肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案的构建及应用

廖春丽，崔鹏宇，马祥萍，李 菊，李文芳，李濡轩，范 平，王 青，黄 蔚，戴连美

云南省肿瘤医院，云南 650118

身体约束也称保护性约束，常用于危重症、老年、精神疾病病人，可防止躁动、意识不清、有破坏和侵略行为的病人进行非计划性拔管、攻击他人和自我伤害。澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）2014 年公布的身体约束标准中将身体约束定义为：限制病人身体自由活动或干预其做出某种决定的行为[1]。目前，重症监护室（ICU）病人的身体约束使用率一直居高不下，国外ICU 的身体约束率为13.0%～56.7%[2-7]；国内略高，为23.9%～62.3%[8-12]。随着科学研究的不断深入，发现身体约束的效果并不尽如人意[13]，且身体约束的使用存在随意性和主观性[14]。不恰当的身体约束会给病人带来许多负面影响，甚至会导致病人死亡[15-17]。然而，目前我国缺乏相关的身体约束使用标准和规范，医护人员对身体约束的使用意愿较强。2012 年，加拿大安大略护士协会制定了《促进安全：实施约束的替代方法》临床实践指南[18]，该指南倡导约束前给予科学规范的评估和决策，并优先使用约束替代措施，无效的情况下再使用身体约束。因此，在保证病人安全的前提下，如何规范护士的约束行为，避免不合理和过度约束是亟须解决的难题。本研究构建肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案（以下简称约束评估方案），并将其应用于肿瘤医院ICU 病人，取得了较好的效果，现报道如下。

1 构建肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案

1.1 成立课题研究小组 研究小组共有10 名成员，其中科主任1 名，护士长1 名，护理组长4 名，具有10 年以上三级甲等医院ICU 临床工作经验的护理学硕士研究生2 名，护士2 名。科主任、护士长和1 名护理组长（副主任护师）负责约束方案的构建、人员培训及质量控制；硕士研究生负责文献检索、专家意见及建议的整理和临床资料的统计分析；护士和其余3 名护理组长负责干预方案的实施。

1.2 对肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表进行修订 针对肿瘤病人特点，前期研究运用德尔菲法构建了肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表[19]。该量表Cronbach's α 系数为0.835；评定者间信度为0.949；条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.81～1.00，总量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.938；受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.967，具有较好的信度和效度。但在临床使用过程中出现了一些问题：①评估存在局限性，对于昏迷、麻醉未清醒、Richmond 躁动-镇静量表（RASS）评分≤－3 分的病人无法进行评估；②病人年龄、监护情况对于评估非计划性拔管的风险有一定的科学性，但区分度较小，还需考虑护士的责任心等因素，而护士的责任心又是一个较难评估的项目；③自伤自杀风险评估相对复杂，临床适用性不理想；④肿瘤医院部分ICU 病人情绪不稳定、精神心理状态及配合度较差，是病人进行非计划性拔管的高风险因素，本量表未纳入评估；⑤肿瘤病人疼痛评估并不能准确预判非计划性拔管的潜在危险；⑥部分评估条目纳入不全。针对上述问题，研究小组检索PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普等数据库中关于ICU 病人身体约束和非计划性拔管风险评估的文献，针对肿瘤医院ICU 病人心理状态和配合度差、情绪不稳定、病情复杂等问题进行深入探讨，制定了专家咨询问卷，通过专家会议法对现有量表进行修订。专家选取标准：①在三级甲等医院ICU 从事肿瘤治疗、护理工作年限≥10 年；②副高级及以上职称；③本科及以上学历。根据专家选取标准，本研究最终选取7 名专家，邀请专家参与会议并进行面对面交流，针对该量表在临床使用中出现的问题展开讨论，提出自己的意见和见解，并进行记录和录音；请专家现场对问卷进行评分，根据Likert 5 级评分法进行评价，从“一点也不重要”到“非常重要”赋值1～5 分，删除重要性程度低于4.5 分的条目，会议共进行180 min。专家判断依据、熟悉程度、权威系数分别为0.900，0.943，0.922。依据专家意见，删除了“年龄”“监护情况”“自伤自杀风险”3 个评估条目，增加了“情绪/精神心理状态”和“管道数量”的评估，将“癌痛”修改为“对管道的耐受程度”，将“管道高危程度”修改为“设备/治疗”，将“谵妄”的评估并入“意识”，并对部分条目具体描述进行了修订，每个条目依据“无风险”到“高风险”赋值0～3 分，制订出临床适用性较好的肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表（修订版）。见表1。

