共享领导理论在护理管理领域的研究现状

牟一鑫，陶月仙

杭州师范大学，浙江 311121

随着我国卫生健康事业的发展，护理工作的内容等方面也发生了较大的变化，对护士的数量以及服务质量等方面也提出更高要求，护理行业正在面临新的问题[1]。有研究表明，护理领导力能够激励并引导护理人员提供高质量护理服务，改善疾病治疗结局，提升病人满意度，在医院整体管理中起关键作用[2]。当前，传统自上而下的单向垂直型领导方式已经无法满足护理实践的需求，如何实施有效的领导现已成为护理管理者急需解决的问题[3]。近年，处于国际前沿的共享领导理论打破现有的个人英雄主义观念，从分享权利与责任出发，着眼组织目标，鼓励共享，为更好地实现民主管理，促进组织发展提供了新的方向。国外学者对此研究较为深入，更有试验证明共享领导对护士执业环境[4]、工作满意度[5]、护理质量[6]均有着积极作用。我国关于共享领导理论的研究不仅起步晚，而且受到关注的较少，研究明显不足[7]，在护理管理方面的应用也较为少见。本研究从共享领导理论基本概念、内涵、测量方法以及在护理管理中应用效果4个方面进行综述，旨在为护理管理者提供实践参考，为共享领导模式的推行提供理论支持。

1 共享领导理论的基本概念

共享领导理论最早出现于20世纪80年代，国外学校的领导者在学校管理中使用该理念改善现状，自此研究人员对共享领导理论有了初步认识。20世纪90年代开始,共享领导理论相继在商业、服务业、医疗保健等行业中被推广运用,其定义也得到了广泛探讨[8]。国外学者引用较多的是皮尔斯对共享领导理论的定义：一个动态的、互动的群体中个人之间的相互影响过程，其目标是相互领导，实现群体或(和)组织目标[9]。2006年，我国引入“共享领导”这一概念，之后国内研究者对共享领导理论进行了本土化诠释。共享领导是在一个群体中的个体之间相互信任，共享权力、知识、信息、反馈、技能、情感、责任、愿景等，在此基础上通过合作的方式实现群体目标，是一个相互影响的、动态的、互动的过程[10]。美国学者Christman[11]在1977年发表的文章中首次提出在护理团队中应用共享领导理论。1991年，圣约瑟夫健康护理中心启动持续质量改进计划，共享领导理论被重症监护室(ICU)的护理人员提出后得到采纳并推行。在共享领导实施过程中，共享领导被描述为一种分散的领导模式，主张通过提高专业水平来加强综合护理质量，使得病人及其家属处于良好的就医环境；共享领导使得护理人员的自主权、管理权、决策权和问责权平衡发展，促进组织内部达成共同愿景[12]。

2 共享领导理论的内涵

想要弄清楚共享领导理论的真正含义，必须理解“共享”“领导”与“团队”之间的关系。首先是“共享”与“团队”：共享意味着一个分享的过程，该过程中团队成员不仅共享领导者职责，也要共享经验、知识、技能等[13]。领导者角色是在团队内部进行转换的，即在某一时间段团队成员可能是领导者也可能是追随者，这要视组织目标或任务执行情况和团队成员专长而定。其次是“领导”与“团队”：领导可以由多个团队成员或所有团队成员共同承担；实施领导的团队成员需要具有完成任务所需要的专业知识、能力、技能等[10]。总的来说，共享领导是为了实现组织或团队的共同目标而产生的。

