从络脉与微循环联系探讨原发性高血压※

2023-04-05闫思琪冯利民

河北中医 2023年1期

闫思琪冯利民

(1.天津中医药大学2019级硕士研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院中医经典科，天津 300250)

原发性高血压是临床上常见的心血管系统疾病，其病程漫长，损伤器官多，亦可引起多种并发症。近年来，随着现代人们生活习惯的改变，原发性高血压的发病率逐年上升，发病人群逐渐年轻化。目前尚无原发性高血压的根治办法，而控制血压的药物多需长期甚至终身服用。中医在原发性高血压的治疗中具有明显优势，本着缓慢、平稳降压的原则，辨证论治，并根据不同人证型、体质的不同，调整用药，调节人体气血阴阳的平衡，以达到降压的目的。中医学认为，络脉是气血运行的通道，其分布广泛，近几年的研究证实络病与心脑血管疾病间具有密切联系。故我们从络脉与微循环的联系来探讨原发性高血压，以期为临床治疗提供新的思路和方法。

1 络脉学说概述

络脉学说是中医理论体系的重要组成部分，最早对络脉进行论述的是《内经》。《灵枢·经脉》曰:“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”指出络脉的位置偏浮，接近体表。《灵枢·脉度》中提到：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”认为络脉的特点是“支而横者”，由经脉分支而出，经脉为里，络脉走表，共同构成经络，这也是狭义络脉的主要内容。而络脉学说中的络脉多是指广义的络脉，不仅包括经脉的分支部分，还有血脉分支的含义[1]。《内经》中就提到了浮络、孙络、阴络、阳络、血络等概念，并阐述了络脉的循行、生理功能和病变特点等，为络脉学说的形成奠定了基础。后经历代医家的完善和补充，络脉学说已趋于完善，现普遍认为络脉是气血津液运行的通路，也是营卫交汇气化的场所[2]，具有运输气血、互渗津血和沟通内外的作用，络脉分布广泛，外达四肢百骸、皮肤肌腠，内通脏腑，纵横交错，以加强机体的内外联系。

2 络脉与微循环

中医学中“络”的结构和功能都与现代解剖学中“微循环”的概念有诸多相似之处。《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”指出络脉是运行气血的通路，络脉分支繁多，遍布周身，形成了立体网状结构，气血借由络脉达于全身。络脉中的气血既能由脏腑流向皮肤四肢，也可由皮肤四肢向内，从而周流全身，是双向运动，这与现代医学中血液通过动脉、静脉及微血管流经全身有相似之处。《素问·气穴论》中说道：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁……以溢奇邪，以通营卫。”指出孙络可通营卫，中焦水谷之气化生营卫，其中营气可濡养周身，卫气具有防御、温煦、调节的作用，营卫二气通过络脉布散全身，同时营卫亦可互相化生，其化生场所就在络脉，二气通过化生互相调节，维持平衡。《灵枢·痈疽》中还指出：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·血络论》中提到：“新饮而液渗于络。”阐述了津液在孙络中“变化而赤”成为血液的过程。这与微循环中的物质交换、血液体液相互转化亦不谋而合。

杨正飞等[3]认为，络脉运行气血从而濡养周身的作用，与微循环运输血液并将氧和营养物质送达全身的作用相似，络脉中营卫交汇、气血津液互相转化，也与微循环中物质交换、血液体液互相转化有相似之处。现代医学通过比较络脉与微血管结构功能的相似性，提出了以血管系统为主导，融合了中医络脉理论的“脉络-血管系统病”概念，并基于此理论提出了多种脏腑血管系统疾病的共同治法，即“孙络-微血管”保护[4]。既往有研究证实，孙络绌急与微血管痉挛、孙络失疏与微血管缺血存在关联[5-6]。也有研究表明，肺纤维化、冠心病及脑梗死后遗症具有相同的病理变化，即微血管病变，并从中医“络损”理论尝试理解，治以通络行气，异病同治，取得了较好的疗效[7]，同时也证实了络脉与微循环的联系。

