虚拟现实技术结合提前局部浸润麻醉在学龄期患儿PICC 置管中的应用

余 琪，冯丽娟

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430000

随着静脉治疗的发展，经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)因 为 留 置时间长，减少了反复穿刺的痛苦，被越来越多用于患儿静脉输液治疗。但PICC 置入过程需要穿刺皮肤、扩皮刀扩皮、送入撕裂性导管鞘等一系列的侵入性操作，给患儿带来痛苦，患儿配合度差导致操作时间延长，甚至操作失败。患儿疼痛被认为是人类最复杂的紧张性刺激之一,它能影响今后与疼痛相关的行为和观点[1]。因此，需要采取有效措施降低PICC 置管痛苦。目前，操作性疼痛的干预主要包括认知和行为干预、麻醉剂的使用、冷疗等[2]，据文献报道，患儿在静脉穿刺置管过程由于针头引起的恐惧会加剧疼痛[3]，因此单一的麻醉剂使用无法有效缓解疼痛，需要行认知行为干预。随着科技的发展，虚拟现实（virtual reality，VR）技术被越来越多用于患儿侵入性操作导致的疼痛管理中，因其具有灵活、便携、可身临其境技术、成本相对较低的优点[4]，操作简单易行受到越来越多的国内外学者关注及并应用于临床。本研究将VR 技术结合利多卡因提前局部浸润麻醉应用于初次置入PICC 的患儿，旨在缓解患儿焦虑，减轻置管导致的疼痛，提高置管成功率，为今后PICC 置管疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样方法收集我院2020 年6 月—2021 年12 月行PICC 置管的100 例患儿为研究对象。纳入标准：①年龄在6～12 岁；②第1 次从上肢经超声引导置入PICC 的患儿；③家长或监护人自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①患儿非第1 次置管；②下肢或其他部位置入PICC 的患儿；③严重心脑疾病、意识障碍、有严重凝血功能障碍疾病的患儿；④患儿家长拒绝参与本研究。以2020年6月—12月的50 例 患儿为对 照组；2021 年1 月—12 月的60 例患儿为干预组。两组患儿一般资料经检验差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已经通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批，批号：TJ-C20200505，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 干预组及对照组置管者均为PICC专科护士，遵照我院根据输液治疗护理实践指南与实施细则及相关指南改编而成的PICC 置管标准操作流程统一执行。

1.2.1.1 干预组 虚拟现实设备采用PICO NE2 其配件包括头盔设备（视野范围约98°，内置安卓8.1 系统，采用高通骁龙处理器）、红外传感器（手柄）。①预先在虚拟现实头盔中下载游戏，包括射击互动类（海底探险、丛林奇遇）和3D 体验类（过山车、星际穿越），游戏时长10～15 min。根据患儿喜好选择游戏，在置管前5 min 佩戴虚拟现实头盔调试到最佳状态，将患儿安置于置管床上，床头抬高30°，利于游戏时有更好的体验感，选择射击互动游戏患儿非置管侧手使用传感器。②置管助手在投递无菌物品后，轻握患儿置管侧手，并向患儿交代置管配合要求：“某某小朋友，在你进入游戏后，我们的探险之旅就开始了，你可能手臂会刺痛一下，这是正常情况，你可以把它想象为游戏过程中的感受，只需要握住阿姨手继续集中注意力完成游戏通关，在游戏结束后我们会有小礼物奖励”。③在消毒皮肤后，最大化无菌屏障，使用超声选定预穿刺血管，使用2%利多卡因0.2 mL 在预穿刺点处行局部浸润麻醉，约2 min 后穿刺置入导丝－扩皮送鞘－送入导管。

1.2.1.2 对照组 按照我科常规患儿置管方法进行，即与患儿沟通后安置于置管床上，动作轻柔，不配合患儿在征求家长同意后给予适当的肢体约束后进行PICC 置管。置管步骤：消毒皮肤→铺巾→超声引导穿刺置入导丝→2%利多卡因局部浸润麻醉→扩皮送鞘→送入导管。

1.3 评价指标 于置管结束后进行评价。①疼痛评分：采用视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale，VAS)来衡量和量化痛苦和疼痛程度，0 分代表无疼痛，10 分代表剧烈疼痛[5]。②患儿恐惧评估：使用医疗操作恐惧量表评估，该量表为患儿医疗恐惧量表的分量 表[6]，“不 恐 惧”计1 分，“有 些 恐 惧”计2 分，“非 常 恐惧”计3 分。该量表在我国患儿应用时的内部一致性信度系数为0.93，专家内容效度为0.85。③一针穿刺成功：一针见血，无针头皮下探查血管、无皮下退针或更换穿刺部位等情况[7]。④一次送管成功：导管一次性送入上腔静脉，而未进行反复送管或进入其他静脉。⑤置管时间：从置管开始患儿皮肤消毒至导管固定妥善的时间。⑥患儿家长满意度：采用自制的病人满意度调查表进行满意度评价，该表有10 个条目，满分为10 分。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料采用例数表示，两组比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿疼痛和恐惧情况比较（见表2）

