三步规范化护理对脊柱骨折伴脊髓损伤患者术中压力性损伤情况的影响

张 微

(北京积水潭医院,北京 100000)

脊柱骨折在临床骨科中的发生率一般在6%左右，多见于胸腰段骨折，发生群体以男性青壮年为主，诱发因素包括高处坠落、间接性外力、冲击性外力等，例如重物压伤或者车祸等[1-2]。在受伤后容易合并脊髓损伤，严重可致全身瘫痪甚至完全丧失生活能力。目前主要以手术治疗进行复位，解除脊髓神经受压，但术中因强迫性俯卧位且手术时间较长，因此增加了术中压力性损伤的发生率[3-4]。相关研究提示脊柱骨折术中压力性损伤的发生率可达40%以上[5]。压力性损伤发生会增加患者的疼痛感，影响术后恢复，给患者身心带来极大影响，同时降低了患者的生活能力，为此如何采取有效措施预防并减少压力性损伤的发生是脊柱骨折伴脊髓损伤手术的研究重点。本研究观察了三步规范化护理模式干预对脊柱骨折伴脊髓损伤患者术中压力性损伤、疼痛情况、生活能力、护理满意度等的影响，从而为临床制定有效护理策略提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《实用骨科学》[6]中脊柱骨折并脊髓损伤的诊断标准；②经MRI或者CT检查确诊为脊柱骨折；③符合手术指征，无过敏史，无感染或者损伤，无严重皮肤瘢痕损伤等；④对本次研究知情并签署同意书。

1.2排除标准 ①合并其他严重躯干性疾病、颈椎病、精神疾病等者；②合并重要器官，如肺、肝、肾等功能性障碍者；③高位截瘫患者；④恶性肿瘤、严重低蛋白血症或者贫血者；⑤存在严重认知障碍或者精神系统疾病者。

1.3一般资料 选取2018年3月—2021年2月北京积水潭医院收治的126例脊柱骨折并脊髓损伤患者，采用随机分配法分为实验组与对照组，每组63例。实验组中男40例，女23例；年龄23～69(44.8±3.8)岁；主要损伤部位：胸部28例，颈部28例，腰骶部7例。对照组中男38例，女25例；年龄24～68(45.8±3.5)岁；主要损伤部位：胸部29例，颈部30例，腰骶部4例。2组性别、年龄、主要损伤部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以骨科基础护理措施干预，术中予以普通海绵垫对受压部位给予有效保护并在术中输液过程中保持温度在36 ℃左右。

1.4.2实验组 在对照组护理基础上给予三步规范化护理模式干预。①对压力性损伤的危险因素采用压疮评分表进行评估，评估时间为术前1 d，主要评估内容包括患者的体重、年龄、皮肤类型、药物使用情况、运动能力、全身状况、营养情况以及控便能力等。制定一个完整的压力性损伤高危患者的预告制度，其中小于10分为无危险，10～15分表示轻度危险，16～20分表示高度危险，超过20分表示极度危险，分数越高表示压力性损伤的发生可能性越高。②辅助患者正确摆放体位，并在麻醉后由医护工作人员小心托住患者的胸部、背部、臀部以及下肢，缓慢将患者转移至手术床上，进行轴心式翻身切忌扭曲身体，以免加重患者的脊柱损伤状况。③于手术床上放置好脊柱手术专用弓形架，患者取俯卧位并辅助患者将头部置于头架上，额头受力部位戴好绷带，在内部置入脱脂棉，患者的膝关节以及小腿则分别垫入自制水囊垫或者海绵垫以及楔形垫，两膝关节处使用棉垫进行隔离，其内放置温水袋；女性患者的乳房两侧放置体位垫减少受压，男性在生殖器位置放置体位垫预防挤压，在安置体位前，根据手术时间对于易受压位置例如胸部两侧、颧骨、两膝关节部位使用透明贴(10 cm规格)，或者在手术时使用泡沫敷料，从而缓解压力，同时也能节约手术成本。④术中严密巡视，时刻关注患者皮肤着力点的颜色变化，注意是否出现受压情况，或者身体有无发生移位，每间隔2 h抬动受压部位1次。⑤术后2 d开始指导患者进行合理的直腿抬高运动，注意适度锻炼，10 min/次，2次/d，同时进行关节的主动与被动锻炼，训练要循序渐进，注意患者耐受程度，以患者耐受为适宜；在术后2周开始尝试坐起运动、平移以及翻身练习，强化上下肢的力量以及腰背部的力量锻炼等；对患者的下肢肌肉进行揉法以及拿法的按摩，缓解酸痛，2次/d，每次以10 min为宜，患者在术后6周尝试戴腰围下床活动，同时指导患者进行上下肢的锻炼，但注意不可扭腰运动或者进行剧烈运动锻炼。

