类风湿关节炎病人饮食管理的证据总结

王颜君，韩 珊，范红芬，卢林菊，雷 飘，周 静，刘 佳

1.贵州中医药大学，贵州 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的慢性炎症性自身免疫性疾病。据统计，类风湿关节炎全球患病率为0.5%～1.0%，男女患病比例为1∶4[1]。目前，类风湿关节炎药物治疗包括改善病情的抗风湿药物(DMARDs)、非甾体抗炎药(NSAIDs)、生物制剂及糖皮质激素等[2]。非药物治疗措施有病人教育、物理治疗和营养治疗等[3]。有研究发现，饮食作为一种外部因素，在疾病风险和进展中起着核心作用，不但可以增加或降低类风湿关节炎的发病风险，还对疾病活动产生免疫调节作用[4]。近年来，研究发现饮食和营养可作为类风湿关节炎预防和管理的潜在工具[5]，多达75%的类风湿关节炎病人认为食物和营养在其症状严重程度中发挥着重要作用，而50%的类风湿关节炎病人试图通过某种形式的饮食来减轻其症状[6]。但目前尚未建立针对类风湿关节炎病人的特定营养治疗指南。因此，探索有针对性且有效的类风湿关节炎病人饮食管理方案至关重要。本研究通过检索国内外类风湿关节炎病人饮食管理的相关文献，并对文献进行质量评价，总结出类风湿关节炎病人饮食管理的相关证据，为医护人员以及类风湿关节炎病人饮食管理提供循证依据。

1 方法

1.1 检索策略

按照“6S”证据资源的模型[7]由上至下分别检索Up To Date、BMJ Clinical Evidence、苏格兰校际指南网、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略注册护士学会、中国临床指南文库、医脉通、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、中国生物医学文献数据库、中国知网等。此外,还检索了欧洲抗风湿病联盟网站、美国风湿病学会网站等。中文检索词为类风湿关节炎、类风湿性关节炎、类风湿病、类风关、饮食、饮食管理、饮食干预、摄入、喂养、营养、膳食。英文检索词为arthritis、rheumatoid、rheumatoid arthritis、diet therapy、dietary management、eating、food intake、intake等。检索时限为各数据库建库至2022年1月9日。

1.2 纳入及排除标准

参照JBI不同循证问题的构成[8]，制订文献的纳入和排除标准。纳入标准：①研究对象为类风湿关节炎病人；②研究内容包括饮食管理方面的证据；③研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、最佳实践信息册、推荐实践及专家共识等；④语种为中文或英文。排除标准：①重复发表；②文献类型为指南解读、计划书、会议摘要；③信息质量评价较低的文献。

1.3 证据质量评价

本研究纳入的文献包括指南、临床决策、专家意见及系统评价。指南的质量评价标准使用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[9]进行评价。临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。随机对照试验(RCT)、专家共识/意见、系统评价采用JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)[10]进行评价。

1.4 证据质量评价

纳入的文献质量评价由2名系统学习过循证护理学的护理研究生根据相应的评价工具进行独立评价，若评价意见有分歧，则由第3名资质较高的指导老师进行裁决。当提取的证据结论出现冲突时，则应遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表及权威文献优先的原则纳入[11]。

1.5 证据分级

采用JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统[12]对证据进行1～5级划分。依据设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A级推荐和B级推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究共纳入13篇文献，其中指南2篇[13-14]，专家意见1篇[15]，临床决策3篇[16-18]，系统评价7篇[19-25]。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南的质量评价

本研究纳入2篇指南[13-14]，均来源于NICE，由2名评价员根据AGREE Ⅱ评价标准进行评价，见表2。

表2 纳入指南的质量评价

2.2.2 专家意见、临床决策的质量评价

本研究纳入3篇[16-18]临床决策，其中文献[16]通过追溯原始文献为RCT研究[26]，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的RCT评价标准进行评价，各条目评价结果均为“是”。其余2篇[17-18]因无需追溯原始文献，故不进行评价。本研究纳入1篇由法国风湿病学会发布的专家意见[15]，其中条目4提出的观点因与以往文献有不一致的地方评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。

2.2.3 系统评价的质量评价

本研究共纳入7篇系统评价[19-25]，其中5篇来源于EMbase,2篇来源于PubMed，评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3 证据汇总及分析

