眼眶植物性异物CT表现及漏诊原因分析＊

安 娜 李邦国 舒燕萍

1.贵州省第二人民医院影像科(贵州 贵阳 550004)

2.遵义医科大学附属医院影像科(贵州 遵义 563003)

3.贵州省第二人民医院妇儿科(贵州 贵阳 550004)

眼眶异物是一种常见的眼外伤，致伤异物以金属类异物常见，而植物性异物相对少见。虽然植物性异物的发生率不高，但是容易漏诊，从而导致眼眶及颅内的严重并发症。现回顾性收集和分析我院眼科2008年1月至2020年12月诊治的32例眼眶植物性异物患者的临床及CT资料，以提高对眼眶植物性异物的CT表现的认识，减少漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2008年1月至2020年12月因眼外伤在我院眼科就诊并经手术证实的32例眼眶植物性异物患者的临床资料及CT影像资料。

纳入标准：明确眼外伤病史；术前已进行眼眶CT检查；术后眼眶植物性异物诊断明确。排除标准：临床资料及CT影像资料不完整。32例患者中，男性31例,女性1例；年龄最小者11月，最大者71岁，平均年龄(35.25±3.26)岁。

1.2 CT检查采用SIEMENS/SOMATOM Sensation 16或SIEMENS/SOMATOM Sensation AS128 螺旋CT扫描仪，扫描参数：电压120kV，自动毫安秒，层厚3mm，1mm薄层重建。软组织窗窗宽350Hu，窗位40Hu，骨窗窗宽1500Hu，窗位450Hu，矩阵512×512。CT图像由2名高年资主治医师进行阅片，重点观察异物部位、大小、形态、密度及异物邻近结构等，并与手术结果进行比较。

2 结 果

2.1 临床表现30例患者为眼眶外伤后数小时内急诊入院；1例为竹签伤及眼眶1周后入院，受伤当时门诊取出异物后行清创缝合，未行CT检查；1例树枝刺伤眼眶30天后反复疼痛，畏光，流泪，伴流脓13天入院。致伤物种类：树枝20例，板栗刺5例，竹签3例，木棒2例，桔梗1例，铁树叶1例。主要临床症状和体征：32例均为单眼受伤，均表现有伤眼刺痛、畏光、流泪；眼睑肿胀7例，视力下降或丧失10例，眼球积血 6 例，眼球运动障碍6例，眼球破裂4例，合并眼眶骨折4例，脑挫裂伤伴昏迷2例。

2.2 CT表现32例眼眶植物性异物中，术前CT明确诊断12例，疑诊7例，漏诊13例(40.6%)。回顾性复阅CT图像，32例眼眶植物性异物CT表现如下：(1)眼眶内裂隙样、条状或柱状低密度影11例，低密度区边缘较清，轮廓分明，周围伴水肿、出血，具不同程度占位效应，眶周软组织肿胀。CT三维重建图像异物轮廓显示更加清楚、直观，调节CT图像窗宽窗位后异物大小、形态显示更清楚(图1)。其中1例表现为隧道样低密度区经左侧眶尖进入中颅窝，前端达岩骨尖(图2)。(2)等密度异物伴周围水肿或出血14例。(3)1例眼眶竹签刺伤1周者表现为稍高密度异物(图3)，术中见左上眼睑红肿，内见长约小块木质异物并周围大量脓液。(4)6例未发现异常CT征象。(5)伴眼外肌挫伤12例，眶骨骨折11例，眼眶积气9例，眼球破裂6例，视神经断裂1例。(6)术前CT漏诊13例均为异物细小，仅为数毫米，经手术证实为木屑、铁树叶碎屑、板栗刺等细小异物。回顾性复阅CT图像，其中6例无异常CT表现，其余7例表现眼环完整，晶状体、玻璃体及球后间隙形态密度正常，部分表现为眼球壁边缘稍模糊，眶周脂肪层密度稍增高，眼睑稍肿胀。

3 讨 论

3.1 眼眶异物的特点眼眶异物是常见的眼外伤性疾病，约占眼外伤的1/6[1]。按照异物吸收X线程度眼眶异物被分为三类：①不透X线异物(阳性异物)：如铁屑、矿石、铅弹等，能较完全吸收X线，X线平片或CT图像显示呈高密度阴影。②半透X线异物(阴性异物)：如矿砂、石片及玻璃屑等，可部分吸收X线，呈密度较淡阴影。③透X线异物(阴性异物)：如木屑、竹签等不吸收X线，X线平片或CT图像呈低密度或等密度[2]。眼眶植物性异物为阴性异物，致伤物多为树枝、竹签、木条、树叶等，其中以树枝为主。如植物性异物高速进入眼眶内，皮肤表面伤口小且愈合快，较易被患者忽视，造成就诊不及时，且植物性异物脆性大，进入后易发生折断，形成碎屑。植物性异物虽然发生率不如金属异物高，但是容易漏诊，从而导致眼眶及颅内的严重并发症，是致盲的主要原因之一。眼眶植物性异物如果诊断不及时，异物携带的致病菌在眶内存留，容易导致眼眶内感染、蜂窝组织炎、脓肿和窦道形成[3]。本组1例患者因竹签刺伤一周伴周围脓肿形成，术中见左上眼睑红肿，内见长约小块木质异物并周围大量脓液。另1例患者树枝刺伤一个月并炎性肉芽肿形成后才引起重视、得以治疗。因此，眼眶植物性异物的早期诊断和及时治疗极为重要。

