吕文良教授治疗乙型病毒性肝病常用药对解析*

杨广栋 李娟梅

1.河北省沧州中西医结合医院脾胃肝病科 (河北 沧州，061001) 2.中国中医科学院广安门医院感染疾病科

吕文良教授是中国中医科学院广安门医院教授、主任医师，从事中医临床、科研及教学工作近30年，在临床治疗中，强调深究病机、三因制宜、法时用药、重视火候等治疗原则，对各种类型慢性肝病、萎缩性胃炎、不明原因发热及内科疑难杂病的治疗均有较好疗效，尤其在乙型病毒性肝病治疗方面，通过辨证与辨病相结合的方法，能有效阻断乙型病毒性肝病“肝炎—肝硬化—肝癌”的疾病发展三部曲，疗效卓著。药对又称“对药”，是临床相对固定且常用的一种配伍形式，能够加强、产生或消除某种特殊的疗效，它是以中医“七情和合”的理论为指导，针对某一病证或病机所采取的相应治法，现总结吕文良教授运用药对治疗乙型病毒性肝病的经验如下。

1 黄芪、白术、防风

黄芪、白术、防风三药合用为益气固表、扶正固本的经典名方玉屏风散，该方出自宋代张松《究原方》，原治“腠理不密，易于感冒”之症，方以“补气圣药”黄芪为君，大补脾肺之气以实卫固表；臣以白术，健脾益气，培补后天之本而旺五脏；防风功善走表而散风邪，能引黄芪走表而御风，三药合用，健脾益气固表，使气旺表实而汗止风御。全方以补为固，补中寓散，托里固表而不留邪，正如《医方考》谓：“白术、黄芪所以益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。东垣有言，黄芪得防风而功愈大，乃相畏相使者也”。

吕老师结合乙型病毒性肝病疫毒深伏、正气不足、病情缠绵的基本病机[1]，创造性用该方来治疗，取得了比较理想的疗效。方中黄芪，味甘性微温，生用固表，无汗能发，有汗能止，能温分肉，实腠理，泻阴火，益元气，温三焦，壮脾胃，生血生肌。近代中医名家张锡纯先生称黄芪“补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”。现代药理研究证实，黄芪具有良好的清除自由基、保肝抗肝纤维化的作用。白术，味甘苦而性温微燥，其气香而不窜，功能健脾益气、燥湿利水，乃健脾补气之要药，治疗脾虚湿恋之佳品。《药性论》曰“……主心腹胀痛，破消宿食，开胃……治水肿胀满，止呕逆，腹内冷痛，吐泻不住”。《医学启源》记载黄芪“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿……强脾胃进饮食，和胃生津液”。防风，味辛甘性微温，有解表祛风、胜湿、止痉之效，《药类法象》谓“治风通用，泻肺实，散头目中滞气”，《长沙药解》载“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉……”李杲曰若补脾胃，非防风引用不能行，王好古曰防风能搜肝气。三药合用，吕老师多用于以乏力、纳差为主症，兼见急躁易怒或烦闷不安等脾虚肝郁之象的慢性肝病患者，吕教授认为黄芪合白术，一能益气扶正而养元气，二能健脾助运而绝生痰之源，三能益肝气而助肝之用，佐以防风，能引药入肝，畅达气机，而解肝气郁遏之弊，针对乙型肝炎病毒疫毒深伏肝经血分，能引药入肝而搜邪外出而逐之。

2 杏仁、厚朴

杏仁，味苦性温，归肺、大肠经，功能祛痰止咳平喘、润肠通便，《神农本草经》曰杏仁“主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气”。李杲曰“杏仁下喘，治气也”，《长沙药解》谓“疏利开通……调理气分郁，无以易此”。厚朴性温而味苦微辛，归脾胃大肠经，能下气除满，温中燥湿，为消胀除满之要药，《名医别录》谓厚朴“温中益气，消痰下气，疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆……去留热心烦满，厚肠胃”。《本草汇言》云“厚朴宽中化滞，平胃气之药也，凡气滞于中，郁而不散……或湿郁滞而不去，湿痰聚而不清，用厚朴之温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也”。《医学衷中参西录》曰“厚朴治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。为其性温味又兼辛，其力不但下行，又能上升外达”。杏仁与厚朴合用始于医圣张仲景，原为“喘家”肃降肺气之品，吕师认为杏仁、厚朴合用实乃调畅气机之妙药，杏仁宣利上焦肺气，厚朴疏泄畅通中焦腑气，二药合用除肃降肺气外，还具有良好的疏泄肝气，畅通腑气的作用，为不可多得调节气机的良药。临证之时，若遇慢性乙型病毒性肝病患者，因湿邪阻遏气机，而见腹胀满、纳呆食少之症，用之效果甚佳；若痰湿困阻脾胃，影响纳运，症见胸闷不畅，痞满、恶心之症，取二陈汤理气行滞，燥湿化痰之意，加用半夏、陈皮，效果更佳。然需注意，杏仁有小毒，临床使用炒用为佳，且不宜剂量过大或长期服用。

