不同剂量右美托咪定复合全凭静脉麻醉在老年高血压患者胸腔镜手术中的麻醉效果

蒋 华，吴正文，潘 萍，杨龙飞，谭 辉，熊 熠

（扬州洪泉医院麻醉科，江苏 扬州 225200）

高血压患者行胸腔镜手术治疗时，因体内儿茶酚胺分泌量增加，极易导致血压显著提升，并加快心率、增加心肌耗氧量。同时，胸腔镜手术具有创伤大的缺陷，治疗过程中会诱发应激反应，干扰患者的呼吸循环，因此需合理选择麻醉药物与方式确保手术顺利进行[1]。全凭静脉麻醉仅通过静脉注射麻醉药物促使患者进入麻醉状态，而右美托咪定是一种α2肾上腺能受体激动剂，具有较为显著的镇静作用，同时还能稳定机体血流动力学[2]。目前关于全凭静脉麻醉中右美托咪定应用剂量的研究相对较少，本研究特对100例老年高血压患者分别采取不同剂量的右美托咪定复合全凭静脉麻醉以探究效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2022年12月在扬州洪泉医院接受胸腔镜手术治疗的100例老年高血压患者作为研究对象，按不同麻醉剂量分为三组。1组（32例）患者男性20例，女性12例；年龄60～84岁，平均年龄（72.15±5.19）岁；高血压病程5～12年，平均病程（8.38±1.20）年。2组（33例）患者男性17例，女性16例；年龄65～84岁，平均年龄（72.39±5.41）岁；高血压病程5～12年，平均病程（8.29±1.45）年。3组患者（35例）男性23例，女性12例；年龄60～84岁，平均年龄（72.26±5.34）岁；高血压病程5～12年，平均病程（8.49±1.20）年。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经扬州洪泉医院医学伦理委员会批准，患者及家属对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：符合《中国高血压防治指南2010》[3]中老年高血压的诊断，具备胸腔镜手术治疗指征。排除标准：①对研究所用药物过敏者；②入组前应用抗炎、精神类药物者；③合并肝、肾功能障碍。

1.2 麻醉方法三组患者入室后在上肢建立静脉通路，随后输注1.5 mL（kg·h）乳酸钠林格氏液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 mL），对心电图、心率、血氧饱和度进行常规监测，监测脑电双频指数，为患者行局部麻醉后做桡动脉穿刺置管，对有创动脉压采取实时监测；通过右颈内静脉施行穿刺置管，其根据心电图指引规范操作，心电图检查提示P波显著增高时表明导管前段抵达右心房，此时置入深度合理；为患者进行诱导麻醉，即静脉滴注0.08～0.12 mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）、0.4～0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.6 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：l0 mL∶20 mg）、0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）。经口腔插入双腔支气管导管，通过纤维支气管镜（上海医用光学仪器厂，型号：XZ-3）进行定位。将麻醉机[上海德尔格医疗器械有限公司，型号：Fabius（2000）]连接后实施机械通气，氧流量控制为1.0～1.5 L/min，氧浓度调整为吸入70%，频率调整至10～14次/min，呼气容积达到6～8 mL/kg，呼吸比参考范围为1∶2，行单肺通气时设置频率12～16次/min，呼气末二氧化碳分压需保持在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术过程中，为患者静脉输注130/0.4羟乙基淀粉（浓度6%）、乳酸钠林格氏液，容量比例3∶1。在维持麻醉时，予以患者6～12 μg/（kg·h）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）、4～12 mg/（kg·h）丙泊酚（西安力邦有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g），维持时需根据时间段间隔静脉注入0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵。在手术过程中，对瑞芬太尼、丙泊酚剂量随时调节，将麻醉深度控制于适宜范围，BIS维持于40～60。注意观察术中患者情况，若患者平均动脉压（MAP）与心率平稳，BIS值大于60，增加丙泊酚泵注量；若MAP与心率升高，BIS值40～60，增加瑞芬太尼泵注量；一旦患者术中出现低血压，即MAP下降＞基础值20%，适当补液并静脉注射6～10 mg麻黄碱（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020544，规格：5 mg）；若患者发生高血压，即MAP升高≥基础值30%，则静脉注射12.5 mg乌拉地尔（广州万正药业有限公司，国药准字H20010806，规格：5 mL∶25 mg）；若患者心动过缓，即HR＜50次/min，为其静脉注射0.5 mg阿托品（国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020080，规格：2 mL∶1 mg）。

