新鲜胚胎移植周期发生生化妊娠的危险因素分析

杜玉冬，吴阳阳 ，屈潇潇，哈灵侠

随着辅助生殖技术(ART)的迅速发展和完善，它被广泛应用于不孕症的治疗，大大提高了临床妊娠率。近年来，国内大部分生殖医学中心的体外受精-胚胎移植(IVF)成功率均已达到40%，但成功“抱婴回家”的概率仍低于30%[1]。生化妊娠(BP)是指血或尿中的人绒毛膜促性腺激素(HCG)表现为短暂阳性，经B超探查未见孕囊，之后由于某些不明原因致使受孕的过程自然终止[2]。生化妊娠在 IVF中高达12%～30%[3]。其发生机制至今不详，研究发现高龄、染色体异常、子宫内膜容受性、胚胎质量下降等因素均可能导致生化妊娠[4]。本研究通过回顾性分析我中心近年来行新鲜胚胎移植发生生化妊娠的患者资料，探讨其可能发生的危险因素，以期为临床的个体化干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究纳入了2015年5月至2022年3月于宁夏医科大学总医院生殖医学中心行IVF/ICSI-EF的患者共787例。依据患者的妊娠结局将生化妊娠的207例患者纳为研究组，580例成功获得临床妊娠且活产分娩的患者为对照组。纳入女方因输卵管因素、排卵障碍及男方因素等不孕原因接受IVF/ICSI治疗的患者。排除伴有严重慢性疾病及合并内外科疾病的患者。本研究已通过我院生殖医学伦理委员会审核，患者充分知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法：根据患者年龄、卵巢储备功能及体质量指数(BMI)等情况来决定超促排卵方案及促性腺激素(Gn)启动剂量。促排卵过程中根据阴道超声监测卵泡发育情况及性激素水平，调整Gn的用量。B超显示2～3个平均卵泡直径≥18 mm时，予HCG或艾泽扳机。于扳机后34～36 h采卵，依据男方精液情况决定授精方式，取卵后3～5 d 行卵裂期胚胎移植或囊胚移植，移植后常规行黄体支持。胚胎质量依据胚胎形态学参数对卵裂期胚胎进行评分[5]，依据Garnder评分标准对囊胚进行分级[6]。

1.3 资料收集：收集患者的一般情况，包括年龄、BMI、不孕年限、不孕类型、基础内分泌水平、抗缪勒氏管激素(AMH)、不孕因素、超促排卵方案、Gn用量、HCG日子宫内膜厚度、HCG日雌二醇、孕酮水平、获卵数、MII卵数等临床指标、实验室相关指标和移植胚胎情况。

1.4 妊娠判断：移植后2周复诊进行血HCG检测，血HCG≥25 IU/mL即妊娠阳性，确定妊娠后2周B超确定孕囊数目，若在此期间血HCG呈下降且宫腔内无明显孕囊回声则为生化妊娠。若探及宫内孕囊、胚芽及胎心搏动则为临床妊娠，并随访至正常活产。

2 结果

2.1 2组一般情况比较：研究组患者的人工流产次数、人工流产超过2次比例、伴卵巢储备功能减退、子宫内膜息肉及宫腔粘连的比例均高于对照组，bT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组间患者年龄、不孕年限、不孕类型、自然流产次数、异位妊娠次数、胚胎停育次数、BMI、基础内分泌激素、输卵管因素、PCOS、其他子宫因素(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫内膜异位症)及男方因素所占比例，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般情况比较

2.2 超促排卵方案及移植情况:研究组采用长方案的比例、HCG日子宫内膜厚度及移植优质胚胎比例均低于对照组，采用无降调促排卵方案的比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；将HCG日子宫内膜厚度分组后，发现研究组HCG日子宫内膜厚度<8 mm比例高于对照组，HCG日子宫内膜厚度≥8 mm比例低于对照组(P<0.05)。2组间受精方式、Gn用量、获卵数、MⅡ卵数、2PN卵数、HCG日子宫内膜分型、HCG日E2水平、HCG日P水平及移植胚胎阶段差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者超促排卵方案及移植情况比较

2.3 多因素回归分析:将上述单因素分析有统计学意义的因素，如bT水平、人工流产史、卵巢储备功能减退、子宫内膜息肉、宫腔粘连、HCG日子宫内膜厚度、移植优质胚胎纳入logistic回归分析。通过分析可得出bT水平、HCG日子宫内膜厚度及移植优质胚胎均为生化妊娠的影响因素，见表3。

表3 生化妊娠影响因素回归分析

3 讨论

研究表明约2/3的患者因子宫内膜因素导致种植失败[7]。子宫内膜厚度、形态和容受性都与妊娠结局密切相关。本研究结果显示研究组人工流产次数较对照组升高，且人工流产次数≥2次、宫腔粘连及子宫内膜息肉所占比例均高于对照组。多次人工流产易损伤子宫内膜，导致子宫内膜炎及宫腔粘连等，降低子宫内膜容受性，从而影响胚胎着床过程，使生化妊娠发生的风险增加[8]。此外，Zanetti[2]等研究显示生化妊娠患者的子宫内膜厚度明显降低，这与本文研究结果一致。大量研究表明HCG日子宫内膜厚度<8 mm时临床妊娠率及活产率下降，而早期妊娠丢失率呈显著增加[9]。本研究结果显示生化妊娠组HCG日子宫内膜厚度<8 mm占比较临床妊娠组升高，说明薄型子宫内膜可能影响胚胎植入导致生化妊娠。另外，随着子宫内膜厚度的增加，胚胎着床率与临床妊娠率亦明显增高。进一步行logistic回归发现HCG日子宫内膜厚度为生化妊娠的影响因素。因此，针对子宫内膜偏薄的患者通过个体化治疗改善子宫内膜厚度有助于减少生化妊娠的发生。有研究表明子宫内膜类型亦可能影响妊娠结局[10]，但在本研究中2组间HCG日子宫内膜类型均无显著差异，部分学者认为监测子宫内膜血流对预测妊娠结局可能更有价值[3]。

本研究显示生化妊娠组伴卵巢储备功能减退比例高于临床妊娠组，移植优质胚胎比例低于临床妊娠组。当卵巢储备功能低下时可影响卵母细胞质量及胚胎发育潜能，从而导致妊娠丢失率增加。同时，研究显示优质胚胎的着床率、临床妊娠率及活产率显著高于非优质胚胎[11]。王智超[12]等研究表明当优质胚胎率≥50%时可降低生化妊娠发生率，本文研究结果与其一致。因此，选择移植优质胚胎可一定程度避免生化妊娠的发生。此外，有学者认为增加移植胚胎的数量亦可以显著提高临床妊娠率，但多胎妊娠率及围生期并发症风险也会相应增加[13]，本研究结果显示2组间移植胚胎数目并无明显统计学差异，提示通过增加移植胚胎数目并不能减少生化妊娠的发生。囊胚培养能够筛选出更具有发育潜能的胚胎，相比移植卵裂期胚胎，移植囊胚可获得更高的着床率及临床妊娠率[14]。虽然本研究中生化妊娠组囊胚移植率高于临床妊娠组，但无显著统计学差异，可能因2组患者移植囊胚数目均较少，存在数据偏倚，后续需扩大样本量进行进一步研究证实。

本研究结果显示与临床妊娠组相比，生化妊娠组bT水平显著降低，logistic回归分析显示bT水平为生化妊娠的保护因素。但目前bT水平能否预测妊娠结局存在争议。因此，对于bT水平较低的不孕症患者，给予个体化、精准化的雄激素预处理，可能会降低生化妊娠的发生率。