3 黄芩、黄连、黄柏

黄芩、黄连、黄柏皆性苦味寒，均具有清热燥湿、泻火解毒之效，为临床常用清燥湿热之药。其中黄芩善清上焦肺及大肠火热，《神农本草经》谓黄芩“主诸热黄疸”，《医学启源》谓黄芩治肺中湿热，除上焦热及脾湿；黄连偏泻中焦胃火，且能泻心火，除湿解郁，少量用之有厚肠胃之功，《神农本草经》谓黄连“主热气目痛……肠澼腹痛下痢”，朱震亨曰黄连“去中焦湿热而泻心火”；黄柏以除下焦湿热为佳，《神农本草经》曰“主五脏肠胃中结热，黄疸……”《医学启源》：“泻膀胱龙火，利结小便，下焦湿肿”；三药合用，上中下三焦湿热并除，心肝脾肺肾五脏邪毒同祛，然而临床上很多医师认为此三药苦寒太过，用之易伤本就虚弱之脾阳，而临床用之不多。吕老师认为，乙型肝炎病毒相关肝病本就湿热疫毒内侵，深伏肝经血分，而流窜三焦、深入五脏，非燥湿解毒之品不能祛之，黄芩、黄连、黄柏三药合用，三焦五脏之湿热可共同祛之，临床使用时只要控制好三药的剂量，并与健脾益气扶正药物配合使用，其苦寒败胃伤脾之虑是完全可以避免的。

4 焦山楂、焦麦芽、焦神曲

焦山楂、焦麦芽、焦神曲为常用消食化积之药，临床中常三药合用，并称之为“焦三仙”，其中山楂，味酸甘而微温，入脾胃肝经，有化积消食、散瘀行气之效，临床常用于肉食积滞、胃脘胀满、泻痢腹痛之症；神曲，味甘辛温，归脾胃二经，能健脾和胃，消食调中，化水谷宿食，常用于治疗饮食停滞，胸痞腹胀之症；麦芽，味甘平，归脾、胃经，有行气消食，健脾开胃之效，用于食积不消，脘腹胀痛，脾虚食少，三药合用消食化积之效倍增，对于肉食、水谷、米面之积均有较好的消导作用。吕老师常言，乙型病肝炎病毒感染患者由于湿热疫毒内侵，影响肝之疏泄、脾胃运纳，临床常见纳谷不香或不欲饮食，脘腹胀满，嗳腐吞酸；或食不知味、食后脘胀等症，临证之时，三药炒焦用之，取其焦香之味，香能运脾，焦能化食，能迅速恢复脾运胃纳之功，增强患者治愈疾病的信心，增加患者依从性，为后期攻邪之时提供后天支持。

5 枳实、大黄

枳实，苦辛酸温，归脾、胃经，功能破气消积，化痰散痞，常用于治疗积滞内停、痞满胀痛之症。《名医别录》曰枳实“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满”。《用药心法》载“枳实，洁古用去脾经积血，故能去心下痞”。《药品化义》谓枳实“专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也……为血分中之气药”。大黄，苦寒归脾胃大肠肝心包经，生用后下泻热通肠，熟用凉血解毒、逐瘀通经，常用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸，血热吐衄等症。《神农本草经》曰大黄“下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚……推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《日华子本草》曰大黄“通宣一切气，调血脉，利关节……”吕老师强调，对于慢性肝病患者，肠道实热壅滞之候临床少见，生大黄泻下力强，用之不宜，但熟大黄经过酒蒸之候，泻下作用缓和，活血化瘀之力增强，善治腹内瘀血内停、腹部肿块之“症瘕积聚”“老血留结”之症，对于肝硬化，甚至肝癌患者效果颇佳。枳实、大黄合用首见于《伤寒论》大承气汤，原方用生大黄，配以枳实、厚朴通腑泻下力强，枳实与熟大黄合用虽取法于此，但以熟大黄易生大黄，仅合用枳实，能引瘀伤宿血由肠道而排出体外，实乃行气活血之良药。但应用之时，需要注意顾护正气，适当配伍益气药物效果更佳，且能避免伤正耗气之忧。

