老年全麻患者术后谵妄的研究进展

杨钦祥

（广西防城港市中医医院麻醉科，广西 防城港 538021）

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是老年患者行全身麻醉手术后比较常见的一种以中枢神经系统并发症为主的症状，呈急性精神错乱状态，临床表现为术后非特异性和/ 或急性的意识水平、精神行为、知觉等紊乱[1-2]。钱培林、代党会等[3-4]经研究证实，老年患者由于自身各器官功能退化，在实施麻醉过程中易因受到药物刺激而导致心率加快、呼吸功能下降，引起术中缺氧、POD 等。POD 是老年患者行全麻手术后最常见的一种并发症，临床表现为大脑功能异常，其症状较为明显且发病机制复杂，一旦发病，可对患者的自身健康与生命安全造成严重影响。本文中笔者就老年全麻患者POD 的相关情况进行研究，旨在为临床预防与治疗本病提供参考依据。

1 谵妄的概念及诊断标准

谵妄是老年患者行全身麻醉手术后常见的一种中枢神经系统并发症[5]，呈急性精神错乱状态，其致病根源是患者机体继发的全身性系统功能紊乱导致的基础神经元活动调节功能障碍。谵妄患者的主要临床症状为意识不清与认知改变、无法专注一件事、大脑思维混乱无逻辑等，这是全麻手术后中枢神经系统出现问题所导致的一种并发症，发病时间多为术后1 ～3 d，其与手术后认知功能障碍存在一定的差异。无论患者选择何种手术方式，只要术后发生了谵妄这种并发症，都将对其近期生命安全产生重大威胁，甚至对其远期大脑认知功能造成一定影响。研究显示，老年患者行全麻手术后，体内的氨基丁酸、乙酰胆碱等物质呈下降状态，而多巴胺则会升高，最终导致POD 的发生[6]。需要注意的是，应将POD 与意识障碍区分开来。两者虽存在一定的相似性，但属于不同的概念。术后意识障碍涉及的内容较广，涵盖了认知、记忆、逻辑、推理、判断、情感障碍等问题。意识障碍的诊断标准与谵妄是不同的，意识障碍需要借助心理学测评患者的整个大脑功能，其隐藏得更深，更不容易被临床察觉，多数患者在生活或工作中发生失常行为后才会被确诊。

目前医学界对谵妄的诊断标准，多来自美国精神病学会制定的《精神病诊断和统计手册》。其中第一条标准就是意识障碍。患者发生POD 后意识会受到轻微损伤，对周围环境的认识下降，其意识行为表现为分心、注意力不集中、变换目标能力下降；二是认知的改变，患者的记忆功能出现异常，言语混乱无逻辑，出现定向力受阻等认知问题；三是谵妄在短时间内发生且一天内病情不稳定，存在一定的波动。依据患者的觉醒情况与活动状态，临床上将POD 分为安静、活跃与混合三种类型。其中安静型谵妄患者的临床表现为：表情呆板，语言迟缓，嗜睡，身体活动较少且反应慢等；活跃型谵妄患者的临床表现则与安静型患者迥然不同，其精神较为亢奋，话语较多，思维反应较快且好动等；混合型患者则兼具了安静与活跃型患者的临床特点。三种类型谵妄患者中，临床以安静型患者较为多见，这也是导致该类病症容易被忽视、漏诊的一个重要因素。

