MTA和iRoot BP plus治疗根尖孔未闭合恒牙根尖周炎的临床疗效分析

雷 港，魏 昕，闫 明，周莉丽，于金华，王 娟，吴锦涛

临床上，长期的根尖周慢性炎症和牙根吸收常引起根尖周硬组织和根尖孔破坏，年轻恒牙牙髓坏死也会导致牙根停止发育和根尖孔未闭合。这种病理或生理性的粗大根尖孔难以采用常规根管治疗方案治疗[1]。针对成熟恒牙，若采用根尖诱导成形术或牙髓再生性治疗，治疗效果并不理想而且治疗周期长。目前，根尖屏障术是治疗成熟恒牙根尖孔未闭合的一种合适方法，即利用生物活性材料制备根尖屏障、封闭根尖孔，从而达到控制炎症和防止炎症复发的目的。

根尖屏障术常用的封闭材料是无机三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)，但MTA存在需调拌后使用、操作性能不佳及导致牙齿变色等问题。iRoot BP plus是一种预混的呈现白色膏体状的即开即用型生物陶瓷材料，具有生物学性能好、成型方便快捷且不会导致牙齿变色等优点，研究发现其在未成年恒牙根尖孔未闭合的治疗中具有良好效果[2-4]。利用iRoot BP plus制备根尖屏障治疗恒牙根尖周炎所导致的根尖孔粗大患牙，目前的研究报道尚少。本研究通过随机对照试验，分别用MTA和iRoot BP plus制作根尖屏障治疗根尖孔未闭合恒牙根尖周炎患牙，随后进行1年的疗效追踪和比较分析，以期为临床应用提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2021年6月于南京医科大学附属口腔医院牙体牙髓科就诊的根尖孔破坏的成人根尖周炎患者，经纳入排除标准筛选后共176例患者200颗患牙作为研究对象，其中男82例，女94例。采用随机数字表法将其分为MTA组与iRoot BP plus组。纳入标准：①年龄16～60岁的患者；②前牙和前磨牙单根管恒牙；③诊断为慢性根尖周炎，无牙周炎或者隐裂；④冠根比>1∶1，松动度≤Ⅱ度；⑤X线片显示根尖孔>1 mm，根尖区骨质密度不同程度降低，根尖阴影直径范围<8 mm；⑥患者无全身系统性疾病，能耐受治疗；⑦患者对本临床研究知情同意并签署同意书。排除标准：①牙根长度发育尚不足1/2；②X线片显示牙根已折断或已发生替代性吸收；③多次封药症状无改善者；④患者依从性较差，无法按约复诊。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(南医口腔伦审-PJ2018-072-001)。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 临床检查患牙的咬合状况、牙周状况、牙冠完整性、叩痛、松动度、牙龈是否有瘘管等情况。拍摄术前根尖X线片，了解根管内充填物、根尖开放情况和根尖部骨质破坏情况。

1.2.2 临床操作方法 ①初诊：在根尖X线片上测量根尖阴影最大直径；橡皮障隔离患牙，开髓、探查根管；牙科显微镜(蔡司，德国)下利用超声(赛特力P5XS，法国)结合ET20工作尖清理根管上端；根尖定位仪(登士柏，美国)结合根尖片确定根管工作长度； 50#04锥度机用镍钛锉(益锐M3,中国)提刷根管壁去除感染牙本质，其间大量1%次氯酸钠溶液冲洗；预备完成后5.25%次氯酸钠溶液配合Endo-Finisher(FKG，瑞士)及超声荡洗根管，生理盐水冲洗后，吸干根管，封氢氧化钙糊剂(义获嘉，列支敦士登)10 d。②第1次复诊：检查患牙无明显叩痛，无瘘管，根管内无异味及渗出则行根尖屏障术。在牙科显微镜辅助下1%次氯酸钠溶液结合超声荡洗去除根管内封药，生理盐水冲洗后，纸尖干燥根管。用垂直加压充填器将调拌好的白色MTA(登士柏，美国)或iRoot BP plus(Innovative Bioce-ramix，加拿大)少量多次输送至根尖区域，使用修剪过的大锥度牙胶尖加压直到制备出4～5 mm深度的根尖屏障封闭区，在根管中放湿棉球暂封，拍片观察充填情况，记录根尖屏障制备操作时间。如果充填不足，则从根管内彻底冲掉封闭材料，重复充填过程。③第2次复诊：1周后显微镜下确定MTA或iRoot BP plus硬固后，在根管内涂布根管封闭剂，采用VDW热牙胶仪(VDW，德国)回填根管中、上部，直到根管口下约2 mm，树脂充填冠部，再次拍摄根尖X线片。

