初步探讨中医“培土”思想在慢阻肺稳定期患者肺康复治疗中的应用

周建江，吴 慧

（德清县中医院，浙江 德清 313200）

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种以持续性呼吸道症状和不可逆的气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，常反复发作，导致患者的生活质量降低[1]。现阶段，慢阻肺是影响人类健康的重要疾病之一。虽然现代医学在慢阻肺急性发作时起到了关键性的治疗作用，但患者的症状往往缓解时间不长，复发率和死亡率依然较高。肺康复是一种以循证医学为基础的、多学科的综合性干预措施，其主要干预对象是活动后有症状的慢性呼吸系统疾病患者。通过肺康复治疗，能减轻患者的呼吸道症状，部分患者甚至能逆转呼吸系统功能，从而提高患者参与社会活动的能力，减轻其家庭负担与社会医疗资源的消耗[2]。相关报道指出，肺康复治疗能有效提高慢阻肺稳定期病人的心肺功能，延长疾病缓解时间，降低病情复发率，减缓病情进展速度，提升病人的生活质量，提高躯体和社会功能的和谐度，使患者获得良好的生活信心与能力[3]。常规的肺康复治疗手段包括营养支持、呼吸训练、运动疗法、情绪和心理干预等。中医学中的“肺胀”“喘证”等病症具有“咳、痰、喘、悸、肿、胀、暗”等特点，一般认为与西医学中的慢阻肺相似。虽然中医学中无“肺康复”这一名词，但依据中医学中“辨证论治”和“五行生克”等理论，可得出中医“培土”思想与西医肺康复理念不谋而合。本文就中医“培土”思想在慢阻肺稳定期患者肺康复治疗中的应用进行论述。

1 中医“培土”思想的含义

研究证明，慢阻肺患者的高病死率、高住院率与其自身营养不良密切相关[4]。Collins 等[5]认为，营养不良与慢阻肺之间的确切因果关系很难确定，营养不良可能是本病更严重的后果，也可能是呼吸肌萎缩的原因，加快了慢阻肺的进展。2014 年欧洲呼吸学会建议慢阻肺患者应选择能量和蛋白质相对丰富的饮食[6]。可见，在慢阻肺患者肺功能康复的过程中营养支持具有重要意义。“培土”思想源于中医学中的五行学说。中医认为“木、火、土、金、水”五行与“肝、心、脾、肺、肾”五脏相对应，故脾属土。“培土”为中医治法之一，即补养脾土。《黄帝内经》中认为脾胃乃后天之本，气血化生之源泉，具有消化吸收水谷、统摄血液、充养四肢百骸的作用，故人体四肢百骸、所有脏腑功能的正常运行都有赖于脾胃功能的健全。日常生活中若能处处顾护脾胃，则能使脾气充盛，不为外邪所扰，即所谓“正气存内、邪不可干”。“培土”思想的内涵不仅包括补益脾胃，还包括培土生金、培土达木、培土清心和培土益肾等。

2 培土生金与肺康复—呼吸训练的关系

中医认为，脾主运化主肌肉、肺主呼吸，根据五行生化理论土生金。《黄帝内经·素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心……肺朝百脉，输精于皮毛。”可见肺脾相合才能保证一身之气的生成。中医认为，补益脾土则一身肌肉强健有力。慢阻肺患者因肺通气功能及换气功能降低而导致血氧分压低、血中氧气不足，引起吸气肌疲惫，呼吸肌肌力不足，产生的吸气压低，进而造成患者运动耐力下降、呼吸困难。在肺康复治疗中，应用培土生金法一方面能强健脾所主的呼吸肌肌力，另一方面也能强健肺所主皮毛的卫外功能，从而提升呼吸肌肌力，协调皮肤毛孔开合，增强皮肤腠理的抵抗力，从根本上改善慢阻肺患者的呼吸困难症状。有研究将78 例慢阻肺稳定期（肺脾气虚型）患者随机分为对照组和治疗组，试验结果表明，治疗组经健脾补气固表治疗后的有效率高过对照组[7]。Bernardi 等[8]对26 例慢阻肺患者开展了为期4 周的呼吸肌耐力训练，证实通过呼吸肌耐力训练能改善慢阻肺患者的胸腹协调性、增强肺的吸气和呼气功能，从而可减轻呼吸困难症状，提升运动耐力及耐缺氧能力。

