高频率使用多乐氟预防正畸患者牙脱矿的效果研究

管兆兰，钱雅婧，王 威

脱矿表现为釉质表面白垩斑样病损或早期釉质龋。随着脱矿进展，龋病病损通过釉质孔隙深入到釉质以下，进一步发展会加速牙体组织脱矿，最终形成龋洞[1]。固定正畸治疗患者发生牙齿脱矿的风险显著增加，这是因为托槽增加了牙菌斑在牙面的滞留。据报道，使用固定矫治器的患者有至少1颗牙齿出现龋白斑的发生率为49.6%，而未使用固定矫治器的患者发生率仅为24%[2]。值得注意的是，上颌侧切牙脱钙发生率最高，这可能是由于牙龈与托槽之间的距离较其他牙齿更小，从而增加了菌斑滞留，此外该牙位于唾液冲刷区域之外。目前针对正畸过程中菌斑控制、粘接剂的改良以及釉质脱矿白斑的治疗已有多项研究[3-4]。其中，氟化物的局部应用是早期预防釉质脱矿的主要方法[5]。当其作用于牙齿，氟离子与钙离子结合后在牙面形成氟磷灰石晶体从而抑制细菌间、细菌与牙面间形成钙化桥，减弱细菌的黏附，利于唾液冲洗菌斑[6]。同时氟能抑制致龋菌如变形链球菌等对葡萄糖的摄取、转化和利用，干扰细菌和菌斑在牙面的堆积和黏附[7]，并在牙齿受到酸蚀时维持较低的溶解度，从而达到抑制脱矿，促进再矿化的效果。现已有多种产品用于减少正畸患者脱矿的发生，包括含氟漱口水、含氟牙膏、氟化涂料等。然而含氟产品的确切疗效有待进一步探究。本项研究旨在探索高频率(4周/次)使用多乐氟对口腔正畸患者牙齿脱矿的预防作用以及单侧氟化物治疗的对侧交叉效应。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法，选取2021年6月—2021年12月在南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊且使用固定矫治器治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①11～17周岁；②采取非拔牙矫治并使用固定矫治器的正畸患者；③双侧上颌侧切牙同时存在且完全萌出；④右利手。排除标准：①上颌侧切牙有窝洞或修复体(充填物，贴面，冠修复)；②上侧切牙过小或严重扭转；③在6个月的研究中出现托槽脱落；④矫治过程中佩戴如MARA、Herbst等矫治器；⑤依从性差；⑥资料不全，无法判断疗效；⑦试验过程中合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效；⑧严重的全身性疾病或其他疾病。对受试者进行问卷调查，确定患者是否使用含氟漱口水或牙膏以及每日刷牙和牙线使用的次数。最终纳入50例接受口腔卫生宣教并遵嘱进行刷牙及使用牙线2次以上，常规使用含氟漱口水或含氟牙膏的患者，采用随机数字表法进行分组，试验组25例，对照组25例，并对每位患者进行6个月追踪。本研究经南京医科大学研究伦理委员会审核通过(PJ2014-045-001)，所有受试者均于试验前签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 本研究为前瞻性随机对照试验，为期6个月。随机分配安慰剂或氟化物治疗组，以及处理侧牙齿，并且每1次复诊接受相同处置。本研究相关正畸治疗采用3M金属结扎翼矫治器(Victory Series，3M Unitek，美国)。在安放托槽之前，对每位患者进行口内摄影，取上颌左右侧切牙各1张(共2张)。所有口内摄影项目均由一名研究者使用相同的数码相机Nikon D90(尼康公司，日本)，并设置手动曝光(M)，曝光时间1/60 s的标准采集模式。在同一场景下拍摄并将相机的焦距设定为10英寸，从而保证口内摄影镜头到所有受试者上颌侧切牙距离一致。正畸医师使用标准化粘接技术定位托槽。

试验组干预方法：试验组一侧上颌侧切牙接受高频氟化物治疗，对侧不接受治疗。在放置托槽以及弓丝后，嘱患者刷牙，抛光吹干牙齿表面多余的唾液，然后在一侧上颌侧切牙上用小毛刷涂布0.6 mL多乐氟，等待其变成透明状薄层。叮嘱患者涂布多乐氟2 h内避免进食及饮水，12 h后方可刷牙。

对照组干预方法：对照组一侧上颌侧切牙接受安慰剂治疗，对侧不接受治疗。在放置托槽以及弓丝后，嘱患者刷牙，抛光吹干牙齿表面多余的唾液，然后在一侧上颌侧切牙上用小毛刷涂布安慰剂。

每次正畸复诊(4 周)，两组受试者均在刷牙后接受相应处理，持续6个月。受试者被要求在这6个月内避免进行其他氟化物处理。在受试者最后1次(第6次)治疗后，依照初始拍摄条件采集终末口内相。