1.2.3 术后复查 术后6、12个月复查并拍摄根尖X线片。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：比较MTA和iRoot BP plus制备根尖屏障的操作时间差异。分析不同恒牙根尖孔破坏类型、根尖区病变范围、根尖充填情况以及患者年龄段对MTA组和iRoot BP plus组治疗有效率的影响。

根尖封闭成功标准：MTA和iRoot BP plus行根尖屏障术后，即刻拍根尖X线片检查，根尖4～5 mm有致密材料形成屏障塞，且材料未超出X线根尖止点或距根尖止点距离<1 mm则为恰充填，若屏障材料超出根尖止点则为超充填。

有效率判断：根据患者自觉症状、临床检查和影像学检查进行疗效评估，结果分为成功、有效和无效3个级别。成功：患牙无主观不适症状(肿胀、咀嚼痛、自发痛等)，临床检查无叩痛，根尖区扪诊无不适，瘘管消失，牙齿松动度减小或无松动，影像学检查显示根尖周透射影消失。改善：患牙无主观不适症状，临床检查无叩痛，根尖区扪诊无不适，瘘管消失，牙齿松动度减小或无松动，影像学检查显示根尖周透射影缩小。成功和改善均判定为有效。12个月后复诊有以下任一症状即为失败：①患牙有主观不适症状，不能行使正常咀嚼功能；②有叩痛，根尖区扪诊不适，瘘管未消或反复发作；③影像学检查显示根尖周透射影增大或保持不变。结果判定由3名经验丰富的医生共同完成。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，定量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验和Fisher确切概率法分析。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者随访情况

19例患者(23颗患牙)失访，最终有157例患者177颗患牙纳入结果统计(失访率11.5%，对结果统计无显著影响)，其中MTA组共87颗患牙，男性患牙41颗，女性患牙46颗；平均年龄(25.97±7.65)岁。iRoot BP plus组共90颗患牙，男性患牙42颗，女性患牙48颗；平均年龄(26.57±6.73)岁。

2.2 MTA组和iRoot BP plus组整体疗效比较

MTA组共87颗患牙，经评估有75颗患牙治疗结果有效，有效率86.2%，成功典型病例如图1。12颗患牙治疗失败，其中8颗牙进行了重新清理封药后再次根尖屏障或显微根尖手术治疗，4颗牙因折裂或反复肿痛而拔除。iRoot BP plus组共有90颗患牙，经评估有79颗患牙治疗结果有效，有效率87.8%，成功典型病例如图2。11颗牙失败病例，其中7颗牙进行了重新清理封药后再次根尖屏障或显微根尖手术治疗，4颗牙因折裂或牙根吸收而拔除。根尖屏障治疗失败代表病例如图3。尽管MTA组整体治疗成功率稍低于iRoot BP plus组，但二者无统计学差异(P>0.05)，在复查中发现部分MTA组患牙出现了颈部变色，而iRoot BP plus组没有类似现象(图4)。

术前根尖X线片检查均可见根尖区低密度影，根尖孔未闭合或有不同程度破坏。利用MTA制备根尖屏障后完成根管治疗，术后6个月复查根尖低密度影范围缩小，术后12个月复查根尖低密度影近完全消失

术前根尖X线片检查均可见根尖区低密度影，根尖孔未闭合或有不同程度破坏。利用iRoot BP plus制备根尖屏障后完成根管治疗，术后6个月复查根尖低密度影范围缩小，术后12个月复查根尖低密度影近完全消失

术前根尖X线片均可见根尖区低密度影，根尖孔粗大和不同程度吸收。病例1使用MTA制备根尖屏障后完成根管治疗，复查发现患牙根尖区低密度影范围明显缩小，但患牙颈部呈现暗灰色。病例2使用iRoot BP plus制备根尖屏障后完成根管治疗，复查发现患牙根尖区低密度影范围明显缩小，患牙颜色未出现异常

