基于“不荣则痛”论治老年胃阴不足型慢性萎缩性胃炎胃癌前病变

陈萍

开封市中心医院，河南 开封 475000

慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis，CAG) 是临床常见病，以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失，伴或不伴有肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM，简称“肠化”)、异型增生(dsyplasia，Dys)为特征的胃部疾病，且具有癌变的风险[1]，WHO将其称为胃癌前病变(gastric precancerous lesions，GPL)。GPL是一种病理学概念，病理组织学是确诊和评价GPL的金标准，及早根除和阻止GPL进展，可显著降低胃癌风险。CAG发病率与年龄呈正相关，年龄的增加影响着萎缩、肠化生的发展和严重程度[2]。其中老年人(我国通用标准是60～89岁为老年期，即此阶段称之为老年人)患病率最高，且萎缩及肠上皮化生程度最严重[3]，其发病率高可能与饮食习惯、环境改变、幽门螺杆菌感染、老年人机体免疫功能较差等因素相关[4]。目前西医尚无逆转阻断GPL特效药。鉴于此，从中医入手治疗老年CAG胃癌前病变，尽早阻断“炎-癌”转化是行之有效的方法。“炎-癌转化”是CAG向胃癌转变的基础途径[5]。中医无CAG胃癌前病变病名，其可归属于“胃痛”“胃萎”等范畴。临床观察胃阴不足证为胃癌前病变主要证型[6]。本病病位在胃，涉及于脾，“不荣则痛”为其病机，“荣则不痛”为其治疗原则。本文从“不荣则痛”角度对老年胃阴不足证CAG胃癌前病变的病因病机及辨证论治进行探讨。

1 “不荣则痛”内涵阐释

《素问·五常政大论》曰：“名木不荣”。本意“荣”指不秀茂，缺少生气。《素问·四气调神大论》曰：“菀槁不荣”。原意是树木如果缺乏营养滋润，就会枯槁不秀茂。《楚辞》云：“绿叶素荣，纷其可喜兮”，这里的“荣”即是繁荣之意。《中医临证三字诀·腹痛》曰：“不荣痛，未可忘。”《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，冲任之脉，不荣于唇口，故须不生焉”“不荣于唇口”中的“荣”即是荣养、濡润之义。《黄帝内经》曰：“经络流行不止，环周不休……客于脉外则血少，脉泣则血虚，不荣则痛”，这里的“不荣则痛”指的是机体没有营养滋润就会痛。《医学真传·心腹痛》谓：“所痛之部，有气血阴阳之不同，通之而痛，非不通也，是不荣也，乃脏腑经络失养、气血不荣而作痛兮”。此处通后疼痛仍不减，主要是脏腑经络得不到气血的营养濡润，故不荣而痛。《素问·至真要大论》曰：“燥者濡之”，提出阴津枯燥用滋润濡养之品治疗。叶桂《临证指南医案》曰：“胃喜柔润”，提出治疗脾胃病采用滋养胃阴的方法，为辨治胃阴不足证提供了理论依据。

2 病因病机

脾属脏，以津为功，津者，阴也。脾为土之阴，故为阴土，主运化，喜燥而恶湿，以升为健；胃属腑，以动为功，动者，阳也，胃为土中之阳，故为阳土，主受纳，腐熟水谷，主通降，喜润而恶燥，以降为顺。二者同居中焦，为仓廪之官、气血生化之源，有后天之本之称。脾胃互为表里，一化一纳、一升一降，燥湿相济，共同完成水谷受纳、精微化生、输布及升降之功能。只有胃内水谷津液充足，胃体柔和，胃腑才能恪守纳谷、熟谷、通降之职；如果脾失运化，胃失受纳，后天气血生化之源匮乏，胃内水谷津液枯涸，胃失濡养，不能润降，而致胃阴不足，虚火灼络，络脉干涸，胃体黏膜失于荣养滋润，久之胃黏膜萎缩。故不荣则痛是中医对虚痛病机的高度概括。