表1 肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表（修订版）

1.3 制定身体约束评估流程图 研究团队根据病人非计划性拔管的风险等级，结合肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表（修订版）和专家意见并参考治疗干扰计划（TIP）[20]制定身体约束评估流程图（见图1）。护士基于病人疾病、生理和心理评估病人出现烦躁不安甚至暴力行为的原因，根据病人的不同需求而采取具体的约束替代方法。疾病因素包括疼痛、电解质紊乱、镇静不足、急性疾病发作、躯体移动障碍；生理因素包括口渴、饥饿、有如厕需求、失眠；心理因素包括沟通障碍、谵妄、认知障碍、躁动、焦虑。约束替代措施为：①尊重理解病人，合理满足病人需求；②医护团队合作，合理镇痛镇静；③各种管路固定妥善，并将管路移至病人视线之外；④引导病人触摸感受管道设施，减轻病人抗拒害怕心理；⑤提供写字工具，与病人沟通、解释和提醒；⑥提供时间和空间定位，提供消遣和活动，分散病人注意力；⑦解决病人困惑、躁动和谵妄，家属参与护理；⑧改变环境，如减少噪声，减少使人烦躁的环境刺激，提供眼罩、耳塞，护士加强巡视[21]。约束替代措施有效时不约束，在任何身体约束替代措施都无效的情况下，根据病人情况选择合适的约束措施，约束方式为：①病人有抓伤、自行拔管等行为时，使用约束带和约束手套约束上肢；②病人躁动，有攻击性行为时，采用约束带约束四肢；③病人使用支持生命的治疗和设备且有躁动和攻击性行为时，使用约束带、约束背心、约束手套约束四肢和躯体，但禁止约束头颈部[22]。

图1 肿瘤医院ICU 病人身体约束评估流程

2 临床应用

2.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021 年5 月—2021 年12 月入住某省三级甲等肿瘤医院ICU 的病人作为研究对象。纳入标准：入住ICU 时间＞6 h；年龄≥18 岁；知情并同意。排除标准：患有精神疾病病人；四肢残缺无法约束者；约束前约束部位皮肤已经出现发红、破损、瘀青、末梢循环障碍者；拒绝参与研究者。共纳 入484 例 病 人，其 中2021 年5 月—2021 年8 月 收 治的250 例 病 人 为 对 照 组，2021 年9 月—2021 年12 月 收治的234 例病人为试验组。所有研究对象均签署书面知情同意书。

2.2 干预方法

2.2.1 试验组 病人入住ICU 半小时内，由责任护士及当班护理组长依据约束评估方案共同决策病人身体约束的必要性，对有约束指征的病人，优先使用身体约束替代措施，在任何约束替代措施都无效时，获取病人或家属的书面知情同意后，根据病人情况及医嘱给予相应的约束方案，之后每隔2 h 动态评估约束方案的合理性及约束的必要性，直至解除约束为止。对于需要约束的病人，必须严格规范身体约束期间的护理[23]：①建立床旁风险提示卡，卡片上写明约束原因，如烦躁、意识模糊、谵妄。②约束期间，加强巡视及监测，半小时巡视1 次病人，关注病人身体约束的有效性，如腕部约束带松紧度以能插入1～2 指为宜，约束带系于床架上。采用腕部约束时，需保证手部与气管插管距离至少 20 cm，防止病人做精细运动，如抓管或拔管等，防止病人自行解开约束带。③约束过程中使病人肢体处于功能位、保持适当活动度。④每隔2 h 给病人松解约束带1 次，查看病人的约束部位皮肤及血运情况，如有异常，及时处理。对于不需要约束的病人，之后每隔8 h使用约束评估方案评估约束需求，有特殊情况或病情变化随时评估。每班下班前管床护士认真填写身体约束评估及使用记录单并进行班班交接。

