神经母细胞瘤影像学危险因素的研究进展＊

2023-03-01郝跃文

中国CT和MRI杂志 2023年2期

顾瑶郝跃文

1.西安市儿童医院(陕西西安 710003)

2.西安交通大学附属红会医院(陕西西安 710054)

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童最常见的颅外实性恶性肿瘤，约占儿童肿瘤总数的10%[1]，占儿童恶性肿瘤相关死因的15%[2]。NB起源于交感神经系统的原始神经嵴细胞，可发生在交感神经链存在的任何部位，常见的受累部位包括肾上腺(49%)、腹部(30%)及胸部(19%)，较少见的部位包括颈部(1%)和骨盆(1%)。NB存在广泛的肿瘤异质性，其预后差别较大，肿瘤可自发地从未分化的恶性肿瘤退变为良性的神经节细胞瘤，也可呈持续渐进性进展[3]，因此对疾病预后的评估至关重要。2009年，国际神经母细胞瘤风险组(international neuroblastoma risk group，INRG)建立了INRG分期系统(INRG staging system，INRGSS)，该系统依赖于手术或其他治疗前确定的影像学危险因素(imaging-defined risk factors，IDRFs)，可帮助预测手术结果，并可与临床资料结合提供前期风险分层而受到广泛关注。本文就IDRFs在NB中的作用及临床应用的研究进展进行综述。

1 神经母细胞瘤分期的演变

NB自1988年根据国际神经母细胞瘤分期系统international neuroblastoma staging system，INSS)进行分期。INSS是基于肿瘤切除程度的术后分期系统，与肿瘤大小、淋巴结浸润及手术方式有关，至今仍广泛应用于临床[4]。然而，这个分类系统只关注手术和病理结果，很难进行临床治疗前的风险评估和比较。因此，2009年 INRG提出了INRGSS，该分期系统在多器官中使用IDRFs，并与INSS结合，以解决临床医生对标准化手术前分期系统的需求。INRGSS依赖于手术前或其他疗法前确定的IDRFs，与肿瘤的位置、大小及周围浸润有关，其中L1期是指不存在IDRFs的局部肿瘤，L2期是指存在一个或多个IDRFs的局部肿瘤，MS期是指年龄小于18个月的儿童转移性疾病，转移部位仅限于皮肤、肝脏和/或骨髓，M期则指MS期除外的远处转移性疾病[5]。

美国儿童肿瘤协作组(children's oncology group，COG)根据预后因素和INSS分期系统将NB患儿分为低、中及高危三组，其中低危组5年生存率>95%，中危组约90%～95%，高危组约40%～50%。对NB患者进行危险度分层，以采取不同的治疗强度。

2 IDRFs

2.1 IDRFs的定义及内容IDRFs是指肿瘤对重要器官或解剖结构的影响及其与相邻血管、主要气道及神经系统间的关系[5]，由于手术危险因素与影像学表现有关，因此决定使用“影像学危险因素(IDRFs)”一词。IDRFs分期在多器官中列出20余个危险因子，其主要目的是预测手术结果并结合临床数据提供风险分层，详见表1。其中肿瘤对血管的压迫需满足：肿瘤与邻近血管间未见正常组织层；肿瘤侵犯动脉时，要求肿瘤包绕超过动脉血管周长的50% ；肿瘤侵犯静脉时，要求静脉扁平，无可见管腔；肿瘤侵犯肾蒂。肿瘤对器官的浸润需满足：气管受压，使其短轴直径缩小；肿瘤与浸润结构之间边界不明确。上述描述均为IDRFs阳性。

表1 影像学危险因素评估表

2.2 IDRFs的应用因X线对病变的敏感性和特异性较低。超声评估肿块与血管束的关系及腹膜后病变较差，且检查者间重复性低，难以对比病变范围，所以X线和超声难以评估NB所有的IDRFs。CT扫描速度快、可多平面重建，MRI无电离辐射、组织对比度和空间分辨率高，故IDRFs的评估目前主要依赖CT、MRI、骨髓穿刺及活检和间碘苄胍扫描[6]。

Pohl等[7]研究发现IDRFs阴性的NB患儿肿瘤可完全切除，而IDRFs阳性患儿肿瘤切除较为复杂，部分病例可存在肿瘤残留。Fischer等[8]研究发现IDRFs阳性的高危患儿，肿瘤完全切除可提高存活率。Mullassery等[9]研究发现，3期NB的肿瘤全切和次全切5年后总体生存率优势比为2.4。国际儿科肿瘤学会欧洲神经母细胞瘤小组确定了手术切除的危险因素，包括肿瘤包绕腹腔干、肿瘤包绕肠系膜上动脉及肾脏受损。这些危险因素与较低的肿瘤完全切除率和较高的手术并发症风险相关[10]。综上所述手术的目标是进行肿瘤完全切除，并尽量减少并发症，对于难以实现手术目标的病例治疗方案建议化疗后再完全切除肿瘤。因此术前评估NB患儿是否存在IDRFs一定程度上可指导治疗方案。

Pohl等[7]发现大多数IDRFs阳性的患者存在手术并发症，最常见的并发症包括肾脏切除、严重的术中出血及淋巴管瘘。该研究组还发现肿瘤局部复发与IDRFs阳性相关，可能与以下两个因素有关，第一、患儿手术或治疗前影像中存在IDRFs，且肿瘤处于局部扩展阶段(尚未达到转移阶段)，该情况下局部复发可能与肿瘤扩展生长有关；第二、患儿所含IDRFs数量越多，肿瘤完全切除的可能性越小，将来导致肿瘤局部复发的可能性越大。

陈琛君等[6]研究发现患儿所含IDRFs数量多少与NB能否完全切除关系不大。但也存在不同观点，Zhang等[11]研究发现患儿所含IDRFs的数量与NB完全切除的可能性呈显著负相关；每个IDRF的重要性不完全相同，其中椎管内肿瘤延伸、气管压迫及局部包绕主动脉是肿瘤不完全切除的预测因素；≥4个IDRFs和椎管内肿瘤延伸是预后不良的重要指标。Phelps等[12]研究发现，IDRFs与NB的肿瘤生物学行为和组织学相关，即IDRFs数量增加与肿瘤体积更大、肿瘤分化程度更低、N-MYC扩增、分期更高及危险分层更高显著相关。

陈吉等[13]研究发现IDRFs分期为L1期患儿术中肿瘤完全切除的比例较L2期患儿明显增多；与L2期患儿相比，L1期患儿手术平均时间明显缩短，术中输血例数明显减少，术后并发症的发生率明显减少；还发现经诱导化疗后原L2期变L1期的患儿，较化疗后仍为L2期的患儿术中肿瘤完全切除的比例明显增加，术后并发症的发生率明显减少，提示IDRFs分期法对NB患儿术前治疗方式的选择、评估手术风险及防范术中并发症的发生具有一定价值。

目前IDRFs对生存率的影响仍存有争议，欧洲LNESG1研究发现，L1期患儿5年总生存率约98%，L2期约89%；L1期患儿5年无事件生存率约92%，L2期约79%，提示IDRFs阳性患儿的总生存率和无事件生存率均较IDRFs阴性患儿低[14]。而Simon等[15]研究发现IDRFs对总生存率和无事件生存率没有影响。上述结论存在矛盾的原因可能与每个IDRF的重要程度不同有关，研究没有统计具体存在的IDRFs，未来还需进一步研究证实。