创伤病人合并多重耐药菌感染现状及危险因素分析

蒋满香，涂家金，钟红发，黄璐璐

赣州市人民医院，江西341000

创伤是由于外力作用于人体而引起人体组织或器官的损伤[1]。创伤包括开放性损伤和闭合性损伤，创伤病人发生感染的主要原因包括创伤后感染、手术后感染、创伤合并其他因素[2]。多重耐药菌（multidrugresistant organism，MDRO)的诊断标准为对3 种及以上抗菌药物同时出现耐药的细菌[3]。MDRO 感染是一个全球性临床挑战，影响病人治疗效果、生活质量，目前关于创伤病人合并MDRO 感染的调查研究较少。因此，本研究采用回顾性病例对照研究，分析赣州市人民医院2019年10月1日—2021年9月30日收治的326例创伤病人的相关临床资料，探究创伤病人合并MDRO 感染的危险因素，为减少创伤病人MDRO 感染提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查赣州市人民医院2019 年10 月1 日—2021 年9 月30 日收治的创伤病人326 例的临床资料。其中创伤合并MDRO 感染的163 例病人为病例组，按照1∶1 的比例，选择相同时间内以性别、年龄、疾病状态等为匹配条件，创伤但未发生MDRO感染的163 例病人为对照组。排除标准：病历资料不完整。本研究获赣州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 病人资料从医院“杏林院感系统”中提取，收集病人的性别、年龄、住院天数、入住重症监护室（ICU）情况等资料，病人入院均进行血生化检验、药物敏感试验检查，采集病人痰液、引流液、伤口分泌物等进行细菌耐药性培养鉴定。

1.3 统计学分析 采用SAS 9.4 进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，采用秩和检验；定性资料用例数表示，比较采用χ2检验；对单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤病人MDRO 分布 163 例创伤合并MDRO感染病人中共检出MDRO 180 株，发生MDRO 感染的菌株分布见表1。

表1 MDRO 感染分布情况（n=180）

2.2 影响创伤病人合并MDRO 感染的单因素分析 病例组与对照组开放性损伤、住院天数、入住ICU、手术、呼吸机、中心静脉插管、泌尿道插管、抗菌药物使用频率、抗菌药物持续天数、使用抗菌药物种数、联用抗菌药物种数、入院时血红蛋白、入院时血清清蛋白、入院时白细胞计数差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 影响创伤病人合并MDRO 感染的单因素分析

（续表）

2.3 影响创伤病人合并MDRO 感染的多因素Logistic回归分析 以创伤病人是否合并MDRO 感染为因变量（是=1，否=0)，以开放性损伤、住院天数、入住ICU、手术、应用呼吸机、中心静脉插管、泌尿道插管、抗菌药物使用频率、抗菌药物持续天数、使用抗菌药物种数、联用抗菌药物种数、入院时血红蛋白、入院时血清清蛋白、入院时白细胞计数为自变量，赋值情况见表3。经多因素Logistic 回归分析，住院天数≥15 d、入住ICU、呼吸机、抗菌药物使用频率≥5 次/年、抗菌药物持续天数≥7 d、入院时血清清蛋白＜35 g/L、入院时白细胞≥10×109/L 是创伤病人合并MDRO 感染的独立危险因素（P＜0.05）。详见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 创伤病人合并MDRO 感染的多因素分析