3.2 眼眶植物性异物CT表现CT检查对眼部异物的位置、大小、形态及并发症的诊断具有重要的应用价值[4,5]。多层螺旋CT三维重建对眼部异物检出率高，定位准确，能为眼科手术方式及途径提供依据，对于眼部异物定位具有重要价值[6,7]。眼眶植物性异物在外伤后不同时期 CT图像上显影不同，根据植物性异物进入眼眶内的时间进程，可以划分为3个时期：急性期、亚急性期、慢性期。急性期和亚急性期在眼眶CT上一般呈低密度影，而慢性期则呈高密度伴周围软组织团块影[8]。外伤后及时就诊的植物性异物CT多表现为条状或柱状低密度影，低密度区边缘清楚时，诊断容易；如果异物周围合并水肿、出血，异物轮廓显示不清时诊断困难。本组32例眼眶植物性异物中，11例CT表现为眼眶内裂隙样、条状或柱状低密度影，低密度区边缘较清，轮廓分明，CT三维重建图像异物轮廓显示更加清楚、直观，周围伴水肿、出血，具不同程度占位效应，眶周软组织肿胀。外伤后异物存留致周围组织炎症反应加重，甚至形成脓肿，或异物周围纤维包膜后，植物性异物可呈现相对高密度影。本组病例1例竹签刺伤一周脓肿形成，CT表现为稍高密度异物。随着异物残留时间的延长，刺激周围组织反应性增生，炎性肉芽肿形成，异物本身吸收含蛋白质的组织液，钙盐沉积发生机化，则在CT上表现为条状高密度影[9]。

对于CT表现为等密度的眼部植物性异物，CT容易漏诊[5,10]。本组CT漏诊的13例异物中，8例CT表现为等密度，结合手术所见，回顾性复阅CT图像中，7例可发现伤侧眼睑局限性稍肿胀，眶周脂肪层密度局限性稍增高。1例未发现异常CT征象。因此，对于CT表现呈等密度的异物，需要密切结合临床资料，明确具体受伤部位，尽可能了解致伤异物种类，必要时影像科医生直接查看患者，了解患者受伤情况。对于致伤物明确的眼外伤患者，对比双侧眼眶CT图像，如果发现以上异常CT征象，应高度警惕眼部异物的存在。

对于以眼部板栗刺外伤为主诉来就诊的患者，应警惕角膜和(或)巩膜异物，对板栗刺异物CT检查的作用有限，可通过裂隙灯检查或超声生物显微镜检查是否有异物存在[11]。本组5例板栗刺异物，术前CT检查全部漏诊，术后回顾性复阅CT图像仍不能发现异物。

3.3 眼眶植物性异物CT漏诊原因本组病例术前CT漏诊13例均为异物细小，仅为数毫米，经手术证实为木屑、铁树叶碎屑、板栗刺等细小异物。回顾性复阅CT图像，其中6例无异常CT表现，其余7例表现眼环完整，晶状体、玻璃体及球后间隙形态密度正常，部分表现为眼球壁边缘稍模糊，眶周脂肪层密度稍增高，眼睑稍肿胀。结合临床资料、手术所见及文献资料，眼眶植物性异物漏诊的主要原因如下：(1)异物刺入史不详。(2)当CT检查申请单未提供眼眶外伤相关病史时，“眼眶异物”往往未作为重点观察内容而被忽视。(3)缺乏对眼眶植物性异物CT表现的认识，对植物性异物的CT部分直接或间接征象视而不见。(4)某些植物性异物太小，仅1-2mm，密度较低，与邻近眼眶组织未形成密度差而被漏诊。(5)植物性异物脆性大，进入后易发生折断，形成碎屑，异物感不明显。伤口处无异物断端，也是漏诊的原因之一。(6)部分患者(尤其是小孩)不配合CT检查，使得CT图像质量下降，也可能会导致眼眶植物性异物的漏诊。

3.4 减少眼眶植物性异物CT漏诊的措施眼眶植物性异物CT漏诊较常见，减少CT漏诊的措施如下：(1)仔细询问病史对于诊断十分重要，眼外伤史是诊断眼眶植物性异物的重要线索，明确具体受伤部位，了解致伤异物种类，是减少漏诊的重要措施。(2)阅读眼外伤患者CT图像时，要有观察异物的意识，如果出现以下CT征象常常提示异物：眼眶内裂隙样、隧道样或柱状低密度区或等密度区，边界较清，周围有水肿、出血；对应颅面骨骨折并断端错位或骨质缺损；如异物存留时间长，由于异物周围肉芽组织包裹并机化或钙化，异物周围可出现高密度影；异物较大时出现占位效应，表现为异常密度区周围结构变形、移位。(3)对眼外伤史较长的患者，如果眶周窦道长期不愈合时，应警惕异物存留并周围脓肿或肉芽肿形成。(4)对可疑异物部位行CT薄层重组及三维重建，调节CT图像窗宽窗位，有助于观察异物细微征象。

CT检查是眼眶外伤患者重要的检查方法，眼眶植物性异物CT漏诊较常见。了解异物刺入史、正确识别眼眶植物性异物CT表现的直接征象和间接征象是其准确诊断的关键，对可疑异物部位CT图像行三维重建并调节窗宽、窗位观察有助于减少漏诊。