1.5观察指标 ①检查患者的受压部位皮肤状态并进行评估，记录2组患者压力性损伤发生率，压力性损伤分期诊断采用NPUAP美国国家压疮顾问颁布的压力性损伤分期标准进行评估[7]。Ⅰ期：皮肤完整，皮肤局部在指压后出现不变白的红斑；Ⅱ期：皮层部分缺损且伴有真皮层的外露；Ⅲ期：皮肤出现全层性缺损且伴有脂肪组织外露以及局部肉芽组织出现腐肉或者焦痂等；Ⅳ期：全层皮肤表现出缺损且有溃疡，同时可伴有筋膜、肌肉、韧带、肌腱、软骨外露，局部皮肤出现腐肉或者焦痂。②护理前及护理6周后采用视觉模拟评估法(VAS)[8]评估疼痛情况，评分范围为0～10分，分数越高表示疼痛程度愈严重。③记录护理前及护理6周后的压力性损伤面积。④护理前及护理6个月后采用生活能力Barthel指数量表[9]评估患者的生活能力，分值为0～100分，分数越高表示患者的生活能力越好。⑤根据自拟满意度问卷评估患者的护理满意度状况，分为非常满意、满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者压力性损伤发生情况比较 实验组患者术中压力性损伤的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组脊柱骨折伴脊髓损伤患者术中压力性损伤发生情况比较 例(%)

2.22组患者护理前及护理6周后疼痛评分以及损伤面积比较 护理前2组患者的疼痛VAS评分以及损伤面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理6周后，2组患者的VAS评分以及损伤面积均下降或者缩小，且实验组比对照组下降或者缩小程度更加明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脊柱骨折伴脊髓损伤患者护理前及护理6周后疼痛评分以及损伤面积情况比较

2.32组患者护理前及护理3个月后的生活能力Barthel指数评分比较 护理前2组患者的生活能力Barthel指数评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；护理3个月后，2组患者的生活能力Barthel指数评分均升高，且实验组升高更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脊柱骨折伴脊髓损伤患者护理前及护理3个月后的生活能力Barthel指数评分比较分)

2.42组患者对护理服务的总满意度比较 实验组患者的总满意度明显高于对照组，差异有统计意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组脊柱骨折伴脊髓损伤患者护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

脊柱骨折伴脊髓损伤是临床骨科常见病，多伴有功能障碍，会影响患者的生活能力，同时因脊柱骨折位置不同以及个体差异性等问题，患者可能会出现肢体感染，皮肤感觉、运动反射减弱或消失，甚至出现大小便失禁等情况[10-11]。

临床对于脊柱骨折并脊髓损伤治疗主要以后入路式手术为主，手术治疗效果虽然明显，但容易发生压力性损伤，因为脊柱后路式手术治疗时间较长，同时患者需要采取强迫性俯卧位，更容易造成外周血运阻滞，导致血液循环较差。此外患者的膝部、肩部、颊部以及脚趾等部位需要承受较大的压迫力，因此这些部位在手术中发生压力性损伤的可能性显著增加。也有研究认为压力性损伤的发生与患者自身的体质、营养状况、环境、应激反应情况等有关[12-14]。同时手术治疗中所使用的固定术一般为椎弓根螺钉固定法，这种方式也容易给患者局部皮肤造成压力，以上诸多因素叠加增加了患者发生压力性损伤的概率[15-16]。因此治疗中配合积极有效的护理措施显得十分重要。

三步规范化护理模式是以患者为核心的新型护理模式，护理方案明确且规范，能够以患者的身心状态、病情整体状况等为出发点，综合评估手术情况并最大程度规避临床事件风险以及护理风险，进而给予针对性且科学化的护理支持。该模式的宗旨以及护理思想是为患者提供科学规范以及个体化的护理服务，从而达到改善患者生活能力以及提高患者满意度的目的。

本研究落实三步规范化护理内容，建立规范化的护理方案进而为护理服务的实施提供了充分的保障。干预中对患者的压力性损伤情况进行有效评估，进而有针对性地对高危患者实施护理干预，在干预中提高患者对病情的认知，增强患者的自我防范意识。术中则结合患者的情况进行体位方面的干预，给予合理的皮肤保护，进而减少患者的皮肤损伤。术中护理人员积极观察患者的皮肤状况，对高危患者予以密切监测，一旦发现问题及时处理。此外在术中积极使用各种体位垫，最大化改善患者的皮肤状态。本次护理中所用体位垫采用了高分子凝胶的内层垫，外层则为硅胶层，这种新型体位垫具有更好的抗压效果以及柔性，同时密封性较好，能够防水防污染，更好地规避了常规体位垫受力不均的情况，最大限度减少对皮肤的损伤。

本研究中实验组患者术中压力性损伤的发生率明显低于对照组，VAS评分低于对照组，损伤面积小于对照组，生活能力评分和总体满意度显著高于对照组。说明三步规范化护理模式能够显著降低患者术中的压力性损伤发生率，明显缓解患者的疼痛，改善患者生活能力并提高患者的总体满意度，是脊柱骨折伴脊髓损伤患者有效的护理方法。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。