6 黄芪、茵陈

黄芪味甘性温，入脾肺二经，具有益气固表、托毒排脓、敛疮生肌、利尿等作用。《神农本草经》将其归为上品，并记载黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚”；《本经疏证》谓黄芪“直入中土而行三焦，故能内补中气……中行营气……下行卫气……凡营卫间阻滞无不尽通”。茵陈，味苦辛，性微寒，入肝胆脾胃经，其气芬芳，禀少阳初生之气而能解郁热，善清利肝胆脾胃湿热，使之从小便而出，为治疗黄疸要药。《神农本草经》言茵陈“主风湿寒热邪气，热结黄疸”。《本草正义》曰“茵陈……乃治湿热之专药，湿疸、酒疸，身黄，溲赤如酱……古今皆以此物为主，其效甚速，荡涤肠胃，外达皮毛，非此不可”。无论湿热阳黄或寒湿阴黄证，只要配伍合理，用之皆有良效。现代药理研究表明茵陈具有保肝降酶，利胆退黄的作用，能够抑制葡萄糖醛酸酶活性，增强肝脏解毒能力。

吕老师临证时，常常将黄芪与茵陈作为治疗各种原因慢性肝病的基本用药，并指出该药对用量宜大，黄芪益气健脾，健运后天之本，增强气血化生之源，助一身正气以托毒外出，茵陈清热利湿，导湿热之邪由小便而出，二药相伍，寒温并用，标本兼顾，既能防止苦辛微寒之茵陈克伐脾运，又能避免甘温之黄芪腻湿助阳。

7 茯苓、白术

脾居中焦，为气机升降之枢纽，主运化水谷，能化生精微，荣养周身，为后天之本。对于各种肝病的治疗，古今医家均强调，当先实脾以安未受邪之地。吕老师指出，按中医理论分析，慢性乙型病毒性肝病本来就可以归属于中医“脾病”的范畴，健运中州应当成为其治疗的第一要法。茯苓，味甘淡平，入心脾肺经，功能利水渗湿，健脾宁心，多用于治疗脾虚泄泻，小便不利，水肿胀满，惊悸，健忘之症。《用药心法》曰茯苓“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也”。《药性论》载茯苓“开胃，止呕逆，善安心神”。《医学启源》曰茯苓“除湿，利腰脐间血，和中益气为主，治溺黄或赤而不利”。王好古曰茯苓能泻膀胱、益脾胃。白术，味苦甘温，归脾、胃经，功能健脾益气、燥湿利水，多用于脾胃气弱，不思饮食，倦怠少气，腹胀泄泻，痰饮眩悸水肿之症。《神农本草经》谓白术“主……疸，止汗，除热消食”。《名医别录》曰白术“……消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满……益津液，暖胃，消谷嗜食”。《本草汇言》曰：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药”。

二药合用，茯苓得白术健运脾胃之助，祛湿利水之效更佳，白术得茯苓利水渗湿之辅，健脾祛湿之效倍增，湿邪得祛、中焦健运，则肝气疏泄得复，此“肝病”治脾之精髓也。

8 莪术、焦山楂

莪术，味辛苦温，入肝、脾经，功能行气破血，消积止痛，临床多用于症瘕痞块，瘀血经闭，食积胀痛等症。《本草新编》谓莪术“专破气中之血……泻积聚，理中气，乃攻坚之药……入于气分之中以破血，虽破血，然不伤气也”；《本草备要》曰“入肝经血分，破气中之血(能通肝经聚血)，消瘀通经，开胃化食，解毒”。山楂，酸甘微温，归脾、胃、肝经，功能健胃消食，散瘀行气，临床多用于胃脘胀满，肉食积滞，心腹刺痛，泻痢腹痛，瘀血经闭，产后瘀阻等症。《本草新编》谓“能用山楂于补气、补血之中，不特善于消肉，而更且善于利气”。《医学衷中参西录》曰山楂“化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”。临床炒焦用之，增加其苦味，缓其破血之弊，而增其止血之功。

二药合用，对于肝硬化失代偿期伴有门脉高压的患者，既能够活血化瘀，改善肝脏微循环，预防血栓形成，又具有止血之功，可化瘀而不破血，止血不留血，对肝硬化伴有食管胃底静脉曲张的患者，可延缓病情进展，降低消化道出血的发生率。