络病的病机和治则也与微血管病变有相通之处。络以通为用，络病多有瘀滞，微血管病变、内皮细胞损伤、血管壁变性、血流动力学的改变也多会导滞血液流动受阻，治疗多用扩张血管、改变血黏度等。张伯礼院士认为，微循环障碍的病理实质是“久病入络”[8]。现代研究也表明，导致原发性高血压的主要因素是外周循环阻力增加，而外周阻力多是由小动脉提供[9]。络脉与微循环之间的相似之处可为多方面、多角度理解络病的病因病机提供一些思路，也为中西医结合治疗络病带来便利。然而又不可将络脉单纯的等同于微循环，络脉除运行气血即类似微循环之调节血量、控制血压的功用外，还涉及神经、内分泌等系统的功能，通过调节营卫转化，气血津液化生，维持人体平衡，有着调节神经递质和细胞代谢等作用，是调节人体内电解质等物质的平衡、维持人体正常生理活动的重要结构，并且微循环病变具有微观性，定位准确，而络脉作为中医理论体系的一部分，其整体性是不可忽视的。

3 原发性高血压的络病理论

3.1 原发性高血压的病因病机原发性高血压的发病机制主要涉及神经、肾脏、激素、血管几种，导致血管发生结构性变化，引起外周血管阻力增加所致[10]。神经递质浓度和活性异常，使交感神经兴奋，从而增加血液中儿茶酚胺的浓度，小动脉收缩增强而使血压升高[11]。情绪紧张、过度劳累等均可导致交感神经兴奋，使血管收缩，这与中医学认为的七情过极和过劳等因素容易导致络脉拘急有相似之处。多种原因导致的肾脏功能异常而出现的水钠潴留，可使循环血量增加，心脏射血负担加重，外周血管阻力增加，从而导致血压升高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，血管紧张素Ⅱ导致血管收缩，同时还可刺激醛固酮的分泌，也可促使水钠潴留，最终引起血压升高[12]。中医学认为，肾主水，肾的功能异常，气机升降失调，会导致水液代谢出现问题，水湿泛溢，阻于肌肤则出现水肿，阻于脉络则使脉中气血运行不畅，络脉阻滞，营卫失和，而出现眩晕等一系列症状。胰岛素抵抗继发高胰岛素血症,也可通过增加外周和肾血管阻力，损害血管内皮，引起血压升高[13-14]。肥胖是造成胰岛素抵抗的主要原因，“肥人多湿”，嗜食肥甘厚味，形体肥胖者更易化生痰湿，络脉结构细小，易积成型，使痰湿易阻于络中，影响气血运行。此外，多种血管病变使外周动脉粥样硬化，血管壁弹性降低，也会使血管内的压力相对增加。同时血压升高，血液冲击血管内膜，使动脉内膜损伤、管壁增厚、管腔变细，更易于发生胆固醇、脂质等物质沉积，导致动脉粥样硬化的发生和发展[15]。这与络脉损伤，多种病理产物瘀积络中，致使络脉失和，络中气血运行不畅不谋而合，同时气血运行不畅也会进一步加重病理产物的生成，损伤络脉。

原发性高血压的发病原因多不明确，原因不明的患者约占发病人数的95%。高金钗等[16]认为，原发性高血压与血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸的升高密切相关。另有研究发现，不良的生活习惯，如高盐、高脂饮食、吸烟、饮酒等都会增加高血压的发病概率，睡眠不足和缺乏运动的人群中，高血压的发病率明显高于平均值[17]。此外，寒冷也可能造成血压的变化。原发性高血压患者冬季的血压水平明显要比夏季高，发生这一现象的原因主要是内皮功能因为血浆纤维浓度的增加而受到影响，所以引起了血压的升高[18]。

