邱健行自拟疏肝清肠方治疗胆囊切除术后腹泻经验

林剑良， 戈焰

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

随着现代生活节奏的加快、不规律的饮食作息以及高热量、高脂肪饮食的摄入，胆囊相关疾病的发病率越来越高。据我国一项大型流行病学调查[1]显示，上海松江地区的胆囊良性疾病的患病率达15.87%，且随着年龄的增加，其患病率呈逐渐上升趋向。根据《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 年）》指南推荐，反复发作疼痛的胆囊结石或胆囊炎、疑似胆囊癌患者以及无不适症状但风险较高的胆囊结石或胆囊息肉患者，均建议行胆囊切除术[2]。而约有12%的患者在胆囊切除术后可出现以右上腹疼痛为主伴有嗳气、呕吐、腹泻等消化道症状的临床症候群，即胆囊切除术后综合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）[3]，其中非疼痛临床症状中较常见的是胆囊切除术后腹泻（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）。PCD 病程往往较长，且易反复发作，缠绵难愈。西医治疗PCD 主要以对症治疗为主，但疗效不稳固，病情易复发。中医药辨证论治在改善PCD 临床症状以及降低复发率方面较有优势。

邱健行教授为首届全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邱健行教授行医于岭南50 余载，善于诊治各种疑难杂症。现将其诊治PCD的经验整理如下。

1 肝胆气郁、湿浊蕴肠为PCD的病机

中医学中，目前尚无PCD 的特定诊断。根据PCD 的临床表现，可将其归属“泄泻”“濡泄”“飱泄”范畴。PCD 的病位在脾、胃、肠，与肝胆相关，病机责之于脾虚湿盛，脾失健运而水湿不化，留于肠道致传导功能失常，清浊不分[4]。胆司藏精汁之职，为中精之府；胆依附于肝，互为表里。肝主疏泄令气机畅通而不郁，精汁的藏泄定时有赖于肝之疏泄。清代吴鞠通的《医医病书》曰：“胆无出路，借小肠为出路”。饮食入于胃，精汁如时入于肠中，以助运化。

邱健行教授认为，PCD 患者的主要病机有二：其一为肝胆气郁。手术损伤经络，气血瘀结，耗伤气血，肝胆气机郁滞不通，不通则可见腹痛，木强乘脾则泻。其二为湿浊蕴肠。邱健行从岭南地域特点入手，主张“岭南湿热致病”，因岭南濒海地卑，气候炎热，而岭南人喜食海鲜鱼蟹、生冷瓜果、大补汤膳之品等，此皆易耗伤脾胃，致脾虚而无力御邪祛邪，胃腐熟之水谷留于肠而不运化，日久则受湿浊所困，湿浊与外来之邪交织，合为湿热，蕴生内毒，久成毒垢，致清浊不分，谷发为滞，水反为湿，故泄泻屡屡发作。湿热蕴肠而致PCD 的机制，与现代医学认为胆囊摘除术后，肠道消化吸收脂肪、胆盐能力减弱，脂类、胆盐蓄积，形成可抑制吸收水分的二羟胆酸，进而促进肠蠕动而引起腹泻的机制一致[5]。另外，中精之府缺失，精汁无所藏，非时而入于空泛之肠腔，抑或反流入胃腑，导致胆囊切除术后胆汁反流现象高发[6]。肝胆气郁，精汁化生受阻，脾胃运化职能减弱，水液运化失司，则腹泻时作时休，缠绵难愈，患者肝气郁结愈甚。肝胆气郁与脾胃虚弱二者互为因果，相互影响。

综上所述，PCD 的病位在脾、胃、肠，与肝胆相关；肝胆气郁与湿热蕴肠为其主要病机；其病机特点可概括为“滞、湿、热、虚”。

2 以疏肝清肠、健脾活血为法治疗PCD

PCD 患者由于术后脾胃正气受损，气血郁滞而不通，湿浊蕴肠酿成毒垢而发，其本在肝胆气郁及脾虚不运，其标在湿浊蕴肠。邱健行教授认为，肝胆气郁，当以疏肝利胆之法令气机畅通而不滞，故治肝扶脾贯穿始终；湿浊肠垢，当祛邪务尽，荡涤肠道，令邪有出路。

