肝性脑病“四步曲”防治策略的构建与实践*

石清兰 黄祖鸿 柏文婕 王 娜 王 萌 姚 春 莫展进 毛德文△

1.广西中医药大学第一附属医院肝病科 (广西 南宁，530023) 2.广西中医药大学

肝性脑病(HE)是由肝功能不全和(或)门-体分流引起的脑功能障碍综合征[1]，是肝硬化、肝衰竭等终末期肝病的严重并发症。笔者曾针对肝衰竭发病机制提出了“毒浊致病”学说，认为肝衰竭的致病因素可归纳为“毒”“瘀”“痰”“虚”等，主病位在肝，横连于脾，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病[2]，创建了1套以解毒化瘀温阳法为技术核心的重建肝衰竭免疫平衡的临床防治新方案[3,4]。受其启发，笔者团队针对HE构建了“浊毒致病”新学说及HE“四步曲”防治策略，应用于临床，获效颇丰，现报道如下。

1 HE发病“四步曲”的基本内涵

HE的疾病进程可概括为“四步曲”。第一步：原发基础疾病，指肝衰竭、肝癌、肝硬化、重度慢性肝炎、外科手术创伤等肝脏基础疾病。该阶段的中医致病因素是导致原发肝脏基础疾病的“毒”“瘀”“痰”“虚”等，“浊邪”未成，未见上扰神明或蒙蔽清窍之候。第二步：HE前驱期，该阶段特点是“毒”“瘀”“痰”“虚”等致病因素仍占主导地位，“浊邪”始生，可出现轻微神志症状，但程度尚浅，狂、躁、昏等毒盛之证尚未出现。第三步：HE典型发作期，该阶段“浊”“毒”俱盛，乘心窜脑，狂、躁、昏俱备。第四步：HE恢复期，指的是HE患者得到有效、及时的治疗后神志好转阶段，其时“浊毒”已散，但诸脏皆受浊毒侵袭而致机能减退，“浊毒”仍可复生再聚为患。

2 HE“浊毒致病”学说

HE神志异常与“心”“脑”有密切的关系，可以概括为神明受扰和清窍蒙蔽二端。“浊者，不清也”，浊蒙清窍，清阳之气不能上达则易发神昏，故蒙神蔽窍者以“浊”邪为首。“浊”不是一种独立存在的致病因素，而是人体亚健康或疾病状态过程中所产生的一种病理产物。“浊”邪多在“湿”“痰”“瘀”“虚”的基础上兼夹衍生，一旦产生相兼为病，一者加重病情，二者可向坏证/变证转化，也就是并发症的产生或向其他脏腑转变，甚至诸脏同病，危及生命。清代著名医家尤在泾称 “毒者，邪气蕴结不解之谓也”，指的是浊邪留滞体内，由微至盛而成“浊毒”。“浊毒”充斥三焦，可通过阻碍气机、阻滞血脉、蒙蔽神窍等3条途径诱发HE。由此笔者凝炼出HE发病的“浊毒致病”学说，认为“浊毒”是HE的主要致病因素，HE主病位在心、脑，始发于肝，涉及肺、脾、肾等脏，其病因病机为肝失疏泄、肺失宣降、肾失气化、脾失健运、心脉痹阻，致“湿”“瘀”“痰”“虚”由内而生，日久诸邪酿“浊”成“毒”，上扰神明或闭阻清窍，发为HE。其中肺为气机之枢纽，肺失宣降则气机阻遏、血脉阻滞而致痰(瘀)浊等蒙神闭窍，始见HE。