在麻醉诱导前15 min，为1组、2组患者静脉泵注右美托咪定，负荷剂量0.7 μg/（kg·h），气管插管后持续为1组患者静脉泵注0.3 μg/（kg·h），为2组患者静脉泵注0.5 μg/（kg·h）， 在结束手术前30 min停止；并且3组患者均采取适量且与1组等量的生理盐水操作以上步骤；手术结束30 min之前，对3组患者施行0.1 mg/kg的地佐辛静脉泵注（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150，规格：1 mL∶5 mg），在手术结束时丙泊酚、瑞芬太尼均停止使用；术毕，对以上3组患者采取镇痛泵以静脉镇痛，药物使用2 μg/kg舒芬太尼、10 mg托烷司琼（珠海金鸿药业股份有限公司，国药准字H20148002，规格：2 mL∶2 mg）、10 mg氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格：5 mL∶50 mg）；在达到拔管指征时对呼吸道内分泌物清除即可拔管，同时予以面罩吸氧，观察 30 min。

1.3 观察指标①监测三组患者不同时间的MAP与心率，即右美托咪定输注前（T0）、麻醉诱导气管插管后即刻（T1）、首次单肺通气时（T2）、气管导管拔除后即刻（T3）。②记录三组麻醉指标，包括苏醒时间、拔管时间与镇静效果；应用Ramsay评分[4]评估镇静效果，评分越高则表明镇痛效果越理想。③检测三组不同时间（T0、T1、T2、T3）的应激反应指标，方法：取患者4 mL外周静脉血液进行离心（速度为3 000 r/min，时间10 min），取血清对患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇应用酶联免疫吸附法检测。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者MAP和HR比较T0～T3时，三组患者MAP、HR具有组间、时间、交互作用差异（均P＜0.05），三组均呈现逐渐升高的趋势，且3组高于1组、2组（均P＜0.05），见表1。

表1 三组患者MAP和HR比较（±s）

表1 三组患者MAP和HR比较（±s）

注：对比本组T0时，*P＜0.05；对比3组，#P＜0.05；对比1组，△P＜0.05。MAP：平均动脉压；T0：右美托咪定输注前；T1：麻醉诱导气管插管后即刻；T2：首次单肺通气时；T3：气管导管拔除后即刻。

组别 例数MAP（mmHg） 心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 1组 32 97.40±3.27 98.97±2.17 102.65±3.10* 102.84±3.45*# 77.29±4.18 77.73±3.80# 82.48±4.51*# 82.68±4.73*#2组 33 97.37±3.20 98.70±2.68# 98.76±3.20#△ 98.67±3.19#△ 77.32±4.21 77.39±3.95# 77.39±4.16#△ 77.92±4.85#△3组 35 97.41±3.15 103.89±2.15* 107.95±3.14* 108.81±3.76* 77.35±4.40 85.63±3.42* 87.98±4.72* 89.80±4.76*F时间/P时间 13.318/＜0.001 13.592/＜0.001 F组间/P组间 23.902/＜0.001 15.660/＜0.001 F交互/P交互 14.375/＜0.001 25.536/＜0.001

2.2 三组患者麻醉指标比较三组患者苏醒时间、拔管时间相当，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；2组Ramsay评分高于1组、3组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者麻醉指标比较（±s）

表2 三组患者麻醉指标比较（±s）

注：对比3组，*P＜0.05；对比1组，#P＜0.05。

组别 例数 苏醒时间（min）拔管时间（min）Ramsay评分（分）1组 32 10.65±1.58 11.98±1.75* 3.36±0.64*2组 33 10.79±1.52 12.32±1.60*# 3.59±0.52*#3组 35 10.67±1.51 11.96±1.94 1.29±0.43 F时间/P时间 0.364/0.717 0.111/0.912 3.592/0.016 F组间/P组间 0.968/0.075 0.014/0.989 15.660/＜0.001 F交互/P交互 0.326/0.745 0.120/0.905 25.536/＜0.001

2.3 三组患者应激反应指标比较T0～T3时，三组肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇具有组间、时间、交互作用差异（均P＜0.05），三组均呈现逐渐升高的趋势，且3组高于1组、2组（均P＜0.05），见表3。