2 老年全麻患者POD 的发病机制

全麻POD 是环境与病理生理等多种因素共同作用的产物。当前，关于全麻POD 的发病机制尚未完全明确，我们通过对大量相关文献的查阅，发现全麻POD 的发病机制有以下三种学说：神经递质假说，应激反应假说，睡眠- 觉醒周期障碍。（1）神经递质学说。神经递质我们可以将其理解为脑细胞之间发生关联时所需要的“邮递员”。神经递质水平一旦出现异常，则可能导致谵妄的发生。合成神经递质的物质有多巴胺、褪黑激素以及乙酰胆碱类物质等。谵妄患者神经递质中物质代谢以及脑内炎性反应均会出现异常，特别是胆碱能系统受损最严重。陈小磊、李渊等[7-8]研究指出，胆碱能系统主要与人的兴奋性、注意力、记忆力等相关。另外，临床上谵妄患者血浆中乙酰胆碱水平与脑脊液中乙酰胆碱水平的降低也可以佐证以上理论。（2）应激反应假说。相关研究显示，应激反应可以增加POD 的发病率，机体血清皮质醇水平的提升可能在POD 的病理生理过程中起着重要作用。有学者对行冠脉搭桥术的患者进行了研究，发现循环中皮质醇水平的高低影响着POD 的发生率，循环中皮质醇水平越高，则POD 的发生率越高，反之则POD的发生率越低。产生此种状况的原因可能与皮质醇水平的提升会导致患者海马功能受损有关，进而使得患者无法集中注意力，发生认知功能障碍。此外，在应激状态下，机体会发生缺氧，加之围手术期的皮质低灌注状态，同样会导致老年全麻患者术后发生谵妄。（3）睡眠- 觉醒周期障碍。有研究表明，睡眠- 觉醒周期障碍也可能与POD 的发生有关[9]。对未实施手术的志愿者采取剥夺睡眠的研究显示，当人的睡眠被剥夺后，出现了精神功能受损、认知能力下降。聂彬等[5]研究认为，褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着重要作用。通常情况下，褪黑激素在白天与夜晚均有规律的分泌，这样可以维持人的大脑在白天处于清醒状态而在夜晚进入睡眠状态。有研究发现，全麻手术后发生谵妄患者的褪黑激素水平明显不及未发生谵妄患者平稳。多巴胺是人体下丘脑和垂体腺中一种比较重要的神经递质，主要影响人的情绪，同时在维持运动功能、认知功能、注意力等方面均有作用[10]。机体多巴胺水平的增高可能会导致高活动性的谵妄。机体的乙酰胆碱与神经元的活动行为存在一定关联，乙酰胆碱水平下降的患者神经元活动也会呈下降趋势，并最终引发谵妄。氨基丁酸对神经递质也存在一定的抑制作用，该类物质表达下降后，患者的神经兴奋性会明显增高，进而引发谵妄。此外，急性应激反应可导致神经炎症，大量炎性介质释放会对患者大脑的血脑屏障产生破坏作用，激活星型胶质与小胶质细胞，产生炎性因子，进而引发谵妄。

3 POD 的评估

临床上对谵妄的评估主要是借助意识障碍评估法（CAM）与简易精神状态检查量表（MMSE），但这两种方法均非评估POD 的金标准，要想提升评估的准确性，建议临床将多种工具联合应用。CAM 的内容主要包括急性发作、注意力降低、思维混乱不清、意识改变四种，同时出现前两项状况，或出现后两项状况，临床都可以作为判断谵妄的一个标准。CAM 包含的心理特性具有较高的敏感性与特异性，采用CAM 还可以判定POD 患者的预后。MMSE 主要是筛查认知功能缺损，有较强的敏感性，适用于谵妄的判定。

4 导致老年全麻患者术后发生谵妄的危险因素

4.1 年龄与认知功能障碍

年龄增大随之而来的是机体各器官与代谢功能的逐渐衰退，从而增加了老年患者POD 的发生风险。在许多文献研究中，年龄增加都是导致全麻患者术后发生谵妄的主要危险因素之一[11]。高龄是引发POD的独立危险因素，尤其是65 岁以上的男性患者更甚。杨同文等[12]发现，“年龄”是引起POD 的独立危险因素，并认为75 岁以上的高龄患者更容易发生POD，同时该学者还提出了“全麻与术中低血压也是导致POD 发生的独立危险因素”的观点。存在认知功能障碍的患者发生POD 的几率也比正常患者高。大多数老年患者术前认知功能已有所下降，术中出现较小损伤就可能加大其认知功能衰减的程度。

4.2 术前合并器质性脑病或多系统疾病

患者在手术前存在老年痴呆症状、脑血管受损、帕金森病或其他脑部损伤性疾病，以及其他各器官系统疾病，其机体各系统的代偿功能处于劣势，在受到手术刺激后导致机体的代偿功能进一步衰退或丧失，出现缺氧、电解质紊乱与酸碱失衡等情况，使得脑功能受损，进而可引发谵妄。此外，若老年患者患有多种慢性基础疾病，也可增加其POD 的发生风险。因此，术前有效控制患者的基础疾病对降低POD 的发生率具有积极的作用。