共享领导是在团队内部的一个自我管理、自我领导的整体，强调个体对领导力的贡献，这与垂直型领导并不冲突。科级领导负责团队任务发布、人员分配以及监督等问题，科级领导也可以为团队委派领导角色，如协调者、监督者等，这就不再为团队所共享。传统垂直型领导和共享领导两者之间是相辅相成的，共享领导与垂直的科层领导相结合才是知识性工作的未来领导模式[14]。共享领导的实施可能导致团队难以达成一致的执行方案。但是，成员认为自己具备与任务要求相匹配的技能和知识时就可以争取领导角色，其他成员就会在任务进行的不同阶段听从最能满足该阶段要求者、最有能力者的指导，实现有序化[15]。团队任务不会总是单一的，会存在综合任务的情况，在这一段时间内会出现多位领导，但是具体到每一个工作上都会有相应的个人领导负责，不会出现同一工作多人领导情况。

3 共享领导理论的应用模式

基于共享领导理论，研究者们提出共享领导模式。本研究介绍了由国内外医院推行的2种共享领导模式：委员会模式(council model)和基于科室(病区)模式(unit-based model)。

3.1 委员会模式

英国克里斯蒂医院在2年的时间里推行委员会模式，并称之为克里斯蒂模型(the christie modle)[16]。委员会模式中包含实践发展委员会、教育和研究委员会、人力资源委员会、质量委员会和培训委员会等。克里斯蒂医院任命每个类型的委员会人数为12人，所有医院工作人员均可填写自我提名表格，再由医院科层领导者决定最能代表该委员会的医院工作者担任成员，成员选取要兼顾代表性和平衡性。除此之外，还需设立一个总体协调委员会，以接受建议，协调优先事项，确保组织活动与目标保持一致。总体协调理事会由每个委员会的主席和特定的代表组成，包括医疗代表、临床护士代表、临床专科护士代表、高级护士代表、教育代表、临床专业代表、非临床专业代表、病人代表、运营总监。委员会模式设立涵盖医院各个管理范围，并且这些委员会可以根据组织的要求进行调整，以促进其在整体结构中的实施，该模式不仅促进多领域专业人员参与，还明确了个人决策问责制，是英国最常采用的模式。

3.2 基于科室(病区)模式

基于科室(病区)模式是由Walker[17]在大型母婴护理医疗中心开发的以科室为基础，在科室内部实施共享领导模式。每个科室组成科室管理团队，其中包括护士长、临床护理专家、护理助理、护理协调员(出院计划护士)、科室服务协调员、病人以及其他工作人员。该团队由6名成员组成，科室工作人员可以自我推荐，参与其中。基于科室(病区)的共享领导模式能切实地提高工作人员的自主性和参与性，但是只在每个科室(病区)内部实施，减少了工作人员在整个医疗组织中实践发展的机会。

4 共享领导模式的测量方法

共享领导的测量是研究的一个难点，明确模式结构是实现有效测量的前提，刘博逸[18]首次实证探讨了企业共享领导的内容结构及相关问题，并研发共享型领导内部结构问卷，问卷包括绩效期望、团队学习、相互协作、权责共享4个维度，共20个条目。问卷采用李克特5级评分法，得分越高说明个人的共享领导水平越高，主要应用于学校、商业、服务业[19-20]，运用在医疗保健行业较少，缺乏特异性。

国外研究多采用自制问卷、普适性量表或问卷、观察评估、半结构式访谈等方法来测量共享领导力。Gockel等[21]用自制问卷的方式和社交网络指数来共同评估共享领导力集中化程度和密度。Sousa等[22]采用仆人式领导调查(Servant Leadership Survey,SLS)[23]，将SLS量表与共享领导理论结合调整量表，量表包含授权、谦卑、管理和问责4个维度，共20个条目，评估受试者所感受到的团队中领导行为数量。Armstrong等[24]利用创伤非技术性技能评估工具(NOTECHS)[25]来衡量团队领导力和合作质量，包括领导力、资源管理、沟通互动、评估和决策以及压力应对5个维度，每个项目都采用李克特5级评分法，1分表明没有团队合作或领导行为，5分表示完美的团队合作或领导行为。Guenter等[26]将真实领导力调查问卷(The Authentic Leadership Questionnaire，ALQ)[27]中的主语“我的领导者”更改为“这个团队的成员”来更好地衡量共享领导力，问卷包括团队成员的自我意识、关系透明度、平衡处理和内在道德视角4个维度，共16个条目，采用李克特5级评分法，1分表示完全没有，5分表示总是。Fischer等[4]使用决策参与量表(The Decisional Involvement Scale,DIS)[28]来衡量共享领导效率，量表包括单位人员配置、专业实践质量、专业招聘、单位治理和领导、支持人员实践质量以及协作或联络活动6个维度，共20个条目，该量表已普遍用于衡量医护人员的决策参与程度。