术前根尖X线片均可见根尖周低密度影，根尖孔破坏。病例1使用MTA制备根尖屏障后完成根管治疗，6个月复查患牙根尖区低密度影范围未见明显缩小，且屏障材料出现流失，后续复查根尖区再次出现肿胀。病例2使用iRoot BP plus制备根尖屏障后完成根管治疗，6个月复查发现患牙根尖区低密度影范围明显缩小，12个月复查患牙根折被拔除

2.3 MTA和iRoot BP plus根尖区充填操作时间比较

从根管封闭材料置入根管到在根尖形成4～5 mm厚度屏障的时间记录为该根管的操作时间。结果显示iRoot BP plus组的充填时间((8.88±1.79)min)明显比MTA组((12.92±2.06)min)少，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破坏类型患牙中成功率比较

表1所示，MTA和iRoot BP plus在治疗喇叭口状根尖类型的患牙时成功率均低于平行状和内聚状，但并无统计学差异(P>0.05)。无论是组内还是组间比较，MTA和iRoot BP plus两种材料对喇叭口状、平行状和内聚状根尖孔的治疗有效率均无统计学差异(P>0.05)。

表1 MTA和iRoot BP plus在不同恒牙根尖孔破坏类型患牙中成功率比较Tab.1 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in different types of permanent teeth with open apical foramen

2.5 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比较

如表2所示，尽管患牙根尖区透射影范围越大，根尖屏障有效率相对就越低，但无论组内还是组间比较，根尖区透射影大小对MTA和iRoot BP plus治疗有效率的影响没有统计学差异(P>0.05)。

表2 MTA和iRoot BP plus在不同程度根尖透射影大小中的成功率比较Tab.2 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in the affected teeth with different apical low-density radiographic images

2.6 MTA和iRoot BP plus在不同根尖区充填情况中的成功率比较

如表3所示，MTA组超填率24.1%高于iRoot BP plus组的16.7%，但差异无统计学意义(P>0.05)，且两种材料的超填并不影响两者组内和组间的治疗有效率(P>0.05)。

表3 MTA和iRoot BP plus不同根尖区充填情况中的成功率比较Tab.3 Comparison of success rates between MTA and iRoot BP plus in different apical filling results

2.7 MTA和iRoot BP plus在不同年龄段患者中的成功率比较

如表4所示，不同年龄段行根尖屏障术治疗有效率不同，年龄段越小有效率相对越高，但无论组内还是组间比较，年龄因素对MTA和iRoot BP plus治疗有效率的影响没有统计学差异(P>0.05)。

表4 MTA和iRoot BP plus在不同年龄段患者中的成功率比较Tab.4 Comparison of the success rates of MTA and iRoot BP plus in patients of different ages

3 讨 论

针对根尖孔未闭合的坏死性年轻恒牙常采用根尖诱导成形术或牙髓再生性治疗，促进牙根的继续发育，包括牙根长度增加、根管壁增厚以及根尖孔闭合[5-6]。但对于根尖孔未闭合或破坏且伴有根尖区暗影的成熟恒牙，其根尖残留干细胞有限，使用根尖诱导成形术或者牙髓再生性治疗的效果较年轻恒牙差[7]。针对此类患牙，根尖屏障术是一种更加经济有效的治疗方法[7]。本研究的主体是成年患者的根尖孔破坏患牙，患者来院就诊时，牙根已经过了继续发育的时期，根尖周感染较严重，根尖周组织破坏范围较大，不利于炎症的控制，根尖诱导成形术和牙髓再生性治疗效果难以保证，为了确保根尖区的封闭效果，减少就诊次数、缩短治疗周期，采用根尖屏障术结合根管治疗处理该类患牙，从而提高根管治疗的成功率保留患牙。

口腔领域中的生物活性陶瓷材料主要包括MTA、iRoot BP plus、Biodentine等，它们的主要成分多是由硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、氧化三钙、碳酸钙等各类含钙化合物及一些X线阻射剂组成[4]，生物相容性优异、生物活性好，物理和化学性能稳定且具有一定抗菌作用。目前国内牙体牙髓病治疗中最常用是MTA和iRoot BP plus。MTA在1993年就被报道用于口腔临床[8]，多年来在临床广泛应用并有大量的临床和基础研究。而iRoot BP plus是一种新型的人工合成、预混合的膏状生物陶瓷材料，其与MTA的临床应用具有基本相同的适应证[3-4]。