2.2.2 对照组 管床护士在病人入ICU 后采用经验性评估后实施约束。根据病人的意识、管道危险程度、躁动和配合程度选择是否约束，需要约束的病人，获取病人或家属的书面知情同意后，根据病人情况给予相应的约束方案，约束期间加强巡视，保持病人肢体处于功能位，交接班时接班护士重新评估约束的必要性并检查约束部位皮肤情况及约束带松紧度，有异常及时处理。每班下班前管床护士认真填写身体约束使用记录单。

2.3 评价指标及资料收集方法

2.3.1 病人身体约束相关指标 病人身体约束相关指标包括身体约束率、约束时长。由护士观察并将病人身体约束使用情况记录在身体约束使用记录单上，身体约束率=使用身体约束例数/病人总例数×100%，1 例同时使用多种约束工具，计为1 例；每个病人约束时长=病人身体约束结束时间－开始时间，使用多次约束时，累计约束时长；平均约束时长=病人使用身体约束的总时长/使用身体约束总例数。

2.3.2 并发症发生情况 并发症评价指标包括非计划性拔管率、约束部位皮肤不良情况发生率。非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意病人将导管拔除，包括：①各种原因导致的管路滑脱；②未经医护人员同意病人自行拔管。非计划性拔管率=同期非计划性拔管例数/统计周期内病例例数 × 100%[24]；约束部位皮肤不良情况发生率=约束部位发生皮肤不良情况病例例数/统计周期内约束病例总例数×100%，约束部位皮肤不良情况是指约束导致的末梢循环障碍及皮肤破损、发红、瘀青等，出现1 种即计为发生，不重复计数。

2.4 质量控制 为保证评估质量的同质性，护士长和副主任护师采用多媒体集中授课、床旁操作演示、小组讨论等形式对全科护理人员进行培训，培训内容为：①身体约束相关政策和法规、指南、标准；②身体约束的危害；③肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表（修订版）的使用方法；④身体约束评估流程和身体约束替代措施的使用方法；⑤约束期间的规范化护理。培训完成后对护士进行考核，总分100 分，90 分以及以上为合格，护士通过考核后方可参与本研究。评估时由双人共同评估约束的必要性，若出现意见不一致的情况，由第3 人做出决策。1 名具有硕士研究生学历的主管护师每天现场查看病人并检查约束使用记录单，使用不规范者给予现场提示并纠正。晨交班时需要交代病人的评估分值、是否给予身体约束以及约束的原因、使用约束替代措施的情况及效果、约束部位皮肤情况、是否发生非计划性拔管，质控护士通过微信群和每月护士大会及时反馈干预方案实施情况，对出现的问题给予警示并及时纠正，确保干预方案实施的效果。

2.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。定性资料（性别、机械通气人数、临床诊断、身体约束率、非计划性拔管率、约束部位不良情况发生率）采用频数、百分比（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验；定量资料进行正态检验，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；对非正态分布的定量资料（机械通气时长、身体约束时长）以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.6 结果

2.6.1 两组一般资料比较 两组病人在年龄、性别、是否行机械通气、机械通气时长、疾病危重程度、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组一般资料比较

2.6.2 两组身体约束和并发症发生情况比较 试验组身体约束率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组身体约束时长比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组约束病人非计划性拔管率为11.27%（16/142），未约束病人非计划性拔管率为9.26%（10/108），试验组约束病人非计划性拔管率为3.33%（3/90），未约束病人非计划性拔管率为2.08%（3/144）,试验组约束病人和未约束病人非计划性拔管率、约束部位皮肤不良情况发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组约束病人和未约束病人非计划性拔管率、约束部位皮肤不良情况发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组身体约束率、非计划性拔管发生率、约束部位皮肤不良情况发生率、身体约束时长比较

