子痫前期命名与诊断的演变

税丽萍,何国琳，2*

(1.四川大学华西第二医院,成都 614000;2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,成都 614000)

子痫前期有着悠久的历史，目前被认为是孕妇独有的。越来越多的证据表明，子痫前期是胎盘、母体、胎儿间的多因素、多通路和具有高度异质性的一种综合征，其病因、病理生理、预测、管理和预防均面临艰巨挑战[1-2]。子痫前期患者胎盘可产生抗血管生成因子，调节内皮细胞功能并诱导血管内炎症，这一发现对子痫前期的理解向前迈出了重要一步[2]。早发性子痫前期与动脉粥样硬化有许多共同特征，而迟发性子痫前期似乎是由于胎儿需求和母体供应不匹配造成的。高血压、蛋白尿和水肿的经典三联征已被高血压和母体器官功能障碍所取代，这包括肾、肝、血液、神经及胎盘功能障碍等[3]。追溯其命名及发展历史，本文主要阐述了其命名及诊断的演变过程。

1 PE的发现

公元前 460 年至公元前 370 年间希波克拉底认为头痛、嗜睡和抽搐在妊娠期间有着重要意义，但尚未明确抽搐的病因，是癫痫还是妊娠期间特有疾病。法国医生和植物学家 Francois Boissier de Sauvages de Lacroix[1]首次提出了子痫与癫痫不同。癫痫为一种慢性疾病，存在于整个生命周期，可反复发作，而子痫却不是[4]。1843 年，英国的Lever和苏格兰的Simpson报道了抽搐、水肿和蛋白尿的关联[5]。随后Lever 发现子痫前期患者与肾小球肾炎患者之间有相似之处，检测其尿液发现大多数子痫前期患者存在尿蛋白，而不同之处在于子痫前期患者尿蛋白在分娩后消失[6]。1885 年，爱丁堡大学的Ballantyne发现有尿蛋白的患者监测血压异常，认为高血压是子痫前期的一个特征[7]。研究发现,高血压和尿蛋白在抽搐发作前就已存在，因此被称为“子痫前期”[1]。

2 “子痫前期”一词的来源

“Eclampsia”来自希腊语，最早由医生 Johannes Varandeus 于 1619 年记录。而“eclampsia”一词归功于法国医生和植物学家 Francois Boissier de Sauvages de Lacroix[1]。19 世纪末和 20 世纪初，人们对子痫前期的病因做出了许多猜测，如肾脏疾病、癫痫、妊娠毒血症(一种被称为Bacillus eclampsiae的细菌入侵体内，亦或是来源于自身的毒性，认为可能是胎儿、母亲或胎盘的代谢产物[8])。1894 年德国 Ahlfeld 首次提出，子痫前期可能是由于胎盘中产生的毒素所致。Pirani 等发现子痫前期患者血浆中存在可诱发高血压的因子——该发现支持循环“毒素”的理论[9]。随后一些研究证实了高血压、蛋白尿和惊厥之间的关联，更重要的是发现高血压和尿蛋白在抽搐发作前就已存在，因此被称为“子痫前期”[1]。由于缺乏统一的术语，1940年美国产妇福利委员会(ACMW) 制定了妊娠毒血症的分类：将与妊娠不相关的疾病(高血压和肾病)与妊娠特有疾病(子痫前期和子痫)区分开。根据Chesley(1978)的说法，“子痫前期”于1903 年被纳入教科书，并将这个词引入临床[10]。1961 年将子痫前期-子痫一词限制于产科的定义中[10]。第 15版 Williams Obstetrics(1976) 中，妊娠毒血症这一术语被妊娠高血压疾病所取代[11]。目前为止， “毒血症”一词的使用已逐渐被放弃，但对“毒素”的研究仍在继续。