4.3 药物因素与低氧血症

临床上各种麻醉药物、精神类药物、心血管药物、降糖药等均可能诱发POD。在POD 的治疗药物中，一般以镇静剂与抗精神类药物等为首选药物。其中撤药性谵妄通常采用苯二氮䓬类药物予以治疗，能够有效缓解患者的焦虑等负性情绪，发挥镇静催眠作用，进而有效改善患者的睡眠质量。但应用苯二氮䓬类药物又存在较严重的弊端，该类药物既能够治疗谵妄，又可能诱发谵妄，故临床应慎用该类药物，且用药后需加强监测，以防止诱发谵妄。针对不耐受大量抗精神病药物的患者，在给予抗精神病药物与苯二氮䓬类药物联合应用时，可酌减抗精神病药物的用量。另外，麻醉药物中的抗胆碱能药物与阿片类药物也可能诱发谵妄，几乎所有与麻醉相关的药物均会导致患者的中枢神经系统出现程度不一的异常。麻醉药物可导致大脑血流受阻，引起低氧血症，进而可导致POD 的发生。低氧血症可导致早期大脑功能失调，及时吸氧后可促进病症好转。老年患者对缺氧不耐受，若长期处于低氧状态，可使其各重要器官受到严重甚至不可逆的损伤。

4.4 手术与遗传因素

手术创伤越严重越容易引发POD。手术创伤可导致促炎因子的生成，进而促使谵妄的发生与进展，其机制为炎性效应可引起类胆碱缺乏，刺激抗炎性反应通道，促进POD 的发生[13-14]。并非所有具有同等危险因素与相似条件的老年患者术后都会发生谵妄，是否发生POD 还与遗传因素存在一定的关联。遗传物质中载脂蛋白є4 是被临床广泛关注的对象，但其是否具备预测谵妄的作用目前临床还存在争议，还需通过进一步研究加以明确。

4.5 感染与代谢紊乱

患者发生全身性感染，可刺激小胶质细胞，小胶质细胞若持续处于过度激活状态，可引起神经损伤，进而增加POD 的发生风险；感染还会激活机体的相关炎性介质，使血脑屏障遭到破坏，造成中枢神经功能受损，从而引发POD。老年患者脑组织会发生退行性改变，而中枢神经递质改变会引发代谢紊乱。此外，患者手术前低蛋白或贫血等也是引发POD 的危险因素。

4.6 术后疼痛与睡眠中断

术后疼痛可作为诱发POD 的独立危险因素。持续不断的疼痛会导致患者出现焦虑、易怒等负性情绪，若未能得到及时有效的缓解，患者可能出现癔病样幻觉甚至发生谵妄，且随着疼痛程度的增加，谵妄的发生率越高，故加强术后镇痛有助于降低谵妄的发生率。睡眠中断也是引起POD 的一个危险因素。冯海丽等[15]的一项研究显示，谵妄患者术后一天内静息到活动的时间周期明显缩短，夜间平均活动时间明显比白天多，其白天与黑夜的活动量出现了显著差异，故而认为谵妄可表现为病理性失眠，若睡眠中断会增加谵妄的发病机率。

5 老年全麻患者POD 的防治

谵妄的临床预防比治疗更加重要，患者的年龄、遗传因素、认知障碍、麻醉及术后疼痛等因素均是导致POD 的危险因素，故而在围手术期就应给予积极恰当的预防及处理，这样有助于降低患者POD 的发生率，也有利于帮助患者尽快恢复健康，减轻其经济负担。

5.1 非药物干预

谵妄是全麻手术后常见的一种并发症，多发生在术后早期，发生率为20% ～80%[16-17]。医疗组应联合各学科对全麻术后患者给予多方面、多角度的干预，以防POD 的发生。其具体预防措施主要包括：术前对患者POD 的发生风险进行筛查与诊断，明确有无相关危险因素，并将筛查结果及时反馈给医护人员及患者家属；组建多学科协作团队，包括骨科、老年科、麻醉科等科室，给予患者系统、全面的评估，尤其要重点关注合并基础疾病的患者。术前若患者的血红蛋白水平偏低，应先对其实施一段时间的调养，以尽量改善其相关指标；医院还应强化手术医师的操作精度训练，以有效减少术中失血量，降低患者电解质紊乱的发生率；睡眠质量差是导致POD 发生的危险因素之一，因此医院要尽量为患者营造一个安静的休养环境，若有必要，可采取耳塞、面罩、降噪等手段以改善患者的睡眠质量，同时还应避免出现患者午睡过多、房间光线太过明亮等问题。