2.1 疏肝利胆，助运化浊 《杂病源流犀烛·胆病源流》对《素问·六节藏象论》 的“凡十一脏，取决于胆也”的注解为“十一脏皆赖胆气以为和”，提示胆气和，肝气疏，则病向愈。故疏肝利胆之法需贯彻于PCD 治疗的始终，是谓“逸者行之”。邱健行教授认为，PCD 患者因术后肝胆气郁，腹泻时作，情绪郁郁寡欢，多见嗳气太息、两胁胀痛、腹痛泻后则减等肝气郁滞的表现，临床研究亦表明腹泻患者比普通人群更易产生焦虑、抑郁情绪[7]。邱健行教授疏肝利胆常用柴胡、青皮、香附、川楝子、郁金、素馨花、佛手、香橼等疏肝理气之品，配合白芍、生地黄等柔肝之药，散中有收，令气机畅通而无损阴液。若患者胁肋疼痛、舌暗、舌下脉络迂曲明显，则酌加延胡索、救必应、三七、丹参、川牛膝等以化瘀止痛。

2.2 清肠泻热，解毒除垢 明代李中梓的《医宗必读》云：“无湿不成泻”。邱健行教授认为，岭南地区气候高温高湿，饮食结构繁乱复杂，肠胃易于蕴湿化热。湿浊蕴肠日久化热，量变引起质变，蕴生内毒，久成毒垢，有如茶垢、牙垢、水垢般难解，且危害甚大，致腹泻久久难愈，此为邱健行倡导之“毒垢理论”。故湿热浊毒为PCD主要的病理因素。其治疗当清肠中之湿热浊毒，且祛邪务尽，少用黄芩、黄连、黄柏等大苦大寒之品，而以蒲公英、败酱草、夏枯草、火炭母、白花蛇舌草、凤尾草等岭南中草药以达“客者除之”。

2.3 补脾助运，清补兼施 手术金刃损伤正气，肝胆气滞，木强乘土，脾气必虚。邱健行教授治疗PCD 强调肝脾同治，主张“勿早补以防裹其毒”。认为PCD的病机虚实夹杂，虽病程较长而致久病必虚，治疗早期不宜以人参、黄芪等大补脾气之品，防祛邪不尽而裹毒，常用四逆散、山药、麦芽等以健运脾气，疏肝柔肝；早期正气尚可耐受清肠祛湿之力，但清热祛湿药苦寒，易损伤脾阳，故后期则以五指毛桃、太子参、黄芪等以补脾益气，脾气旺则水湿化而不惧肝气横逆攻伐。

3 自拟疏肝清肠方治疗PCD

邱健行教授治疗PCD 注重疏肝清肠，自拟疏肝清肠方治疗PCD。疏肝即疏肝利胆，气行则精汁化生与运行无阻；清肠则指荡涤肠道湿热浊毒。疏肝清肠方的药物组成如下：柴胡12 g，枳壳12 g，白芍18 g，甘草6 g，蒲公英25 g，败酱草30 g，白花蛇舌草15 g，凤尾草30 g，白术15 g，防风18 g，延胡索20 g，救必应20 g。自拟疏肝清肠方的方药组成分析及临证时随证加减情况如下。