3 讨论

3.1 肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案具有较好的临床适用性 当前，身体约束缩减行动已成为各国ICU 关注的热点，构建科学、规范的身体约束评估方案是关键。以前，临床护士常常基于临床经验和自身知识判断是否给予约束，未结合病人各方面情况进行综合评判[25]，经验性评估的主观性和随意性较大，出现不合理和过度约束的概率较高。本研究通过对病人意识、情绪/精神心理状态、理解/配合程度、镇静-躁动程度、设备/治疗、管道数量、对管道的耐受程度、双上肢肌力分级8 个方面进行全方位评估，并制定了简洁易懂的约束流程图，直观地呈现出各种状况下的约束决策。各项评估内容均为日常工作需要，且评估所需时长较短，为（2±1）min，评估简单，容易执行，护士能轻松、熟练掌握，明确清晰的约束流程图可指导护士选择适合的约束方案。该方案中，提倡评分≥10 分时优先使用身体约束替代措施，从疾病、生理、心理3 个方面评估原因，及时有效地了解病人需求，通过医护团队合作将病人非计划性拔管风险降至最低。科学规范的约束评估方案可规范护士约束行为、避免不合理和过度约束，提升和确保护理质量。

3.2 肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案应用效果较好 约束并不是防止病人自我拔管的有效方法，不当约束还会使病人产生逆反和抗拒心理，增加非计划性拔管[13]和约束肢体损伤的风险。本研究中试验组应用规范的约束评估方案后身体约束率明显低于对照组（P＜0.001），非计划性拔管率和约束部位皮肤不良情况发生率亦低于对照组（P＜0.05），表明肿瘤医院ICU病人身体约束评估方案不仅可以降低病人身体约束率，还能在确保病人安全的情况下，最大限度避免护理不良事件的发生，实现护理结局最优化。2017 年，李佳星等[24]将缩减约束方案应用于ICU 气管插管病人中，结果表明缩减约束方案可有效降低身体约束率、非计划性拔管发生率、皮肤损伤发生率；2022 年，徐妍等[26]将基于量化评估策略构建的身体约束干预应用于ICU 意识障碍病人中，结果发现干预组 ICU 意识障碍病人身体约束率、约束相关并发症发生率低于对照组，与本研究结果基本一致。说明通过科学方法构建的肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案，既可规范护理人员的约束行为，使其合理地对病人进行约束，有效降低身体约束率，又可避免因身体约束导致的一系列并发症。本研究中，试验组和对照组在身体约束时长方面比较差异无统计学意义，究其原因可能与以下因素有关：①科室工作繁忙，部分护士未能做到每隔2 h 评估1 次并及时解除约束；②科室会对非计划性拔管不良事件进行非惩罚性问责，护士心理负担重，不愿意解除约束[27]；③该干预方案的实施增加了护士工作量，部分护士存在抵触心理，方案实施依从性差。因此，提示医院管理部门应开展规范化的身体约束知信行教育，制定标准的身体约束管理规范和准则，使护理人员在使用身体约束时有据可依，消除心理负担，创造最小化约束的环境和氛围。

4 小结

本研究组建研究团队在对肿瘤医院ICU 病人身体约束评估量表进行修订的基础上，制订肿瘤医院ICU 病人身体约束评估方案并应用到临床实际工作中，在确保病人安全的情况下，降低了肿瘤医院ICU病人身体约束率和约束导致的皮肤不良情况发生率，取得了较好的效果。该方案基于非计划性拔管高危因素和高风险病人的评估，指导护士在约束前对病人进行全面、准确的评估，在符合约束指征时优先使用身体约束替代措施，无效时才使用身体约束，约束期间持续监测确保约束的有效性，并进行动态评估，符合解除标准时给予及时解除约束，提升了护士对病人身体约束使用的合理性和严谨性，有助于规范化身体约束评估方案在临床的推广应用。但由于本研究主要采用前后对照方法，质量略低于随机对照研究，可能造成研究结果的偏倚，后续需进行大样本、多中心的随机对照研究并持续追踪，进一步验证该方案的应用效果。