3.2 络病的病因病机络病是以络脉的功能及结构失常为主的一类疾病，络脉贯通内外，运行气血，同时也为病邪由外入里传变提供了通路，其分布广泛，结构细小，其运输气血、贯通营卫的生理功能决定了络脉为病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点[19]。《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络，气血留居，则盛而起。”认为络脉细小，气血在其中运行缓慢，故气血运行不畅，络脉阻滞是络脉为病的基本病因病机。吴鞠通认为，“初病在络”者多是邪实为患，“久病入络”者多为虚实夹杂，邪客络中，其邪实多为热、瘀、寒、痰、毒、气滞及损伤等，虚证多为气血阴阳不足[20]。叶天士在《临证指南医案》中指出：“经主气，初病在气，在气亦在经，病久入血分，入血即入络。”指出了络与血分的关系，认为久病入血分即是“久病入络”。吴以岭[21]认为，外感六淫、七情内伤、久病痰瘀阻络以及外伤均可损伤络脉而导致络病的发生，络病的主要病理变化有络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、络脉损伤和络虚不荣等。

综上，导致络病的病因主要有外感六淫、七情内伤、痰瘀阻滞、损伤和气血不足，其病变以气为本，主要在血，由功能病变逐渐发展为器质病变，以络脉阻滞为主要病因病机，以气血运行不畅为主要表现。初病多由外感六淫、七情内伤而使络脉拘急，或络中气滞。六淫当中又属寒邪、火邪最易损伤脉络。寒性收引，寒邪客于络脉易使络脉拘急挛缩，出现疼痛等症状。《素问·举痛论》即指出：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外应小络，故卒然而痛。”并且络脉细小，拘急挛缩使气血运行的通道变窄，气血运行不畅而凝滞，凝滞日久则会进一步堵塞络脉，更加重气血运行不畅。火邪入络，易与血搏，血热妄行，易出血而损伤血络，或侵入脏腑之络。吴鞠通多次在《温病条辨》中提及邪热搏结脏络、腑络，如热搏肺络、热搏胆络等，通过络脉影响脏腑，而使脏腑气机失调，气机壅滞络脉，影响气血运行。七情过极皆会影响气机，络脉主持营卫气血的循环运行仰仗于气的推动作用，气的升降出入失常，络脉中气机郁滞，营卫气血运行障碍，不能发挥其作用，使机体脏腑功能失调，而更加重气机失常，久则化生瘀血、痰浊等实质病理产物，这也是络病由功能性病变发展为器质性病变的过程。除此之外，多种损伤如金刃跌扑等均可伤及络脉，络脉损伤，经气流通受阻，甚则伤断不通，使营卫气血不能运行，影响其充养调节的作用。“久病入络”者多为虚实夹杂，因“久病必虚”“久病必瘀”，此“虚”和“瘀”多同时存在，久病之人，脏腑气机功能失调，气血失和，易造成血瘀、痰浊等病理产物瘀积，堵塞甚至闭阻络脉，气血运行受阻，脏腑肢体失于濡养，功能进一步失调，气的推动无力，化血乏源，加重病理产物堆积，造成恶性循环。

3.3 络病与原发性高血压相关性络病的基本病机是络脉阻滞，原发性高血压的常见发病机制是血管收缩变窄、外周血管阻力增加，二者有着高度的相似性。徐宗佩等[22]通过对比研究证实了“久病入络”出现的血瘀证与微循环障碍具有相关性，而微循环障碍是高血压发生的重要环节。常成成等[23]提出在治疗高血压日久，微循环障碍导致的局部组织损伤，心、脑、肾等微循环缺血时，注重使用中医疗法保护“孙络-微血管”，并取得了一定的疗效。熊维宁等[24]认为，高血压微血管病变的本质是组织损伤后的“瘢痕化”修复，阻碍了血液运行和物质交换，类似于多种内外因素导致的络损，病理产物瘀积络中，使气血运行障碍，营卫气化失常。

结合络脉与微循环的相关性，可以说络病在一定程度上涵盖了现代医学神经内分泌免疫调节功能异常，导致其自适应、自调节、自稳态异常，与现代医学之血管内皮功能障碍相类似。现代医学认为导致血压升高的血流动力学改变，血糖、血脂等异常，类似于中医学所说的脏腑功能失调，痰浊、瘀血等病理产物生成，加上气的推动无力，则血行不畅，络脉中营卫气血津液的贯通受阻，原发性高血压后期出现的动脉粥样硬化和动脉粥样斑块形成，更是与络脉瘀阻日久，络息成积密切相关。因此，从络脉论治原发性高血压无论从理论还是临床角度，都具有一定可靠的依据。