3 讨论

创伤后病人皮肤抵御微生物入侵的天然屏蔽较易缺失，极易引发创伤部位感染及血源性感染，因此，需更加严格控制感染及选择抗菌药物。本研究发现，CRAB 是MDRO 感染的主要耐药菌。Jia 等[4]在中国7个主要地区（东北、华北、华中、华东、华南、西北和西南）的研究中共调查了14 个省的68 所医院，其中省部级医院16 所（23.53%），地市级医院28 所（41.18%），区 县 级 医 院24 所（35.29%），结 果 发 现，在381 例MDRO 感染病人中，124 例（32.55%）检测到产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌（ESBL-Ec），60 例（15.75%）检测到MRSA，49 例(12.86%)检测到CRAB，38 例（9.97%）检测到肺炎克雷伯菌(ESBL-Kp)。Sherry 等[5]在澳大利亚8 所综合医院开展的研究中发现，ESBL-Ec 是感染率最高的MDRO。Katrien 等[6]在比利时的一项研究以及Van Dulm 等[7]在荷兰阿姆斯特丹的研究中发现，ESBL-Ec、MRSA 的感染率较高。这些研究中解释大多是由于其所在地区这2 种耐药菌患病率较高，从而反映了一种长期、稳定的传播状态。而也有众多临床研究发现，CRAB 是我国综合医院MDRO 感染的主要耐药菌[8-11]，这与本次研究结果相一致。鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，能够在医院环境、病人和医务人员中长期存活，并且随着耐碳青霉烯类抗生素的广泛使用，CRAB 感染率越来越高[10-11]。

单因素分析发现，MDRO 感染病人、非MDRO 感染病人中开放性损伤、住院天数、入住ICU、手术、应用呼吸机、中心静脉插管、泌尿道插管、抗菌药物使用频率、抗菌药物持续天数、使用抗菌药物种数、联用抗菌药物种数、入院时血红蛋白、入院时血清清蛋白、入院时白细胞计数差异均有统计学意义（P＜0.05）。开放性损伤更易引起感染[12]，若住院天数以及入住ICU 时间的延长，长期暴露在易感环境中，会增加MDRO 感染的风险[13]。侵入性操作包括使用呼吸机、中心静脉插管、泌尿道插管也会增加MDRO 感染的风险[14]。抗菌药物的合理使用影响创伤病人MDRO 感染发生率。白细胞计数是用于表示感染的常用临床指标，受多种因素影响，并且在大多数细菌感染病人中增加[14]。血红蛋白浓度、血浆清蛋白浓度下降也是创伤病人MDRO 感 染 的 危 险 因 素[12]。

多因素Logistic 回归分析发现，住院天数的延长、入住ICU、应用呼吸机、抗菌药物使用频率增加、抗菌药物持续天数延长、入院时血清清蛋白低、入院时白细胞计数高会增加创伤病人合并MDRO 感染的风险。李希娜等[15-16]研究发现，MDRO 感染组平均住院时间远长于非MDRO 感染组，本研究结果与此相一致。MDRO 这些条件致病菌可长时间存在于医院环境中，病人、医务人员、医院物体表面均可能存在MDRO，随着住院时间的延长，尤其是入住ICU 时间延长，创伤病人发生MDRO 感染的风险增加。应用呼吸机、泌尿道插管等侵入性操作会使病人体内环境与医院环境相通，定植于医院环境中的MDRO 会侵入病人体内，从而造成感染[17]。抗菌药物使用频率增加、抗菌药物持续天数延长，导致病人体内致病菌的耐药性增强，导致MDRO 感染的发生，本研究与既往的众多研究结果[18-21]相一致。血清清蛋白低常见于营养不良、免疫功能低下的病人，增加病人易感性，增加MDRO 感染的风险[12]。Zhou 等[14]研究发现，MDRO 较非MDRO病人的白细胞计数增加，但两组差异无统计学意义，表明单独的白细胞计数不能有效识别MDRO 感染。因此，有必要寻找其他感染相关指标进行进一步研究。本研究中入院时白细胞计数高与MDRO 感染增加相关，有可能是创伤病人入院前已经发生感染所致。

4 小结

本研究结果显示，开放性损伤、住院时间延长、入住ICU、应用呼吸机、抗菌药物使用频率增加、抗菌药物持续天数延长、入院时血清清蛋白低、入院时白细胞计数高会等增加创伤病人合并MDRO 感染的风险，临床可以针对这些危险因素进行干预，从而降低创伤病人MDRO 感染风险。