5 共享领导模式在护理管理中的应用效果评价

5.1 提高护士工作满意度

对工作环境的积极感知与增加工作参与度有关[29]，共享领导模式就是一种参与式管理方法，参与式管理和共同决策是共享领导模式的重要组成部分[15]。Fischer等[4]对美国实施共享领导的7个州的注册护士调查显示，在护理工作中实施共享领导模式后一线护士的决策参与程度得分略高于护理管理者，一线护士更能感知到自身在组织中的价值，不仅有利于实现绩效目标，更有利于提高员工满意度，降低离职率。Rosengren等[30]对已推行3年共享领导模式下的ICU护士进行问卷调查，护士在组织文化、社会互动、工作满意度、领导力、共同领导和工作动机6个维度中均表现积极态度，护士们对管理者以及自身更有信心，工作满意度也得到大幅度的提升。Adams等[31]在医院急诊科实施变革方案，其中包括共享决策、有意义的认可、改善沟通等干预措施。方案实施后，护士的职业倦怠得分均有所下降，一线护士很乐意去分享自身的想法，包括人员的配备和激励政策、执业环境的改善、日常实践等，在方案实施期间没有护士离职。

5.2 提高护士领导力水平

护理和助产委员会(NMC)在《守则2018：护士、助产士和护理协会的专业实践行为标准》中指出“所有护士都能实施领导”，这意味护士应该能够在其职业生涯的任何阶段实施领导[32]。王侠等[33]应用共享领导理论开展基层护士互助培训后，在质量持续改进项目中，护士领导力水平有着明显提升，对医院管理的参与度及医护合作水平也有所提高。当团队工作更加复杂时，共享领导模式所带来的收益会更加明显[34]。Armstrong等[24]在急诊科心肺复苏团队中实施以共享领导模式为基础的培训，旨在提高团队绩效和护士领导技能，结果表明护士领导力、资源管理、沟通互动以及压力应对4个方面均有所增强，共享领导模式也被建议列入护士领导力培训的有效工具。当护士被赋予权力时，其作为领导者的信心也增加了，更乐于将想法转化为行动，这些护士也会通过辅助和分享权力来充实自己，使得共享领导良性循环起来[35]。

5.3 改善护士执业环境

与现在普遍采用的垂直型领导相比，共享领导使成员对团队决策的承诺更有信心，与团队成员的关系更为密切，团队经历的任务和社会情感冲突会更少[36]。Walker[17]在母婴护理中心实施共享领导模式后，成员之间关系表现出持续学习、思维开阔、沟通密切、互相尊重等有意义的正向流动，这个过程促进了团队内部成员之间、成员与管理者之间关系发展，缓和冲突。这与Greco等[37]的研究一致，共享领导与人际冲突呈负相关关系，即低共享领导行为呈现较高级别的人际冲突，导致低绩效和低团队承诺。黄文雅等[5]发现共享领导水平与男护士的身份感知呈现出正相关关系，共享领导不仅创造了组织绩效，也肯定了男护士的自身价值，对组织行为和结果报以积极态度，愿意融入组织内部。Salas-Vallina等[38]的研究表明，共享领导在降低医院新型冠状病毒感染(COVID-19)传染率方面起着重要作用，高度信任、合作的医疗单位传染率较低。共享领导的团队拥有集体知识结构，这加强了团队成员信息处理和规划，有助于通过任务授权和协调来降低COVID-19的院内传染率。

