美国药典800章《危险药品-医疗保健环境中的处理标准》（2020 版）解读

李 佳，梅小红，陈昌蕊，尚振秋，黄小红，2*

1.遵义医科大学珠海校区,广东 519041；2.深圳市龙岗中心医院

美国国家职业安全卫生研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）将危险药物（hazardous drugs，HDs）定义为使卫生保健工作者造成急性或慢性健康影响的药物制剂，其中主要是抗肿瘤药物（antineoplastic drugs，ADs）[1]。据世界卫生组织（WHO）报道，恶性肿瘤是全世界居民死亡的主要原因，2020 年近1 000 万人死于恶性肿瘤[2]。20 世纪40年代，第一代抗肿瘤药物问世揭开了现代肿瘤化疗的帷幕，抗肿瘤药物在临床上的应用日益广泛，且呈逐年上升趋势。长期低剂量接触抗肿瘤药物可对医务人员的健康造成不利影响。事实上，已发表的研究表明，工作场所接触抗肿瘤药物可导致急性和慢性健康影响，如皮疹、染色体损伤、不良生殖结果(包括不孕症、自然流产和先天性畸形)，甚至导致白血病和其他恶性肿瘤的发生[3-5]。国内抗肿瘤药物的职业防护起步较晚，尽管国家健康卫生委员会制定了相应的操作指南和规范[6]，但是由于各种因素，并没有达到预期效果，防护成效参差不齐。美国药典800 章更新并发布了2020 版《危险药品-医疗保健环境中的处理标准》[7]（简称《标准》），制定了职业接触危险药物过程中的一系列新标准。该《标准》对危险药物的储存、管理、配制、废物处理以及环境控制等方面作了详细的规定，以期最大限度地保护医疗保健人员的健康和环境质量。因此，本研究仅针对医护人员从危险药物列表、暴露类型、设施设备/工程控制和个人防护设备选择等方面对《标准》的重点内容进行解读、阐述，以期为确保高质量的环境和医务人员免受危险药物伤害提供借鉴。

1 背景

医务工作者在配制抗肿瘤药物、治疗病人以及废物处理过程中，均会不可避免地接触到抗肿瘤药物[8]。有证据证实环境中有抗肿瘤药物的持续残留，75%的药房擦拭样本和65%的病房输液区擦拭样本中检测到可测量数量的环磷酰胺、异环磷酰胺和氟尿嘧啶，且药房污染程度高于病房输液区[9]。环境中抗肿瘤药物残留导致医护人员持续暴露于污染环境中，引起各种急慢性健康损害。研究发现，抗肿瘤药物可能通过呼吸道吸入、皮肤吸收、意外注射、摄入受污染的食物或与受污染的手进行口腔接触而进入人体，其中皮肤接触污染表面吸收是最主要的暴露途径[10-13]。由于环境中的持续残留和人体的长期低剂量吸入，在二者双重影响下，过敏性皮肤病、眼部影响、流感样症状和头痛等短期效应已经被证实[8,14]；长期效应如自然流产[15-16]、胎儿畸形[17]、染色体病变和脱氧核糖核酸（DNA）损伤[18-19]也均有验证。鉴于此，确保高质量的工作环境和保护医护人员免受危险药物伤害的必要性已经迫在眉睫。

2 危险药物列表

防护的第一步首先是要明确掌握哪些属于危险药物。NIOSH 将符合以下6 项标准中至少1 项的任何药物定义为危险药物：致癌性、致畸性或发育毒性、人体生殖毒性、人体或动物低剂量时的器官毒性、遗传毒性和在结构或毒性上模仿现有危险药物的新药。在此基础上，NIOSH 进一步将其分为3 组，第一组：抗肿瘤药物；第二组：符合1 个或多个NIOSH 标准的非抗肿瘤药物，其中一些药物还可能对易感人群造成生殖风险；第三组：主要对正在积极备孕的男性和女性以及怀孕或哺乳的女性构成生殖风险的药物。同时，美国医院药剂 师 学 会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）对危险药物也有相应的定义[20]。两者的差异见表1。