2.1 老年胃阴不足证CAG癌前病变临床特点CAG癌前病变与“年龄老化”有关，故好发于老年人。研究显示，老年女性的发病率为4%～5%。老年胃阴不足证CAG胃癌前病变通常表现为上腹部隐隐灼热疼痛，且绵绵不休，嘈杂不适、饥而不欲食，口干、咽干、大便干，舌红，少苔或无苔，脉细。本病起病缓慢，病程较长，炎-癌转变，病情渐进加重，因其病机较复杂，多缠绵难愈。

2.2 老年CAG胃癌前病变证候表现老年胃阴不足证CAG胃癌前病变的临床表现无特异性；证候表现为上腹部隐隐灼热疼痛，嘈杂，口苦，口干舌燥，大便干结，小便短少，反酸，烧心，舌红少津或有裂纹，苔少或无苔，脉细或数。此系久病伤津耗液、胃阴受损，阴液不足，不能制火，虚火内生，胃失荣养，而致上腹胃脘部隐隐灼热疼痛，嘈杂不适；胃阴不足，阴津向上不能滋养口舌，向下不能濡润大肠而致口苦、口干舌燥、大便干结。舌红少津或有裂纹，苔少或无苔，脉细或数，则为阴虚内热之证，《温病条辨》中言：“伤胃阴，则口渴不饥。伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。”

3 治法方药

西医治疗本病多采用根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜、抑酸、促进胃肠动力等方法。中医认为，老年胃阴不足证CAG胃癌前病变患者属于虚性疼痛，针对“不荣则痛”之病机，以“荣则不痛”为治疗原则，养阴益胃。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也”“精不足者，补之以味”，即阴精不足应用补法治疗。《灵枢·百病始生》曰：“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补……然属虚者亦不少。”张仲景《金匮要略》从“不荣则痛”立论，治痛不乏补法。李东垣补土派力倡脾胃论，提出“湿物滋养于胃”，说明“胃之不足，惟湿物能滋养”。朱丹溪滋阴派提出“润胃之干槁”，采用滋阴的方法治疗干枯萎缩的胃疾，为明清时期叶天士提出养阴益胃观点奠定了理论基础。《临证指南医案》提到：“所谓胃宜降则和者……或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”叶天士提出：“胃为阳土，非阴柔不肯协和。”治疗老年人不荣胃痛，宜养胃阴，津液充足，胃体才能柔和，胃络得以濡养，从而达到“荣则不痛”之目的。清代林佩琴《类证治裁》提出了治胃阴虚用清补的观点，常用沙参、玉竹、麦冬、石斛等养阴益胃。明代张景岳《质疑录》曰：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也。”至清初，喻嘉言在《喻嘉言医学三书》中认为：“补虚，应着重于生胃中津液”，可见喻嘉言治疗虚痛重视养护胃中津液。清代吴鞠通《温病条辨》曰：“养得一分阴即保得一分生机”。清代高世栻《医学真传·心腹痛》谓：“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛……若必以下泄为通，则妄矣。”指出通之仍痛，非不通也，是不荣也，此脘痛为“不荣则痛”，治当以“荣则不痛”为目的。刘完素注重“胃中润泽”，用药始终顾护胃中的阴液。朱丹溪强调“人之明气，依胃为养”，重视摄养阴精。王孟英言：“凡是治胃者，须审胃汁之盛衰，斯为善治。”指出治疗胃阴亏虚证，必须重视养阴益胃，以资充阴津，沃润脾土，为后世指导临床留下了宝贵经验。