以往临床普遍认为，长时间卧床休息可导致肌无力，增加患者的住院天数与谵妄的发生率。蔡吓锋等[18]采用药物干预、多模式干预与非药物干预的分组试验对实施全麻的老年患者进行研究后认为，谵妄最关键的治疗措施在于确定与准确处理导致谵妄的诱因（包括药物因素、术后疼痛、躯体感觉缺失、感染、睡眠障碍等），通常情况下，应尽量避免应用药物治疗，即使选择药物治疗，也要在患者生命安全遭受严重威胁或处理临终状态时才可以应用。抗精神病药因有镇静、呼吸抑制等较多副作用，虽可缩短谵妄时长，但会加速降低患者的认知功能，故只有在非药物措施证实无效的情况才可以应用。术中为了预防谵妄，可给予患者充足的氧供与补液，确保水电解质与血流动力保持在平衡状态。术后应尽量降低呼吸机、监护仪等发出的声音，尽可能地为患者提供一个舒适的病室环境，以改善其睡眠质量。

5.2 药物治疗

5.2.1 镇静剂 苯二氮䓬类药物可增加谵妄的发生率，故临床应慎用。右美托咪定是一种新型的镇静药物，是高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，对α2A 与α2C 的选择性较高，具有抗焦虑、镇痛、镇静等药理作用，常被临床上用于术后镇痛[19-20]。右美托咪定在老年患者POD 的治疗中，相较于氟哌啶醇类药物，其作用时间短，静脉注射后起效快，能够较快起到镇静作用，显著降低谵妄的发生率及缩短谵妄持续的时间。究其原因主要是，右美托咪定能够借助其镇静作用减缓老年患者的心率，减少心肌耗氧量，从而缩短呼吸机应用时长与患者的住院时间。右美托咪定还可抑制炎症因子、花生四烯酸及前列环素的释放，减轻病人术后的痛苦程度。

5.2.2 抗精神病类药物 临床上治疗POD 常用的抗精神病类药物有利培酮及氟哌啶醇等。利培酮可通过作用于多巴胺受体与五羟色胺受体而发挥药效，该药的半衰期为20 h，药物副反应较少，能够明显降低POD的发生率。氟哌啶醇是临床上治疗精神类疾病的一种一线药物，也是治疗POD 最常用的药物之一。但抗精神病类药物随着用药剂量的增大，其诸如过度镇静、椎体外系反应等副反应也会明显增多。在谵妄的预防与治疗上，镇痛镇静药物只是其中之一，术前预测及术后尽早发现谵妄，尽可能减少发病的相关危险因素，采取各种非药物手段与药物联合防治的方法，才是降低POD 发生率，促进患者好转与改善预后的最佳方法。

6 小结

POD 是全麻手术患者术后常见的并发症之一，好发于老年群体。POD 的发病机制目前尚未完全明确，可能与患者的年龄、遗传因素、术前合并基础病症、感染、代谢功能紊乱、药物因素及术后疼痛等多种危险因素有关。POD 多于术后24 ～72 h 内发生，以急性精神错乱为主，不仅会对患者的康复与远期认知功能产生影响，同时还是诱发老年痴呆的危险因素。相关报道显示，POD 的发生率为7.0% ～56.0%，老年患者POD 的发生率为16.0% ～80.0%。POD 的发生可严重影响患者机体的康复。在文本中，笔者就POD的概念、发病机制、判定标准、临床症状、相关危险因素及防治措施等进行了综述，认为目前评估POD最好的工具为CAM 与MMSE，但这两种工具并非是判定POD 的金标准，为了保证临床判断的准确性，需要结合多种诊断手法予以判定；对于POD 的防治，我们认为首先应明确其发病机制，掌握诱发该病的危险因素并提早防范，通过采取积极有效的防范措施，可有效降低POD 的发生率；POD 的治疗前提在于明确其发病诱因，并给予针对性的处理，如注意药物的使用指征及异常情况（如疼痛、感染、睡眠障碍等）的处理，一旦发现谵妄，应尽量以非药物干预为主，这是因为药物治疗存在呼吸抑制等诸多副反应，会进一步影响患者的认知功能，只有在非药物治疗被证实无效的情况下方可使用药物治疗。临床当前对于POD的研究虽取得一些突破性成就，但对其发病机制乃至防治等方面的研究还需进一步深入，以期更好地服务于临床。