表3 三组患者应激反应指标比较（±s）

表3 三组患者应激反应指标比较（±s）

注：对比本组T0时，*P＜0.05；对比3组，#P＜0.05；对比1组，△P＜0.05。T0：右美托咪定输注前；T1：麻醉诱导气管插管后即刻；T2：首次单肺通气时；T3：气管导管拔除后即刻。

组别 例数肾上腺素（pg/mL） 去甲肾上腺素（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 1组 32 117.25±36.16 119.37±37.05#140.72±39.65*#141.28±35.36*# 339.74±46.28 346.94±39.41#368.65±41.29*#370.58±370.46 2组 33 116.27±35.20 118.37±36.42#120.46±33.19#△122.64±36.18#△ 340.70±39.65 345.72±41.68#347.38±35.16#△ 349.60±35.42 3组 35 117.38±40.62 160.27±45.75* 165.39±33.15* 168.73±42.35 341.65±38.12 398.16±46.37* 423.65±58.03* 432.67±45.18*F时间/P时间 0.111/0.912 0.098/0.922 F组间/P组间 3.998/0.000 6.091/0.000 F交互/P交互 4.811/0.000 8.403/0.000组别 例数皮质醇（μg/dL）T0 T1 T2 T3 1组 32 152.68±24.15 153.29±23.61* 170.99±28.34*# 171.95±26.42*#2组 33 153.73±25.06 155.95±25.43# 156.81±26.45#△ 155.64±24.98#△3组 35 153.90±23.45 156.72±24.65# 187.69±22.51* 189.72±23.54*F时间/P时间 2.558/0.013 F组间/P组间 2.911/0.005 F交互/P交互 2.911/0.005

3 讨论

对于老年高血压患者而言，胸腔镜手术的创伤性会影响其呼吸循环功能，同时术中应用双腔支气管导管管径粗、尺寸大，对定位要求较高，拔管时极有可能导致患者血流动力学剧烈起伏，故需维持合适的麻醉深度，为术中操作创设良好条件，避免患者术中清醒，并发挥稳定血流动力学的作用[5-6]。右美托咪定作为α2肾上腺能受体激动剂之一，在镇静方面具有较强的剂量依赖性，进入人体后可直接发挥出抗交感的作用，在改善睡眠、减轻躁动及稳定循环上效果理想[7-8]。

右美托咪定作为一种辅助用药，有助于促进麻醉质量的提高，适用于接受胸腔镜手术的老年高血压患者中。本研究结果显示，T0～T3时，三组患者MAP、心率具有组间、时间、交互作用差异（均P＜0.05），三组均呈现逐渐升高的趋势，且3组高于1组、2组（均P＜0.05），提示增加剂量不会对患者血流动力学未产生显著变化。三组患者苏醒时间、拔管时间相当，差异均无统计学意义（均P＞0.05）； 2组Ramsay评分高于1组、3组（P＜0.05），这提示在麻醉诱导、气管插管后为患者静脉泵注0.3 μg/kg（kg·h）右美托咪定，相对于静脉泵注0.5 μg/kg（kg·h）右美托咪定而言，稍有助于缩短苏醒时间与拔管时间，但静脉泵注0.5 μg/kg （kg·h）右美托咪定的剂量相对较多，能够进一步抑制神经兴奋、镇静效果更理想[9]。T0～T3时，三组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇具有组间、时间、交互作用差异（均P＜0.05），三组均呈现逐渐升高的趋势，且3组高于1组、2组（均P＜0.05），提示患者应用大剂量右美托咪定后可取得良好的抑制应激反应效果。分析原因是：右美托咪定的半衰期相对较长，而后术中应用复合全凭静脉麻醉，将右美托咪定维持于0.5 μg/（kg·h），可减少气管插管、建立气腹与拔管时造成的指标波动，并不会对机体组织造成严重影响，可避免剂量过多抑制应激反应或剂量过少加重应激反应。在剂量增加的情况下，右美托咪定抑制应激反应能力会随之增强，降低交感神经障碍，减少去甲肾上腺素的释放，再加上右美托咪定具有抗焦虑、镇静等作用，应用合理剂量有助于维持理想的麻醉深度，稳定患者血流动力学，并且应用剂量较小也有助于减轻对患者肝功能造成的 影响[10]。

综上所述，将右美托咪定复合全凭静脉麻醉应用于老年高血压患者胸腔镜手术中，维持右美托咪定0.5 μg/（kg·h）麻醉诱导，有助于维持血流动力学指标平衡，镇静效果较好，抑制患者术中应激反应，且不会增加恢复时间。