O4-输卵管显像显示输卵管功能以正常及轻度受损为主；若腹腔镜显示通而不畅,则放射性核素99mTc-O4-输卵管显像显示输卵管功能以中、重度受损及无功能为主。其认为放射性核素99mTc-O4-输卵管显像对输卵管功能受损程度及通畅性的判断具有重要价值,对临床腹腔镜手术选择具有重要指导价值,尤其对HSG显示输卵管通畅的不孕症患者能否进行腹腔镜手术价值更大。

总结及展望

子宫输卵管造影是一项寻常甚至是“简单”的临床检查技术，但要做到无创、简便、准确性高却并不容易。现阶段，X-HSG仍是一线检查手段，HyCoSy 也具有较好的临床应用前景，但图像清晰度还有待提高。MR-HSG是一项极有希望的技术，其无辐射、图像清晰，但由于扫描时间长、操作相对复杂目前应用较少，未来若快速扫描技术发展成熟，且可在磁共振设备间进行插管等操作，则MR-HSG将迎来较快发展。