3 肺失宣肃是“浊毒”产生的重要途径，为HE发病的关键环节

3.1 肺司宣降、吸清呼浊在防治HE发病中的基础作用 肺失宣降是“浊毒”的主要来源。从肺论治肝、脑疾病古今有之。《素问·咳论》指出: “再者目黄，白睛黄也，与肺有关”。《伤寒论》中以茵陈蒿汤治疗黄疸，其方中山栀子归心、肝、肺、胃经，轻清上行，宣泻肺火从外而解。仲景治黄的麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤均取开宣肺气，透达郁热之义。康良石认为慢加急性肝衰竭常见由肝病导致“中伤脾胃”或“上干心肺”[5]。赵海滨[6]提出从肺论治脑病，认为肺气的宣发和肃降调节着脑的生理功能。笔者团队治疗肝性脑病的一个关键性的创新是重视肺气宣降之吸清呼浊功能，认为肺司宣降在肝性脑病的防治过程中发挥作用与肺的2个生理功能、特性相关：第一，肺气通调水道。《素问·经脉别论》中提到：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱”，《证治汇补·痰证》云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，均阐明肺通调水道对于人体正常水液代谢及防止生湿酿痰化浊中的重要作用。第二，肺主治节，朝百脉，助心行血。肺气通过其吸清呼浊、宣发肃降，推动和调节血液运行。肺宣发肃降失常，肺气推动不力，血流缓慢而成瘀，阻滞气机，凝液为痰，日渐浓稠而成痰浊，痰(瘀)浊流窜，蒙蔽心包、清窍而见神志改变。

3.2 肺失宣降是HE发病过程中联系诸脏腑病变的重要纽带 现代医学就HE发病提出了“肝-肠-脑轴”学说，认为HE与肠道功能紊乱及肠道微生物群失调密切相关，且受神经系统的支配与调节，肝、肠、脑在肝性脑病的发病中相互作用，相互制约[7,8]。笔者团队认为，中医肺失宣降亦是此轴中极其重要的一个环节。肺为诸脏之长，与主管神志的心、脑密切相关。肺脏通过经络相连、阴阳相应、五行相关三方面与心、脑二脏共同作用，在HE的发病中扮演重要角色。明代秦景明将昏迷病因归结为“热急生痰，上熏心肺，神识昏迷”，肺与大肠相表里，大肠毒热犯肺，肺金之气太过，不受心火的制约，反乘旺心火，火热扰神而见神明失守；若肝失条达，肝强则脾弱，脾运化失职，水湿痰浊内生，阻滞气机，日久化热，与阳明燥屎互结成阳明腑实[9]，循肺脉上扰于肺，影响肺之宣肃；肺气不利，则吸清呼浊、通调水道、助心行血等功能失调，瘀、痰、浊内生并上蒙心包及清窍而发为HE。

3.3 “肺肾”母子互病是HE的重要病理基础 肺肾相互滋生，在人体水液代谢中至关重要。肾为主水之脏，肺为“水之上源”，肺的宣发肃降和通调水道，有赖于肾的蒸腾气化；而肾的主水功能，亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。肾藏精主骨充髓，髓藏于脑，故肺肾相生实质上是肺脑相生。肺失宣肃，水湿不得宣化，必累及于肾，阻遏肾阳，肾阳蒸腾不力，湿浊无以消散，循脉上蒙脑窍而致HE。

4 基于“浊毒”致病学说构建的HE“四步曲”防治策略

4.1 第一步曲 HE第一步曲的防治是针对导致HE的原发基础疾病。此阶段治疗主要根据原发疾病的“湿”“瘀”“痰”“虚”诸邪的侧重点不同予以迎头痛击，防止“湿”“瘀”“痰”“虚”等日久生浊，或令邪有出路，凸显“未病先防、既病防变”的重要性。治疗手段主要予“化湿”“祛痰”“化瘀”“补虚”等法从源头上遏制浊的产生，防范HE。

4.2 第二步曲 此阶段患者HE开始氤氲，“浊邪”已初成，浊扰心神、蒙蔽清窍，但其邪尚轻，症状隐匿，易于化解。笔者团队研发的六味醒神颗粒由石菖蒲、茯神各20 g，胆南星6 g，枇杷叶、白术各15 g，法半夏10 g组成，方中胆南星清三焦流窜之浊邪；枇杷叶清上焦浊气；石菖蒲、半夏、茯神清中上二焦之浊，以化中焦之浊为主；白术化中焦之浊。全方清肺健脾平肝，从三焦分消湿浊，能调节肠道菌群，降低血氨和内毒素水平，纠正HE[10]。其用枇杷叶清肺平肝充分体现了治疗HE重视肺气宣降的学术观点。