3.1 自拟疏肝清肠方的方药组成分析与药量把握

3.1.1 柴胡-枳壳 邱健行称此药对为调节气机升降之“哼哈二将”。柴胡配伍枳壳取四逆散之意，柴胡疏肝升清，枳壳行滞，两药合用共奏升清降浊、疏肝理脾之效。柴胡味辛、苦、寒，入肝胆经，可疏肝气、解肝郁，乃疏肝利胆之要药，具有促进胆汁分泌、抗抑郁、保肝等作用[8-9]。临证用药时，对于湿热浊毒内盛致脾阳不举者，采用柴胡6～10 g 以升举阳气，加青皮6～12 g 加强疏肝之力，兼可通滞消积；若肝郁甚者，则以柴胡12～15 g 以疏肝利胆，舒畅气机。枳壳味苦、辛，性微寒，可理气宽中，行滞消胀，加强行气解郁之力，药理研究表明其可促进胆汁分泌排泄，同时具有调节胃肠道功能的作用[10]。枳壳的破气之力较枳实缓，不易燥烈伤阴，但若遇体型壮实者，可易为枳实，以枳实的破气之功为推手，助荡涤毒垢出于肠外，所谓“通因通用”，此时枳实的剂量可用至15～25 g。

3.1.2 蒲公英-败酱草 邱健行治疗胃肠病属热证者常用此岭南中草药药对，称其为“蒲败散”。蒲公英性寒，味苦，归肝、胃经，乃清热利湿解毒之良药。败酱草性凉，味苦、辛，归肝、胃、大肠经，具有清热解毒、祛瘀止痛之效。蒲公英入胃经，败酱草入大肠经，二者合用可清胃肠之湿热邪毒。败酱草长于清利肠热，兼有化瘀之功，剂量常从30 g 用起，量大才可祛解毒垢。对于正气尚充足的中青年患者，败酱草可用至45 g；对于体弱久病耗伤正气者，败酱草的用量一般为20 g。对于湿毒蕴肠的PCD患者，败酱草为必用药。湿热尚轻时，此药对仅取败酱草一味即可；湿热偏重，大便臭秽，肛门灼热明显者，则应相须为用。现代药理学研究显示，蒲公英与败酱草均具有明显的促进胆汁分泌及双向调节胃肠功能的作用[11-12]，提示此二味药具有针对PCD病理机制的功效。

3.1.3 白花蛇舌草-凤尾草 邱健行称白花蛇舌草与凤尾草为“二草汤”。两药皆入大肠经，合用可增强清肠利湿止泻之功，令胶着于肠道之湿热毒垢得去，为岭南中草药中清热止泻的药对佳品。治疗湿热泄泻时，此药对的用量为15～30 g。因二者的药性较苦寒之黄芩、黄连、黄柏平和，功可祛邪而不易伤及正气，兼有凉血解毒、化滞之功，宜于治疗虚实夹杂的腹泻患者。白花蛇舌草性凉，味甘、淡，可清热利湿解毒；动物实验研究表明，白花蛇舌草中的京尼平苷酸在维持胆汁酸在肠肝循环中的平衡发挥着重要作用[13]。凤尾草性凉，味淡、微苦，具有解毒止痢、清热利湿的功效；动物实验研究表明，凤尾草提取物具有突出的抗腹泻作用，其机制可能与其中的黄酮类化合物发挥的抗炎作用相关[14]。PCD发病与肠道内胆汁酸超过机体吸收能力相关，而凤尾草在拮抗非进食状态下肠道内多余的胆汁酸等方面具有积极作用[15]。

3.1.4 白芍-甘草 《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”。白芍性寒味酸，药性柔和而可泻肝木；甘草性平味甘，可缓和肝气不舒之壅及泄泻之急迫，且可平补脾土。邱健行教授认为，湿热泻最易伤阴，泄泻甚者可出现阴阳两伤。白芍与甘草两药合用，酸甘化阴复其阴液，柔肝解痉，缓急止痛。对于病机偏于实的泄泻患者，若阴液亏虚不显，但舌下脉络迂曲明显者，则常以赤芍替代白芍，以增活血之力；若阴亏与瘀血并见，虚实偏重相当者则赤芍与白芍同用，可用至15～25 g，取赤散白敛，赤泻白补之义，使阴液充、瘀血化。