1.2.2 评价指标 利用Banks和Richmond提出的釉质脱矿指数(enamel demineralization index，EDI)分析脱矿程度[8]。EDI=牙齿脱矿程度记分的总和/牙齿区域数。本研究将牙齿分为4个区：近中、远中、龈方和牙合方(图1)。根据脱矿的发生率和严重程度，给每个区域打分，将4个分值相加后得到出最终的牙齿得分。分值意义如下：0为无矿化；1为脱矿面积占<50%；2为脱矿面积占≥50%，但尚未达到100%；3为脱矿面积占100%或伴有空化的脱矿。评估工作由1名正畸医师2名护理人员完成，3人均接受相关培训后通过标准化考核，且未参与本研究临床矫治阶段，最终结果为3人测量结果的平均值。

图1 牙齿分区示意图Fig.1 Schematic diagram of tooth zones

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，若P<0.05，再进行两两比较。计数资料用频数、百分比表示，采用卡方检验进行比较。通过Spearman相关性分析验证对脱矿程度评估工作的重复性和可靠性。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较

本研究共纳入50例患者，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。检查人员之间Spearman相关性分析结果为0.759，提示本研究对脱矿程度的评估工作具有良好的可靠性和再现性。

表1 试验组与对照组患者基本情况Tab.1 Information of patients in experimental groupand control group

2.2 干预前后两组EDI比较

各组的EDI结果显示，脱矿发生率最低的是多乐氟处理组(0.96±0.465)，其次分别为不含氟对照组(1.213±0.713)，安慰剂对照组(1.267±0.720)以及安慰剂治疗(1.307±0.713)。经过氟化物处理组相较于未经氟化物处理对照组EDI显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。而安慰剂处理组和未经安慰剂处理组EDI差异无统计学意义。

表2 试验组及对照组上侧切牙EDITab.2 EDI in maxillary lateral incisors from experimental group and control group

2.3 单侧氟化物处理是否存在对侧交叉效应

不含氟对照组与安慰剂组上颌侧切牙EDI无显著统计学差异(表2)。

3 讨 论

固定矫治器以其高效性和精确性受到广大医师的青睐，近年来得到广泛的临床应用[9]。然而，在固定正畸治疗过程中也伴随着一些不良问题，其中牙釉质脱矿是其主要的潜在并发症[10]。正常情况下，牙釉质的脱矿与钙磷沉积处于动态平衡状态[11]，因此牙釉质丢失不明显。然而正畸治疗改变了口腔的平衡内环境，使得牙釉质脱矿逐渐严重[12]，主要表现为牙面上白垩色、不透明的斑点或斑块，严重者最终发展为龋洞，影响牙齿健康和美观[13]。Hadler-Olsen等[14]的研究发现固定矫治器治疗后，患者平均增加1.9个白斑病损。如何控制和尽量减少釉质脱矿带来的危害已成为近年来科学研究的焦点。而本研究采用的多乐氟是一种含NaF为50 g/L(2.26%含氟量)的诊室内医用材料，操作简单，涂抹到牙面上，具有黏性的NaF遇到唾液固化后可在牙面上形成一薄膜，可在牙面上存留数小时至十几个小时，持续向牙釉质释放氟离子[15]，形成更耐酸的氟磷灰石或羟基氟磷灰石，以防止其脱矿出现釉质白斑。此外，多乐氟还可在牙面上形成氟化钙储库，较长时间地抵抗酸的攻击，进而提高牙釉质抗脱矿能力[16-17]。在固定正畸矫治期间结合多乐氟能有效预防牙齿表面脱矿及龋损出现[18-19]。Perrini等[20]的一项口内对照研究中表明，定期在正畸托槽周围使用多乐氟涂料，可有效减少白斑的形成。这与本研究的结论相似。

本研究以多乐氟处理为干预措施，临床操作者未设盲，对研究对象、效果评估者设盲。对4组的EDI进行比较，结果显示脱矿发生率从高到低的顺序分别是多乐氟处理组，不含氟对照组，安慰剂对照组和安慰剂治疗。通过组间比较评估单侧使用多乐氟处理上颌侧切牙是否存在对侧交叉效应，最终发现不含氟对照组与安慰剂组上颌侧切牙EDI无显著统计学差异。本研究探讨了高频率(每4周1次)使用多乐氟处理牙齿是否能降低正畸患者牙脱矿的发生率，以及仅对单侧进行氟化处理是否能产生交叉效应。结果显示，高频率使用多乐氟对预防青少年正畸固定矫治器患者牙脱矿具有良好的预防作用。

本研究也存在一些不足之处。首先，使用数码相机记录的信息可能与临床实际观察结果有偏差。对于评估者来说，将白垩斑样病损与相机闪光灯反射区域区分存在难度。其次，本研究采用标准化模式采集患者口内相，但保持一致的光照以及患者牙齿湿润度等条件极为困难。最后，初始照片拍摄于托槽放置前，而结束照片则在托槽就位后采集。后续研究可通过在侧切牙托槽去除前拍摄终末照或在放置托槽后拍摄初始照增加条件一致性。且由于本研究样本量偏少，仅来源于1家医院，高频率使用多乐氟的确切效果尚需进一步多中心大样本的临床研究证实。