表2 两组患儿PICC 置管疼痛及恐惧情况比较 单位：例

2.2 两组PICC 一针穿刺成功率、一次送管成功率、置管时间和满意度比较（见表3）

表3 两组PICC 一针穿刺成功率、一次送管成功率、置管时间和满意度比较

3 讨论

3.1 虚拟现实结合提前局部浸润麻醉能够降低患儿PICC 置管导致的疼痛及恐惧 研究显示，干预组疼痛与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01)；同时，干预组置管过程中恐惧程度低于对照组（P＜0.01)。利多卡因注射液是酰胺类局部麻醉药，性质稳定，进行注射后组织分布快而广，用药后2～3 min 起效，穿透能力强，一般有效时间维持1.5 h[8],可有效阻滞神经纤维的传导，降低后续操作带来的痛感。石丽梅等[9]对成人PICC 置管提前局部浸润麻醉相关文献进行Meta 分析显示，提前局部浸润麻醉在减轻疼痛、提高置管率优于扩皮前使用利多卡因局部浸润麻醉。此外，虚拟现实场景可以吸引注意力，达到刺激感官、分散注意力、增加对愉悦刺激的关注的目的[10]。Chen 等[11]对36 例患儿静脉穿刺时使用虚拟现实设备进行太空探索等游戏体验，结果显示该干预措施不仅可以减轻操作疼痛，同时护士对患儿进行游戏的说明讲解也增加了患儿对护士的信赖及好感。Dumoulin 等[12]将的59 例需采血或静脉置管的患儿随机分为电视组、医疗辅助游戏组、虚拟现实干预组，结果显示虚拟现实干预组患儿对操作的恐惧感更低。目前，国内有使用虚拟现实技术进行成年人烧伤伤口换药的报道，但是针对学龄期患儿PICC 置管尚未相关研究。PICC 置管的疼痛被证实为影响病人舒适度的主要因素[13]，研究显示近一半的成年病人在PICC 置管过程中处于中度疼痛,并带来一系列生理和心理的不良影响[14]。学龄期患儿虽有一定的理解及配合能力，但由于患儿心理发育尚未成熟，对未知的PICC 置管易产生恐惧、抗拒心理，导致置管操作无法顺利进行。7 岁以上儿童对游戏有浓厚的兴趣，治疗性游戏可满足其真实需求[15]。因此，采用虚拟现实体验游戏对减轻置管过程中的疼痛有较好效果。

3.2 虚拟现实结合提前局部浸润麻醉能够提高患儿PICC 置管成功率，缩短置管时间 研究结果显示，干预组穿刺一针成功率、一次送管成功率均高于对照组，分析原因主要为干预措施降低患儿疼痛及恐惧，穿刺针导致的疼痛感降低，减少患儿的肢体不配合导致的反复穿刺及置管失败，患儿疼痛不适感减轻，肢体无剧烈反抗，降低了哭闹导致置管侧手臂晃动造成的穿刺难度。此外，PICC 送管途径锁骨下静脉、头臂静脉至上腔静脉，由于头臂静脉为锁骨下静脉与颈内静脉汇合而成，导致PICC 易误入颈内静脉[16]，成人置管过程中，通常会要求病人通过转头部至下颌贴近锁骨减小锁骨下静脉和颈内静脉的角度，并配合呼吸以降低PICC 异位，在患儿置管中，患儿的哭闹导致上腔静脉近心段回缩，内压升高外周静脉压与上腔静脉的压力差减小[17]，导致PICC 导管难以进入上腔静脉而向上进入颈内静脉,结果显示对照组PICC 送管一次成功率仅为36%。在进行本研究前患儿PICC 穿刺过程中导管进入颈内静脉曾通过手指及B 超探头按压颈内静脉、偏头至下颌贴近锁骨的方法，但由于突然的外力按压及体位摆放导致患儿疼痛、恐惧感增加，引起患儿哭闹加剧，致使PICC 难以进入上腔静脉。通过采用虚拟现实结合提前局部浸润麻醉，患儿肢体配合度好，胸腔内负压增高，上腔静脉压降低，有利于导管进入上腔静脉，提高一次性送管成功率。

3.3 虚拟现实结合提前局部浸润麻醉能够提高患儿家长满意度 结果显示，干预组患儿家长满意度高于对照组，干预措施的应用缩短了置管时间，减少了患儿的哭闹，减轻了家长的焦虑，同时虚拟现实设备的使用，让家长看到护理人员在改善患儿置管疼痛所采用的措施，获得患儿家长认可。PICC 置管关注点不仅仅是导管顺利置入，更应兼顾到有效减少患儿创伤和疼痛，重视患儿及家长的感受和需求。

4 小结

提前利多卡因局部浸润麻醉简单易行，佩戴虚拟现实头盔成本低、安全有效，两种方法双管齐下可降低患儿PICC 置管导致的疼痛，效果满意，但实际操作过程中部分患儿因恐惧不愿意佩戴虚拟现实头盔，置管不配合依从性差，同时头盔佩戴时间不宜过久，以免引起患儿不适。下一步将继续探讨行为认知干预在患儿PICC 置管中的应用效果，减轻患儿的置管疼痛，提升患儿及家长的就医体验，体现置管中的人文关怀。