4 验案举隅

患者，女，70岁，高校教师，2019年4月19日以“上腹部隐隐灼热疼痛半年，加重10余天”为主诉求诊。患者半年前无明显原因出现上腹部隐隐灼热疼痛，嘈杂、口苦、大便干结，症状时轻时重，10余天前因上述症状加重，遂到当地医院诊治。2019年4月8日河南省人民医院病理报告示：(胃体)慢性重度萎缩性胃炎伴中度IM及淋巴细胞增生，灶性腺体Dys。经西药治疗10余天症状未减，后来我院中医科诊治。就诊时患者上腹部隐隐灼痛，嘈杂不适，饥不欲食，反酸，烧心，口苦，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌暗红，有裂纹，无苔，脉细数无力。西医诊断：慢性萎缩性胃炎胃癌前病变；中医诊断：胃脘痛，胃阴不足证。予自拟养阴益胃方。方药组成：北沙参25 g，麦冬15 g，生地黄20 g，白芍30 g，百合30 g，玉竹15 g，金石斛10 g，白及15 g，山慈菇9 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草30 g，海螵蛸30 g，鸡内金 15 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，早晚分服，连服1个月。2019年5月13日二诊：患者上腹部灼痛减轻，口干舌燥、大便干结症状基本消失，故原方去生地黄，加延胡索15 g，继服1个月。2019年6月13日三诊：患者上腹部灼痛大减，反酸、烧心症状无，故原方去海螵蛸，加半枝莲30 g，继服1个月。2019年8月14日复查胃镜示：慢性浅表性胃炎伴萎缩、十二直肠炎。上方去延胡索，加莪术15 g，继服1个月。2020年7月2日复查胃镜示：慢性增生性胃炎；病理诊断示：黏膜慢性炎性息肉样增生(胃窦、胃体)。原方去白及，加藤梨根20 g，继服1个月。2021年9月7日复查胃镜示：浅表性胃炎。2021年12月25日因患者出车祸，住院期间使用大量接骨续筋、活血通络的药物。外伤愈后，2022年5月20日主动来我院复查胃镜示：浅表性胃炎。后随访3年，患者无任何不适。

5 结语

CAG是消化系统疑难病，GPL是 CAG演变成胃癌的关键环节。老年人因免疫功能低下，加上基础病多，耐药性更高。西医逆转CAG胃癌前病成为棘手问题，而中医药治疗本病有独特的优势。养阴益胃方中北沙参属清补之品，其药效平和而无燥烈伤阴之弊，扶正不敛邪，补虚不峻烈，与麦冬、生地黄、百合、玉竹、石斛配合，益气养阴、润降胃气。胃气和胃阴则复，胃阴复则能食，能食则气旺血足，气旺血足则能胜邪，邪去则胃府安。张秉成《成方便读》曰：“凡人之常气，皆禀气于胃，胃中津液一枯，则脏腑皆失其润泽。故以一派甘寒润泽之品，使之引入胃中，以复其阴”。《本草经解》曰：“百合味甘、气平，平则气降，甘则脾润，主邪气腹胀，补中益气。”《中华人民共和国药典》载：“玉竹补气养阴，健脾益胃，专治脾胃气虚，体倦乏力，胃阴不足，口干食少。”海螵蛸收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮。白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，凭借酸甘化阴之功濡养胃黏膜，加快胃黏膜的修复，同时又能制约山慈菇、蒲公英、白花蛇舌草苦燥太过而耗伤胃阴。现代药理研究发现，北沙参、麦冬具有调节机体免疫功能、抗肿瘤、抗炎等作用[7-8]；百合具有抗肿瘤、抗炎、抗氧化、增强免疫等作用[9]；白及所含的白及多糖具有保护胃黏膜的作用，其生物活性成分能减轻黏膜炎症，改善局部微循环，加速黏膜修复[10]；海螵蛸具有中和胃酸、抗消化性溃疡、保护黏膜的作用[11]；蒲公英可增强免疫力[12]；白花蛇舌草能抑制胃癌细胞增殖[13]；鸡内金能通过提高胃蛋白酶活性来调整消化液的分泌[14]。诸药相配，既能改善临床症状，又能防止胃“炎-癌”转化[15]，发挥中医药在治疗老年胃阴不足型CAG胃癌前病变的独特优势，为临床治疗该病提供了新的诊疗思路。