3 子痫前期诊断依据的演变过程

20 世纪前对子痫前期血压的阈值并未完全形成共识，蛋白尿也放于重要位置。随着对其病因及病理生理的深入研究，逐渐认识到子痫前期患者易发生多种器官的功能障碍，包括胎儿、母亲，以及对母婴结局的影响，并且一致认为诊断标准应有一定的限制。随着医学技术以及各种研究手段突飞猛进的发展，对子痫前期的病因研究有了突破性的进展，但至今仍不能完全明确，可能是母体、胎儿、胎盘、遗传、环境等的综合征，且具有漫长的亚临床期[2]。20世纪初，子痫前期的定义发生了转变，即使无蛋白尿的患者也可能发生子痫，肾脏受累是其中之一，故蛋白尿从诊断的主导地位退居其次。以ACOG[12](美国妇产科医师学会)为代表的 2013 年版指南放弃了依赖蛋白尿来诊断子痫前期，而主要依据血压、母体终末器官功能障碍以及胎儿不良结局。各国指南紧随其后也进行了更新，各指南间大同小异。如ISSHP[13](国际妊娠高血压研究学会)指南中也将子痫前期定义为妊娠高血压合并器官功能障碍，同时将胎儿生长受限视为子痫前期的一种表现。而ACOG[14]中则认为因胎儿生长受限的原因很多，不能以此作为子痫前期的相关诊断。国外指南从最初有轻度子痫前期与重度子痫前期之分，到后来认为“轻度”与“重度”分类不合理，故ACOG[14]、FIGO[15]与ISSHP[13]相继提出不再区分“轻度”与“重度”子痫前期 。现国外诊断主要有4分类法及5分类法，两者的区别主要在于是否将子痫单独列出作为一种分类。目前对子痫前期有着更详细的划分：以分娩时孕周(34周)为界，分为早发子痫前期(<34 周)和晚发子痫前期(≥34 周)[15]；以分娩时孕周(37周)为界，分为早产子痫前期(<37 周)和足月子痫前期(≥37 周)[15]。

1963年王淑贞教授和江森教授等首先在 《中华妇产科杂志 》上提出了对我国妊娠中毒症的分类建议，同时江森教授引入“妊娠高血压综合病症”这一概念[16]。1978年江森教授在 《实用产科学 》一书中将本病更名为 “妊娠高血压综合征 ”[16]。 1983年全国第二届妊娠高血压综合征防治科研协作组会议重新修订了诊断标准，将本病分为轻、中、 重三度[16]。2002年后，我国教科书采纳了当时国际上较广泛用于临床的诊断标准和五分类法，将这个症候群命名为“妊娠期高血压疾病”，分为5类[16]。我国的指南在2012年版中将子痫前期定义为妊娠高血压合并蛋白尿或器官功能障碍[17]，直到目前子痫前期的定义并未发生改变 ，但已明确指出子痫前期可以无蛋白尿。我国2020年版妊娠期高血压疾病诊治指南采用4分类：妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期[18]。但仍保留重度子痫前期。现对ACOG、ISSHP以及我国的子痫前期诊断演变进行总结，见表1～3。

表1 ACOG(美国妇产科学会)中子痫前期的演变

表2 ISSHP(国际妊娠高血压研究学会)中子痫前期的演变

表3 中国指南(中华医学会分会)

4 总结

从历史的发展来看，对子痫前期的认识是不断进步的，其分类及诊断也随着对发病机制的深入研究进行了不断的调整。目前认为肾脏功能受损只是子痫前期的表现之一，故弱化了尿蛋白在诊断中的作用，而更偏重于母体的终末器官功能障碍以及胎儿不良结局，且越发详细。尽管子痫前期的病因、发生机制仍然未完全明了，但多年来正在进行的研究极大地提高了我们对子痫前期的理解，同时也不断发现更多的问题，继续指引我们对子痫前期的研究、循证管理并完善其诊断、分类和治疗等。尽管不同国家在诊断上有些许差别，但总体治疗方法及目的相同，以期最大限度地减少母儿不良事件的发生。