表1 NIOSH 和ASHP 对危险药物定义的比较

《标准》要求所有危险药物必须根据NIOSH 最新危险药物列表来确定危险等级，对新增的危险药物按NIOSH 要求进行风险评估，评估内容包含药物类型、剂型、暴露风险、操作过程，还需记录采用了哪种替代控制策略和方法，以尽量减少职业接触或方便在发生暴露时能快速采取有效的控制措施。同时，《标准》还要求所有危险药物的风险评估必须每12 个月审查1次，以防遗漏，尤其是新增危险药物。

3 暴露类型

危险药物进入人体的方式包括呼吸道吸入、皮肤黏膜吸收、注射和摄入受污染的食物。医护人员在接触危险药物或接触受污染的表面时都可能接触到危险药物，鉴于此，医护人员必须清楚在工作过程中哪些操作易发生暴露。基于工作过程的潜在暴露途径见表2。

表2 基于工作过程的潜在暴露途径

《标准》指出，有机会接触危险药物的医护人员必须清楚在工作过程中易造成的潜在暴露途径，主管部门必须定期督查，并持续评估这些程序，尽量减少与人员的接触，减少工作环境中的污染残留，最大限度地把健康损害控制在最低范围内。

4 配制危险药物的设备及工程控制

医护人员最常接触和发生危险药物暴露的操作无疑是在配制危险药物环节。配制危险药物过程中在防止药物制剂受到交叉污染和微生物污染的同时还要保护医护人员免受危险药物的危害，所以，对配制无菌危险药物的环境要求和设备要求异常严格。因此，《标准》对相应的设备配制及工程控制都作出了明确的规定和要求。

4.1 生物安全柜(biological safety cabin，BSC) 生物安全柜是一种能防止操作处理过程中某些含有危险性或未知性生物微粒发生气溶胶散逸的箱型空气净化负压安全装置，是配制危险药物时不可或缺的重要安全装置。目前，生物安全柜有ClassⅠ、ClassⅡ、ClassⅢ3 种 类 型，其 中ClassⅡ又 细 分 为TypeA1、TypeA2、TypeB1、TypeB2 共4 类，每种类型的生物安全柜工作机制略有不同，其差异见表3。2020 版《标准》要求配制危险药物的生物安全柜至少是ClassⅡB。

表3 各类生物安全柜比较

4.2 复合无菌隔离器 除了生物安全柜，在配制危险药物时复合无菌隔离器（compounding aseptic containment isolator，CACI）也可提供保护作用，复合无菌隔离器提供一个单向气流的无菌环境，使药物在传送和配制过程中不受外界污染空气的影响，在保护药物无菌的同时也对医护人员进行保护。

4.3 工程控制

4.3.1 一级工程控制（containment primary engineering control，C-PEC）一级工程控制是一种通风设备，通过控制空气中污染物的排放，最大限度地减少医护人员和环境接触危险药物。其工作原理是利用气压关系确定气流的方向，来捕获和清除产生点附近被污染的空气，封闭或部分封闭潜在污染源，最后通过高效空气过滤器过滤所有潜在污染的废气流。所有一级工程控制要求必须外部通风,例如层流气流工作台、生物安全柜和复合无菌隔离器都属于必备的一级工程控制。

4.3.2 二级工程控制(containment secondary engineering control，C-SEC) 二级工程控制是用于放置一级工程控制设备的房间。二级工程控制包含了特定的设计和操作参数，由于在控制环境总污染中起着重要作用，因此《标准》规定二级工程控制参数要求必须满足：①必须保持持续的外部通风；②每小时至少30 次高效空气过滤器过滤所供应的空气；③与所有邻近区域至少保持 0.01～0.03 英寸水柱的负压；④保持空气质量持续在国际标准化组织（ISO）7 级或以上。

4.4 封闭系统药物转移装置（closed-system drugtransfer device，CSTD）封闭系统药物转移装置是一种药物转移装置，在配制危险药物时提供额外水平的保护，能机械地阻止环境污染转移到药物配制系统中，同时也能限制产生的气溶胶逸散到外界空气中。《标准》规定，在一级和二级工程控制以外的区域使用危险药物时, 在剂型允许的情况下,必须使用封闭系统药物转移装置,除非该危险药物在物理或化学上与封闭系统药物转移装置不相容，以最大限度地保护医护人员安全。

5 个人防护设备（personal protective equipment，PPE)