9 仙鹤草、三七粉

仙鹤草，味苦涩性平，入肺肝脾经，功能收敛止血、止痢、杀虫，可用于治疗各种出血，赤白痢疾，崩漏带下，劳伤脱力等症。《中药学》记载仙鹤草止血补虚，可用于身体各部出血病症，无论寒、热、虚、实者均可应用，且具有较好的补虚强壮作用，可用于治疗脱力劳伤之症。《百草镜》载仙鹤草“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血”。三七，味甘微苦性温，入肝胃心肺大肠经，功能止血、散血、定痛，主跌扑瘀肿，胸痹绞痛，癥瘕，血瘀经闭，痛经，产后腹痛等症。《本草求真》曰“三七气味苦温，能于血分化其血瘀”。《医学衷中参西录》谓“三七……善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药，病愈后不至瘀血留于经络，证变虚劳……化瘀血而不伤新血，尤为理血妙品”。《玉揪药解》曰三七“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血……一切瘀血皆破……一切新血皆止”。

二药合用，对于肝硬化失代偿期伴有门脉高压，曾有消化道出血的患者，既能补虚敛血，壮其已伤之元气；又能化瘀理血，散其离经之血，以防离经之血阻碍元气运行而成“血不利则为水”之候；且能有效预防再次出现消化道大出血可能。

10 白花蛇舌草、半枝莲

原发性肝癌是很多乙型肝炎病毒感染患者的最终结局，是影响该病预后终极“杀手”，一旦发现其预后极差，即使积极配合各种治疗手段其预后仍不理想。吕老师强调，中医自古就有“上工不治已病治未病”之说，结合现代医学对乙型肝炎病毒感染“三部曲”的认识，中医“治未病”思想应当深入到乙型肝炎病毒感染相关疾病各阶段的治疗中，预防肝癌、降低肝硬化及其并发症的发生，应当成为该病治疗的两个重要靶点。

白花蛇舌草始载于《广西植物志》，具有清热解毒、消肿散结、除湿利尿的作用，能够增强肝组织抗氧化能力，降低血清转氨酶水平，具有明显的保肝护肝作用。半枝莲味辛苦性寒，归肺肝肾经，始载于《滇南本草》，具有清热解毒、化瘀利尿之功，主要用于治疗热毒痈肿、肠痈、腹水及各种恶性肿瘤等病证，现代中药药理研究证实半枝莲主要有效成分黄酮类、二萜类、多糖类等具有抗癌、护肝、抗氧化、抑菌、抗病毒、解热等多种作用[2]。

二药合用，在增强机体免疫力、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制端粒酶活性等方面，能够起到协同增效的作用，临床广泛应用于各种炎症、肿瘤疾病治疗。吕老师认为，临床上白花蛇舌草、半边莲可用于乙型肝炎病毒感染的各阶段，具有保肝退黄、预防肝癌发生的作用，但应用时应当注意，二药同为苦寒之品，临床应用时应当时时顾护脾胃正气。

11 蜂房、猫爪草

蜂房，味苦平，入肝胃经，功能祛风攻毒，杀虫止痛，临床常用于龋齿牙痛，疮疡肿毒，乳痈，瘰疬，皮肤顽癣等症。《神农本草经》谓其“主惊痫瘈疭，寒热邪气，瘨疾，鬼精，蛊毒肠痔”。吕老师根据蜂房攻毒祛风杀虫的功效，创造性地把蜂房用于病毒性肝病的治疗，认为蜂房攻毒杀虫之性能够直达病灶，有良好抑制肝炎病毒的作用，其祛风之功，能够驱邪外出。另外现代药理研究认为蜂房具有良好的抗肿瘤作用，蜂房也能够起到预防病毒性肝病发展为原发性肝癌的可能。猫爪草，味甘辛温，入肝肺经，能解毒化瘀，化痰散结，临床多用于治疗肿瘤、结核等病，现代药理研究认为猫爪草具有良好的抗肿瘤、抗结核、调节免疫活性、保肝、抗氧化等多种作用[3]。二药合用具有良好的解毒、抗肿瘤作用，吕老师常用二药治疗乙型肝炎肝硬化伴有明显再生结节的患者，认为该药对能够逆转或延缓肝硬化结节癌变率，降低乙型肝炎相关肝癌的发生率。