3.1.5 白术-防风 白术性温，味苦、甘，入脾胃二经，可补脾益胃，燥湿和中，防寒凉伤中。防风性微温，味辛、甘，归肝、脾、膀胱经，引药入脾经，可疏肝理脾。PCD 患者多表现为腹泻前腹部胀痛不适，而无其他明显不适症状。邱健行教授临床发现，PCD 患者具有泻必腹痛、泻后腹痛即减的特点，根据“泻责之脾，痛责之肝”，合用防风、白术，可彰显肝脾同调、胜湿止泻之功。邱健行教授认为，治疗肠泻无常、肠鸣作响的患者，防风可用至25 g；对于疾病后期，泄泻缓而体弱者，酌加二药用量以健脾固运。

3.1.6 延胡索-救必应 PCD 患者疼痛之成因有二，一为气机郁滞，气不行，血不畅，不通则痛；一为湿热毒垢，病久入络，疼痛乃作。邱健行教授喜用延胡索、救必应治疗胃肠疾病伴有疼痛者，常有立竿见影之功。延胡索性温，味辛、苦，归肝、脾经，可活血、行气、止痛，使气行血活，通则不痛。救必应性寒，味苦，归肺、肝、大肠、胃经，具有清热泻火、利湿解毒、行气止痛的功效，可令湿热去且起行气止痛之效。药理研究表明，两药均具有镇痛的效果[17-18]，延胡索更是被誉为中药之“吗啡”。二药合用，一寒一温，相得益彰，可增强清热活血、行气止痛之功。延胡索与救必应的常用剂量为20 g。对腹痛明显者，两药的用量可增至30 g，以加强镇痛效果；若胁部刺痛、腹痛、瘀血明显者，可加川牛膝10～20 g 以增强活血之力，兼起利湿之功而实大便。

3.2 谨守病机，随证加减 临床中PCD的病因病机往往多变复杂，用药宜谨守病机，灵活加减，不必拘泥。邱健行教授认为，咽喉黏膜下血供丰富，咽喉部的表现可更早、更精准地反映出脏腑病变，有助于指导临床辨证，故提出“验喉法”作为望诊的延伸扩展，辅助进行辨证。若患者“张口伸丝”，即见唾液丝粘连于上下颚或舌齿之间，邱健行认为此为热证或湿热证之表现。若见咽腭弓充血伴红丝，提示里热炽盛，瘀热互结；若咽腭弓伴红丝而四周黏膜淡白，为阳气亏虚，虚阳上浮之表现；咽腭弓淡嫩而白，为虚证、寒证之表现。另外，还可查上腭黏膜，若红肿者为肺、胃、肠热盛之表现；苍白增厚者，提示阳虚内盛。此外，上腭黏膜黄疸出现的时间要早于皮肤及巩膜，对黄疸患者的诊断具有积极意义。

治疗PCD 患者肝郁气滞甚者，常配伍素馨花、川楝子、郁金等以加强疏肝利胆、解郁安神之功；若症见“张口伸丝”，泻下臭秽，提示肠道湿热明显，宜加用火炭母、金银花等以增强清肠祛湿止泻之力。针对气滞血瘀者，可酌加三七、丹参等以行血祛瘀。此二味药药性较平和，可起活血之效，又无伤阴之弊。针对湿邪较重，症见困倦乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕者，则酌加茯苓、泽泻、薏苡仁等以健脾益气，淡渗利湿；久病脾虚体弱者，去白花蛇舌草、凤尾草，酌加黄芪、太子参、陈皮等健运脾胃；夹有食滞者，酌加神曲、鸡内金、麦芽以消食行滞。