个人防护设备为医护人员在配制危险药物、处理医疗废物等时提供保护的设备，以减少接触危险药物气溶胶和残留物，例如手套、防护服、呼吸防护设备、头罩和眼罩等。针对每种个人防护设备，《标准》都有详细的阐释和要求。

5.1 手套 必须选择由乳胶、丁腈、聚氨酯、氯丁橡胶或其他符合美国实验与材料协会（American Society for Testing and Materials，ASTM）相关标准的材料制成高质量的手套作为化疗手套[21]。在处理危险药物时，必须佩戴两副ASTM 测试过的化疗手套，且手套必须是无粉的，因为粉末会污染工作区域，并能吸附和保留危险药物[22]。手套在使用前必须检查其物理缺陷。不要使用有针孔或有薄弱点的手套。配制无菌危险药物时，化疗手套必须无菌，每隔30 min 更换1 次，除非制造商文件另有建议，并且在撕裂、刺穿或污染时必须更换。脱手套后必须用肥皂水洗手。

5.2 防护服 在处理危险药物时，外科手术服或其他吸收性材料不是适当的保护外衣，因为他们允许危险药物渗透，并可能使溢出的药物接触皮肤，增加暴露机会，因此，《标准》建议选择由聚乙烯涂层的聚丙烯或其他层压板材料制成的一次性防护服。防护服必须根据所处理的危险药物来选择，防止危险药物渗透的一次性防护服最佳。且防护服必须是长袖，有弹性或针织的闭合袖口，同时能与化疗手套完美兼容，防护服不能有接缝或闭合处，以免危险药物通过。防护服必须根据制造商的信息更换，以保证防护服的渗透性。如果所使用的防护服没有防渗透信息，则每隔2～3 h 更换1 次，或在发生药物溢出或飞溅后立即更换[23]。

5.3 呼吸防护设备 在配制和处理危险药物时，外科口罩不能保护呼吸系统免受药物接触，如需要保护呼吸系统免受危险药物接触，则不得使用外科口罩。对于鼻口周围的飞溅、飞沫等液体，外科N95 口罩能提供有效的保护屏障[23]。然而，N95 口罩对气体、蒸汽和气溶胶并没有提供保护，对直接飞溅液体也几乎没有直接保护作用。所以，当有呼吸接触风险时，应佩戴适当的全面罩式、化学弹药筒式呼吸器或动力空气净化呼吸器，防止吸入气溶胶。

5.4 头套、鞋套 有研究发现，长期暴露于危险药物残留的环境中，危险药物也可通过头皮的毛囊进入人体[24]，因此，在接触危险药物时，戴头套就显得非常必要。《标准》指出头套必须把头部和头发（包括小胡须）全部覆盖，以防止接触残留药物。鞋套可对脚部进行额外的保护，《标准》规定配制危险药物时，在进入C-SEC房间必须穿戴两双鞋套，离开时脱下外层鞋套，以免造成其他区域被危险药物污染，导致医护人员发生暴露。同时，《标准》要求头套和鞋套在材质上应选择聚乙烯涂层聚丙烯最佳，才能最大限度地防止危险药物的渗透。

5.5 眼罩和面罩 大多数危险药物对眼睛和黏膜都有刺激作用，在处理危险药物过程中，如果存在药物溢出或飞溅的风险，则必须佩戴适当的眼镜和面部保护装置。单独佩戴护目镜或带侧护罩的安全眼镜不能充分保护眼睛免遭飞溅的液体。因此，《标准》建议佩戴面罩结合护目镜或全面罩式呼吸器方能提供全方位的保护，防止液体飞溅到脸部和眼睛。

6 小结

医护人员在工作过程中会不可避免地接触危险药物,长期接触会对医护人员的身体健康造成潜在影响，然而由于各种客观不可控因素导致防护成效不佳。本研究通过对《标准》重点内容进行解读，为医护人员配制危险药物过程中设施设备的选择、工程控制标准提供参考依据，为个人防护设备的配置及穿戴要求提供指导性意见。然而，关于这个主题的任何一套指导方针，无论多么全面，都不能满足每个医疗机构的所有需求。所以，在今后的临床实践中，鼓励专业医护人员依据他们的专业判断、经验和常识，将这些建议和标准应用到独特的环境中，因地制宜，最大限度地发挥其价值，保护医护人员的健康。