研究报道应用新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 治疗未成年人根尖孔未闭合患牙治疗有效率为94.12%，与使用经典材料MTA 治疗有效率差异无统计学意义[9]。游月华等[10]报道iRoot BP plus的临床疗效与MTA类似。本研究结果显示无论是经典的MTA材料还是新型的iRoot BP plus材料，通过根尖屏障技术治疗根尖孔破坏的根尖周炎恒牙均能获得良好的治疗成功率。其中MTA的整体有效率为86.2%，而iRoot BP plus为87.8%，均接近文献报道的治疗年轻恒牙的成功率。

有文献报道，iRoot BP plus和MTA对粪肠球菌和白念珠菌的抗菌效果相似[11]，但也有研究表明，iRoot BP plus 对金黄色葡萄球菌、白念珠菌、变形链球菌、粪肠球菌和厌氧消化链球菌的抗菌效果强于MTA[12]。还有证据表明，iRoot BP plus 能增强干细胞的黏附、迁移、附着、增殖和矿化能力，诱导能力优于MTA[13-14]。与MTA相比，iRoot BP plus具有更强的体外磷灰石晶体形成能力[15]。

MTA经调拌后呈现湿沙状，成形较困难，需专用的成形器械或输送器械，材料输送过程中有损耗，且输送到根尖区后材料加压时缺乏手感很难判断是否充填密实，增加操作难度和治疗的不确定性。而iRoot BP plus呈膏状，具有一定的黏性和强度，非常方便输送和成形。本研究也发现iRoot BP plus组的超填比例低于MTA组，并且iRoot BP plus组的根尖屏障制备时间也显著低于MTA组。另外，iRoot BP plus本身的材料特性弥补了MTA的一些天然缺陷，如不会导致牙齿变色。

成人根尖孔未闭合患牙根端的形态取决于牙髓发生病变或坏死时的牙根发育程度，如果牙根发育中断较早，则根端形态可能是喇叭口状、平行状；若牙髓坏死较晚，则牙根发育也较成熟，根尖端管壁呈内聚状[16]。本研究中，三种不同根端形态间6、12个月的治疗有效率均无统计学差异，这也表明MTA和iRoot BP plus都具有良好的封闭性，能很好地隔绝根尖周组织与根管系统的相互影响。对于喇叭口状根尖孔且根尖周骨质破坏明显者，为防止过多的超填可先行在根尖区填塞一块可吸收明胶海绵衬垫然后再行屏障制备。建议使用修整过的大锥度牙胶尖或者大锥度纸捻压实屏障材料以维持充填手感，避免用垂直加压充填器直接加压用力过度导致超填。本研究比较了MTA和iRoot BP plus 材料超填和恰填两者治疗有效率的差异，结果显示差异无统计学意义(表3)，表明这两种材料具有良好生物相容性，少量超充填对根尖周组织无不良反应[17-18]。但在临床上，若存在大量材料进入根尖周组织，可能会影响根尖周组织的修复再生。因此，根尖屏障术的关键问题之一仍是将屏障材料限制在根尖区，做好封闭的同时减少材料的超填。

本研究发现术前检查中患牙根尖区透射影范围的大小并不会显著影响MTA和iRoot BP plus治疗的有效率，一方面提示完善根管清理和根尖封闭是根尖区骨质愈合的关键[19]，另一方面也提示根尖X线片作为二维影像并不能真实反映根尖区的破坏程度，锥形束CT可能是评估根尖骨破坏结果的一种更好的方法[20]。年龄对根尖周炎患牙根管治疗成功率有一定影响，因此本研究也分析了不同年龄段患牙经MTA和iRoot BP plus根尖屏障治疗后的有效率，发现随年龄增加二者的有效率确有一定程度降低，但是有效率的差异无统计学意义。

综上所述，与MTA相比，新型生物陶瓷材料iRoot BP plus 根尖屏障术用于治疗成人根尖孔未闭合恒牙，操作时间更短，临床疗效确切。不同患牙根尖端类型、根尖区透射影大小、是否超填以及患者年龄均不会显著影响MTA和iRoot BP plus 根尖屏障术治疗的有效率。但本研究尚存不足，仅有12个月的临床随访时间，后续仍需更大的临床样本量和更长的随访进一步追踪观察其远期疗效。