4.3 第三步曲 HE典型发作期，“浊毒”俱蕃，狂、躁、昏俱现。此阶段患者神志昏迷、狂燥，难以口服药物治疗，故以通腑开窍、解毒化浊为法，以冀“浊毒”之邪从大便而下。笔者团队发现与乳果糖治疗相比较，优化的大黄煎剂(大黄、乌梅各30 g)保留灌肠技术治疗A型肝性脑病能显著缩短患者清醒时间，有效降低血清氨水平[11]。

4.4 第四步曲 HE恢复期，“浊毒”已散，然诸脏皆受“浊毒”侵袭而致功能衰退，治疗以补益脏腑、调整阴阳、行气化浊为主，防止“浊毒”去而复聚。笔者团队将治疗阴黄的温阳化瘀退黄方与六味醒神颗粒合用于HE第四步曲的防治，取得了良好的临床疗效[4,10]。

5 验案举偶

患者，男，62岁，因“身目尿黄10天、发热3天、昏迷1天”入院，症见：昏迷，二便失禁，身目尿黄，发热，体温39.5℃。有乙型肝炎肝硬化病史，3天前有感冒诱因。查体：舌红，苔黄腻，脉滑数。检测：血氨285 μmol/L，TBil 386.5 μmol/L，DBil 254.7 μmol/L，PT 25.3 s，PTA 38%，血常规：WBC 12.8×109/L，N% 85%，HGB 113 g/L，PLT 93×109/L。中医诊断：肝厥—浊毒炽盛征，西医诊断：①肝性脑病，②慢加急性肝衰竭。中医予大黄煎剂保留灌肠。3天后患者神志转清，但仍反应迟钝、咳嗽、咳痰，痰白，无发热，检测：血氨92 μmol/L，TBil 276.5 μmol/L，DBil 164.6 μmol/L，PT 23.7 s，PTA 39%，WBC、N%正常。拟方六味醒神颗粒加宣肺化痰之品(橘红10 g、杏仁5 g)，每日1剂，水煎内服。3剂尽则患者查体反应灵敏，舌黯淡，苔薄白，脉细，遂以温阳化瘀退黄方加减(茵陈、薏米各30 g，赤芍、茯苓、枇杷叶各15 g，白术12 g，附片、干姜、葛根、法半夏、陈皮、枳实、竹茹各10 g，甘草5 g)，4周后复查：血氨75 μmol/L，TBil 143.2 μmol/L，DBil 73.4 μmol/L，PT 17.5 s，PTA 58%。

按语：患者起病见昏迷，发热，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证为浊毒致病，“浊”“毒”俱藩，病势处于“第三步曲”，予大黄煎剂保留灌肠清热通腑开窍；神志转清后仍见反应迟钝，类似于“第二步曲”，予六味醒神颗粒加味以宣肺化浊，醒神开窍。患者神志症状消失后见舌黯淡，苔薄白，脉细，为阳虚证，乃肝病日久，耗伤脾肾阳气，致阳不化浊，治以“第四步曲” 补益脾肾、温阳化浊，祛瘀退黄为法，以鼓舞脾肾阳气，调整阴阳，恢复脏腑功能。

6 小结及展望

HE“浊毒致病”学说由肝衰竭“毒浊致病”学说启发而来，肝衰竭“毒浊致病”学说注重的是以毒化浊致虚，适宜于肝衰竭的分型、分期论治；“浊毒致病”学说侧重的是由浊致毒，以“气机、血脉、神窍“三不通为核心机制，主要是针对HE等严重并发症的关键发病机理，并且创新性提出肺失宣降是HE发病的首道关隘以及肝性脑病“四步曲”中医防治策略。该学说对原发基础肝病演衍至肝性脑病一体化的发病机制、防治策略系统化及整体化起到了提纲挈领的作用，为构建晚期肝脏疾病各种严重并发症的中医病机学说及诊疗方案提供了有益借鉴。