3 培土达木与肺康复—心理支持的关系

脾属土，肝属木，脾与肝的关系体现在脾主运化与肝主疏泄功能的相互协调上。肝主调畅一身气机，促进脾胃的运化和胆汁的泌排、调节人的情志；脾主运化水谷，脾气充沛则输布精微充足，化生气血有源，从而使肝血充裕、肝气条达，气机通畅则情志畅达。慢阻肺患者由于长期患病、病情反复且症状逐渐加重，易对治疗失去信心而导致肝气不疏，故重建患者的治疗信心、发挥健康教育及心理社会支持作用尤为重要。Lolak 等[9]对83 例慢阻肺患者进行随机对照研究发现，治疗组经健康教育及社会心理支持干预后较经常规治疗的对照组抑郁程度明显减轻，提示肺康复治疗过程中若能加入心理干预可有效改善慢阻肺患者的负性情绪，促进病情好转。因此，培土达木在慢阻肺患者的肺康复治疗过程中具有重要意义。

4 培土清心与肺康复—改善心悸症状的关系

心与肺的关系主要体现在心主血脉与肺主呼吸上，两者功能协调则气血在人体中运行条畅，而心与脾的关系则体现在心主血液和脾主化生上。《黄帝内经·灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”即中焦脾胃吸收的精微物质需要在心主血的功能下才能奉心化赤变为鲜红的血液，表明了心脾在气血化生中相辅相成的关系。《脉因证治》曰：“肺伤日久，必及于心。”可见我国古代医家已经认识到肺病日久会影响到心脏。清代汪广奄在《望诊遵经》中说：“目如脱状，虚而满喘，咳逆倚息，其脉浮大者，亦肺胀之证也。”表明在咳、喘、满的基础上，肺胀可引起心悸、倚息、脉浮大等表现。综上，脾土健旺，则水谷精微充足，在脾的转输升清作用下，上输心肺灌注于心脉而化为血液，心血充足则能使心所藏之神有所主，心神有主则自然能改善心悸症状。

5 培土益肾与肺康复—缓解气短、改善骨质疏松的关系

脾肾两脏的关系是先后天的关系，脾运化水谷以充养先天，肾主纳气、主骨生髓为生命提供原动力。《黄帝内经·素问·宣明五气篇》曰：“肾主骨生髓。”又《黄帝内经·素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本。”提示肾藏精、生骨髓。近年来针对慢阻肺的相关研究表明，一方面由于患者年龄较大，脾胃肠道吸收功能降低，导致钙、铁、锌、维生素D3等矿物质及维生素吸收差，另一方面因患者长期使用甾体类激素药物，导致骨代谢异常，骨破坏大于骨形成，骨代谢处于高度负平衡状态，因此造成骨质疏松[10]。俞雷钧等[11]运用补肾中药治疗骨折患者，发现可明显缩短骨折愈合时间，提升骨愈合质量。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽。”认为肺脾肾三脏为咳嗽的主要病变之处，肾主纳气，肺肾为母子关系，咳嗽日久，则肾主纳气功能受损，而致咳喘不已。慢阻肺患者后期多出现动则气短、呼吸表浅等表现，且由于运动少，全身肌肉处于废用状态，故存在不同程度的消瘦表现，这些均为“脾虚”“肾虚”的临床表现[12]。培土益肾在慢阻肺患者的治疗中具有重要的现实意义，能改善骨质疏松，缓解气短症状。

6 小结

最新的指南指出，慢阻肺的治疗目标为：减轻症状、延缓病情进展、提高运动耐力、增强体质、预防和治疗并发症以及降低死亡率[13-14]。临床上慢阻肺患者除了存在慢性呼吸道症状外，随着病程的进展还可出现肺动脉高压、心力衰竭、肌少症、骨质疏松、焦虑抑郁、认知障碍等各种并发症。虽然针对慢阻肺急性加重期（AECOPD）现代医学采用止咳化痰、抗感染、免疫抑制等多种治疗措施可快速缓解症状，但在起效的同时也存在着疾病复发率高、药物副作用大、治疗费用高等弊端，给患者的生理心理及生活质量均造成一定的负面影响，同时也给患者家庭及医疗卫生事业带来沉重的负担。肺康复是一种全面的康复治疗手段，对于慢阻肺的不同阶段、不同类型、高龄、有并发症、身体虚弱甚至有恶病质的病人都适用[15]。ERS/ATS 指南[16]指出肺康复治疗可降低慢阻肺患者的再入院率，改善圣乔治呼吸问卷得分，提高6min 步行试验（6MWT）成绩，目前其推广率在我国正在稳步提升中。金元四大家之一的李东垣被称为“补土派”的鼻祖，其所著《脾胃论》的核心思想是：“脾胃内伤，百病由生”。这与《黄帝内经》中所讲的“有胃气则生，无胃气则死”有异曲同工之妙。李东垣认为脾胃属土居中，与他脏关系密切，不论哪一脏腑受邪或内伤，最终都会影响脾胃。同时，理论上各脏器疾病也都可以通过调治脾胃来治疗。本文将中医“培土”思想与慢阻肺的肺康复治疗有机结合，以期为今后制定中西结合的慢阻肺肺康复治疗方案提供思路及参考依据。