5.4 改进护理质量

护理质量是护理管理的核心和重点，护士参与质量管理是提升护理质量的关键所在[39]。Warren等[6]在多恩贝彻儿童医院新生儿重症监护室(NICU)建立了医生-护士共享领导管理结构，让团队中所有成员共同讨论产妇分娩前后所有的工作流程，缩短了胎儿娩出时间，改善了NICU中的新生儿生活质量，提高家庭对新生儿的接纳度。ICU护理人员在医疗行为实施中自主性较高，很难实施具有控制性的领导模式，尤其是对于受过良好培训和教育的护理人员，医院管理者们必须采取支持和授权的方式来进行管理[40]。研究发现，ICU护士认为共享领导模式的推行使得其处于信任合作的关系中，共同承担任务和责任、决策透明、权利平衡、增进沟通使得优势放大、劣势互补，增加了实施护理服务的安全感，继而对护理质量产生积极的影响[41]。Cummings等[42]对加拿大艾伯塔省的90所医院的护理领导风格和病人入院后30 d内死亡率之间的关系进行研究发现，信任、协作、参与、发展、赋权、创新、认可的领导风格与低死亡率呈现出正相关关系，由此可见，医院管理政策和护士领导实践都可能影响病人的结果。

5.5 提高团队协作力和团队绩效

共享领导不仅对个人，对团队也具有积极作用。随着任务负荷的增加，多种领导职能的实行才能保证目标实现，单个领导者可能难以胜任，共享领导力可以减轻团队负荷并提高团队绩效[22]。Künzle等[43]对12个麻醉团队的领导共享水平进行调查，发现高绩效团队比低绩效的团队具有更高的共享领导水平，这是由于麻醉工作的特点是任务复杂性高，对领导能力提出了更高的要求。其次，医护协作质量也能得到提高，Muller-Juge等[44]在研究中要求14组住院医师和护士在模拟病房内处理1例急诊和1例非急诊病例，以此评估他们的团队合作质量，最终医师和护士团队质量最高是采用共享领导模式的一组；最后，共享领导也利于应对突发事件的危机管理。Zhuravsky[45]对2011年新西兰发生的地震中ICU护士的危机领导进行回顾性研究，确定了2种共享领导的方式(即正式医疗和护理领导小组中的共享领导以及正式和非正式领导者之间的共享领导)有助于危机管理。Willcocks[46]提出将共享领导理论运用到多学科合作的癌症护理团队中，因其通常包括不同专业背景的临床医生和护士，复杂性程度较高，其领导方式更适合采用共享领导模式。

6 小结

共享领导被认为是为领导工作关系的分布，其中每个成员都有一个恰当的角色，并牢牢地嵌入在团队工作中[9]。无论管理水平如何，共享领导模式都可以成为未来卫生保健组织的工具[47]。但是，在当下推行共享领导模式，主要的问题在于医学中根深蒂固的地位等级制度，再加上开发和实施共享领导模式需要一定时间，是一个相对漫长的过程，这使得共享领导模式的推行可能会遇到阻力，使其实施极其困难。除此之外，我国护理管理领域的共享领导理论仍处于初步探索阶段，实施共享领导模式缺乏普及和认可，另外该理论本身的本土化程度小，目前用于护理管理领域的权威评估工具尚未制定统一的标准或模型，导致实证研究太少，更没有形成系统的培训方案。因此，当前首先要建立一个适用于我国护理团队的系统的共享领导模式实施框架，并在此基础上设计、开发和验证共享领导模式的评估工具，以此评估领导中的“共享”程度和密度。为了在未来建立共享领导模式，管理部门可以鼓励各大医疗机构推行共享领导理论，选取某些医院进行试点工作，营造真正的共享领导、共同参与和共同治理的环境。