4 验案举隅

患者莫某，女，56 岁，2020 年 12 月 18 日初诊。主诉：反复腹泻伴下腹部坠胀疼痛6年余。患者6年前因“胆囊结石”行胆囊切除手术，术后出现腹泻，糊状便，时挟少量黏液，无脓血，每日4 ～6 次，伴肠鸣，下腹坠胀走窜疼痛，精神紧张时症状明显。曾多处就诊，服中西药治疗（具体用药不详），但效果不佳。就诊时患者诉：解糊状便，时挟少量黏液，无脓血，每日4 ～6 次，泻后痛减，肠鸣，下腹坠胀走窜疼痛，多于精神紧张时明显。患者面色发白，伴乏力，口干口苦，纳尚可，眠一般，小便微黄。舌淡红稍暗，薄微黄腻，脉弦细略数。门诊查大便常规未见异常。外院行结肠镜检查，结果提示：直肠慢性炎症（轻度）。西医诊断：胆囊切除术后腹泻；中医诊断：泄泻，辨证为肝郁脾虚兼肠道湿热。治以疏肝理脾，清肠祛湿。处方用药如下：柴胡15 g，枳壳12 g，白花蛇舌草20 g，凤尾草20 g，败酱草30 g，防风18 g，白术15 g，延胡索20 g，救必应20 g，白芍15 g，乌贼骨20 g，陈皮10 g，甘草5 g。7 剂，每日1剂，用水煎煮两次，每次煎取药汁约150 mL，分别于早晚饭后温服。并嘱严格遵行饮食禁忌，戒辛辣、荤腥、油腻之品，宜放松心情，调畅情志。

2020年12月25日二诊。患者自诉服药后腹泻止，大便成形，每2 d 1 次，腹痛、肠鸣较前减轻，余症如前。处方用药在初诊方的基础上去败酱草，加茯苓18 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

2021 年1 月4 日三诊。患者自诉无腹泻、腹痛，大便每2 d 1 次，余症明显缓解。处方用药在二诊方的基础上去凤尾草，加太子参15 g，续服半个月，诸症治愈。后随访半年，未见复发。

按：此患者因切除胆囊术后，瘀血阻遏气血运行，又因工作紧张，故令肝气不疏，胆汁生成排泄受阻，消化时间延长，饮食水谷留于肠道，日久成湿浊、肠垢，郁于肠间而化热，故见反复大便溏泻、下腹疼痛无定处；肝气乘脾，脾虚失健，水液运化功能失常，则腹泻日久不愈。湿热伤阴故见口干口苦，结合舌脉辨证为肝郁脾虚兼肠道湿热，治疗当以疏肝理脾、清肠祛湿为主，佐以活血行气止痛，后期再采用健脾养阴之法。处方用药中，以柴胡、枳壳理气疏郁；白花蛇舌草、凤尾草、败酱草3 味岭南中草药荡涤肠道湿热，使邪有出路；防风、白术、陈皮理脾，增强疏肝之力；延胡索、救必应行气止痛兼活血，配合白芍、甘草2味以增强止痛之力；海螵蛸起收敛止泻之功。治疗期间强调饮食调理，不宜食辛辣、荤腥、油腻之品，这对于疾病痊愈乃重中之重。二诊时患者腹泻已止，可减轻清肠祛湿之力，加茯苓以健脾利湿，引湿热从小便出。三诊时各项症状明显缓解，提示湿热肠垢已去大半，故可再减祛邪之力，同时宜健脾养阴，健运损伤日久之脾气，复久病耗损之阴液，从而巩固疗效。

5 小结

邱健行教授深谙岭南地区的饮食与气候特点，针对岭南地区的胆囊切除术后腹泻（PCD）患者，自拟疏肝清肠方治疗，疗效确切。认为对PCD 患者，除中药治疗外，PCD 患者需注意饮食调护，宜饮食清淡，少食多餐，忌辛辣刺激，特别是需要严格控制高脂食品的摄入，脂肪类物质在肠道堆积后可致渗透性腹泻；保持健康的生活规律及良好的心境，积极锻炼增强体质，以有利于疾病的痊愈及防止复发。