通过对类风湿关节炎病人饮食管理的相关证据进行汇总，分别从评估、体重管理、饮食种类、营养素推荐、饮食的运动管理5个方面进行综合，形成11条证据，见表4。

表4 类风湿关节炎病人饮食管理的证据汇总

3 讨论

3.1 饮食评估

证据1、证据2指出对于类风湿关节炎病人的饮食管理首先要进行体重评估并常规检测维生素D3浓度，鼓励肥胖病人减轻体重，轻度超重也会增加关节的负担，从而可能加速关节损坏[16]。多项研究发现，维生素D缺乏可引发自身免疫反应，而1，25-二羟基维生素D3的活性代谢产物不仅能抑制几种白细胞介素和肿瘤坏死因子(TNF)的合成，还能降低促炎表面分子的表达[27-30]。Chandrashekara等[31]对73例维生素D缺乏的类风湿关节炎病人每周补充维生素D 60 000 IU，持续6周，结果显示，补充维生素D有助于在短时间内降低疾病活动度。

3.2 体重管理

证据3指出了类风湿关节炎肥胖病人应控制体重，脂肪细胞不但产生脂肪细胞因子，还产生炎性细胞因子如C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)[32]。有研究发现，体质指数增加与类风湿关节炎风险增加相关，体重管理有助于类风湿关节炎的预防或控制，同时还可以减轻关节压力，延缓关节破坏[16,33]。因此，护理人员应指导肥胖病人进行体重管理，在保证病人正常营养摄入的前提下，适当减轻病人体重，从而减轻其关节负担。

3.3 饮食种类

证据4推荐类风湿关节炎病人可选择地中海饮食、低炎症饮食。地中海饮食被认为是一种抗炎饮食，主要成分包括特级初榨橄榄油(EVOO)、全谷物、鱼、水果和蔬菜等，这些物质的成分可以通过破坏花生四烯酸级联反应、免疫细胞的活性和促炎基因的表达来发挥抗炎作用[21,34]。低炎症饮食是在基于地中海饮食的原则上强调食用富含抗氧化剂、多酚、类胡萝卜素、ω-3脂肪酸(长链)的食物，以上成分均具有抗炎特性，能够改变类风湿关节炎的炎性过程和途径[20]。此外，水果和蔬菜中的抗氧化剂有助于降低氧化应激水平，防止自由基的产生，从而预防炎症[21]。虽然蔬菜富含抗氧化剂，但其中一些如土豆、西红柿和茄子，因含有配糖生物碱可增加肠道通透性，故对类风湿关节炎病情的缓解会产生潜在有害影响[35]，应减少摄入。建议医护人员针对类风湿关节炎病人制作并发放饮食宣传手册，指导病人在日常生活中如何正确选择食物，避免进食导致疾病加重的食物。

3.4 营养素推荐

证据5～证据10描述了类风湿关节炎病人如何摄入营养素。ω-3脂肪酸(长链)主要存在于α-亚麻酸(alpha-linolenic acid，ALA)、二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)中，使用富含鱼油的膳食或添加EPA、DHA既可以减少花生四烯酸代谢产物和细胞因子，还能缓解症状[16,36]。而红肉、鸡蛋和乳制品是三甲胺-N-氧化物(TMAO)的主要来源，三甲胺-N-氧化物是一种源自胆碱和肉碱代谢的促炎代谢产物[37]。高浓度的盐则会促进白细胞介素-23R(interleukin-23R)的表达，导致白细胞介素-17(interleukin-17,IL-17)分化辅助T细胞的能力增强，同时IL-17产生的辅助性T细胞是关节炎的主要细胞类型，在慢性破坏性关节炎的进展中具有关键作用[38]。因此，应指导病人低盐饮食，每日盐的摄入量应<5 g；少食腌制食品如腊肉、泡菜等；可增加深海鱼肉的摄入，如鲭鱼、鲑鱼、鲱鱼等。

3.5 饮食的运动管理

运动锻炼不仅可以改善类风湿关节炎病人的肢体功能，还可改善病人的血管功能，从而有利于降低心血管疾病的发病风险[39]。有研究发现，运动锻炼配合地中海饮食可提高改善病情抗风湿药的治疗效果，降低疾病活动度，提高病人生活质量[40]。但我国地域辽阔，各民族人群的饮食结构差异也较大，要落实地中海饮食难度大，所以可结合不同人群的饮食特点转换为“中国式”地中海饮食[41]。

4 小结

本研究总结了当前有关类风湿关节炎病人饮食管理的证据，旨在为医护人员提供指导性建议。但由于本研究纳入的均是英文文献，因此在实际应用过程中，应结合我国的文化背景、实施环境及病人偏好等因素，充分考虑每条证据的可行性和适宜性，以便针对性地选择合适的证据进行转化，从而以更科学的方式为类风湿关节炎病人提供饮食建议，进而提高护理服务质量。