4 通络法治疗原发性高血压

络病的治疗应遵循“以通为用”的原则。《素问·调经论》提出：“病在血，调之络。”络病的治疗首辨虚实，虚者多为气虚、血虚，治疗以补气血为主，通络为辅；实者多是瘀血、痰浊等阻滞络中，治疗当化瘀、祛痰、通络等，同时扶正固本，调理肝脾肾。叶天士《临证指南医案》中有言，“大凡络虚，通补最宜”，提出了“通补”的治疗原则，蕴补于通，通补兼施，宜选用补而能行的补益药，如黄芪、党参、山药、白术、太子参等以益气，当归、熟地黄、川芎、鸡血藤等以补血，不宜用过于滋腻呆滞的药物，补血同时注重行血，益气同时兼顾行气，配合使用的通络药不可过于迅猛，气血本虚，若强力通导，容易进一步损耗气血。《医学真传》云：“调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”说明了此“通法”的使用并非是单一，而是因势利导，调畅气机，通行血脉。王金秀等[25]通过对临床病例的追踪观察发现，通脉汤可有效降低心力衰竭患者肾素、血管紧张素和醛固酮水平，可调节血压恢复稳态，且具有长期的疗效。杨丹丹等[26]认为，酸甘药可以缓解络脉绌急。高彦彬教授临床中常用生地黄、山茱萸、天花粉、当归等培补肝肾，化瘀通络，治疗糖尿病微血管病变取得了良好的疗效[27]。

临床中治疗络病所用之药大体上可分为三类，辛味药、藤类药和虫类药。叶天士提出“络以辛为泄”“辛香可入络通血”等，认为应用辛香之品可疏通经络，血瘀是络病最常见的病变，辛香类药物能散、能行，善于活血化瘀，辛香走窜，透邪外达，通行血脉，如当归、川芎、郁金、姜黄、乳香、没药等。同时应注意辛味药有发表和通络的功效，发表宜轻煎，入络宜久煎。张蓓琳等[28]通过动物实验发现川芎具有抑制小动脉血管内皮细胞增殖，改善基底动脉血管重构的功效，对于高血压造成的血管重构有抑制及改善作用。《本草便读》有云：“凡藤类之属，皆可通经入络”。中医讲求天人合一，善用取类比象，藤类善于攀援缠绕，纵横交错，与络脉的形态结构相似，如海风藤、首乌藤、络石藤、鸡血藤等，对于久病入络者，可用此类药物通络散结，且藤类药物善走四肢，通头目，对于高血压出现头晕胀痛、四肢麻木无力者有较好的功效。古人擅用以形补形的方式治疗疾病，虫类善爬走，无孔不入，具有善通行的特点，而络脉以通为用，正适合用虫类药治疗络病。张仲景创立大黄虫丸、鳖甲煎丸等，并在《伤寒论》中首次提出虫类药物具有破瘀消坚、散结化瘀的作用，可用于治疗络脉不通。吴鞠通《温病条辨》也有云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”虫类药善于走窜，且血肉有情之品多药力峻猛，对于高血压日久，络中痰瘀凝结的患者，功效较为显著，可破血通经，荡涤络中痰浊和瘀血，使气血流通，营卫功能恢复。现代医家仝小林就善用水蛭治疗微循环障碍，认为水蛭啖血，善治血症，其攻窜之力强，可用于久病入络，痰瘀痼结难解[29]。现代药理研究发现，地龙能调节心脏血管功能，有效减少心律失常发作频次，且稳定血管内皮，从而控制异常血压[30]。此外还应注重辨证论治，外感六淫入络者当辨标本虚实，通络与祛邪并重，七情内伤者注重疏肝解郁，且辨郁之轻重，有无化火，痰瘀阻滞者当活血化瘀，佐以补脾理气，气血亏虚者当调补气血，养阴和营，不可一味疏通而使正气耗伤。