碳酸司维拉姆治疗老年慢性肾脏病5期合并CKD-MBD的疗效

林蓉宇 陈巨星 曾东兰 陈文

(海南省肿瘤医院肾内科，海南 海口 570100)

随人口老龄化发展和慢性肾脏疾病(CKD)进展，老年CKD5期患者占比逐渐升高，该类患者预后差、医疗费用高，已成为全球性健康问题〔1〕。慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是CKD5期最重要、最复杂的并发症，可累及心血管、骨组织，并最终引起全身多器官及系统损害，是患者死亡的重要原因〔2〕。CKD-MBD以矿物质代谢紊乱、骨转化或强度异常、异位钙化等为主要表现，目前尚无特异性治疗措施，临床主要予以拟钙剂、钙剂、磷结合剂等调节矿物质水平，延缓病情进展〔3〕。由于老年人群普遍存在机体功能减退、骨质疏松问题，因而老年患者的CKD-MBD症状表现更为突出，治疗难度也相对更高〔4〕。CKD5期患者血磷达标率不足30%〔5〕，而当血磷超过1.94 mmol/L时，患者的全因死亡风险将明显升高〔6〕。碳酸司维拉姆是一种非含金属类的口服磷结合剂，可通过与胃肠道中的磷相结合，从而降低其吸收，相较于氢氧化铝、碳酸钙等含金属制剂来说，可有效避免血钙升高、金属蓄积等风险〔7〕。碳酸司维拉姆对成年人高血磷症的安全性、有效性已被证实〔8〕，但较少见针对老年患者的研究报道，且其对骨代谢、炎症因子的影响尚不明确。本研究旨在探究碳酸司维拉姆治疗老年CKD5期合并CKD-MBD的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合伦理要求，且通过审批。选取2021年2月至2022年3月海南省肿瘤医院收治的104例老年CKD5期合并CKD-MBD患者为研究对象。纳入标准：①符合CKD5期诊断标准；②符合CKD-MBD诊断标准；③年龄≥60岁；④维持性血液透析(MHD)治疗时间≥12个月；⑤入组前3个月未使用影响骨代谢药物(如免疫抑制剂、糖皮质激素、钙补充剂等)；⑥知情同意参与研究，且服从随机安排。排除标准：①合并严重心肺疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、重度感染、肌肉骨骼系统疾病者；②合并智力障碍、精神疾病或存在沟通障碍者；③对本研究药物过敏；④已完成甲状旁腺部分或全切除者；⑤近期有肾移植等手术计划。将入组者按随机数字表法分为对照组和观察组各52例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 对照组予以常规治疗：骨化三醇胶囊(0.25 g，青岛正大制药有限公司，国药准字：H20030491)，0.25 g/次，1次/d，口服；盐酸西那卡塞片(25 mg，河北仁合益康药业有限公司)，25 mg/次，1次/d，餐后服用；醋酸钙片(0.667 g，北京美特生物制药有限公司，国药准字：H20183183)，1.334 g/次，3次/d，随餐服用；MHD治疗，3次/w，4 h/次，使用Nipro聚醚砜膜透析器(ELISIO-19M)，碳酸氢盐透析液(钠-140 mmol/L，钙-1.5 mmol/L，钾-2.0 mmol/L)；并予以纠正贫血、控制血压、控制血糖等对症治疗。观察组在对照组基础上增加碳酸司维拉姆片(800 mg，Genzyme Ireland Limited，国药准字：J20130160)治疗，800 mg/次，3次/d，随餐服用。两组均连续治疗3个月，治疗期间各药物用量均参照指南〔9〕建议进行调整，遵循低磷饮食。

1.3观察指标 在治疗前后两组下述指标，所有血样均在透析前采集。(1)血磷、钙及全段甲状旁腺激素(iPTH)：血磷、钙用全自动生化分析仪检测，iPTH用化学免疫发光法检测。(2)骨代谢：包括血清碱性磷酸酶(ALP)、25-羟基维生素D〔25(OH)D〕，其中ALP采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，25(OH)D采用电化学发光法进行测定。(3)炎症因子：血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平均采用ELISA检测，试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司。

1.4疗效评价 显效：血磷水平呈下降或稳定状态，血磷≤1.78 mmol/L；有效：血磷水平呈下降状态，血磷>1.78 mmol/L；无效：血磷水平无明显改变。以显效、有效例数之和计算临床总有效率。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行独立样本t检验或配对t检验、χ2检验或Fisher精确概率法。

表1 两组一般资料比较

2 结 果

2.1临床疗效 观察组临床总有效率(92.31%，其中显效32例、有效16例、无效4例)明显高于对照组(76.92%，其中显效25例、有效15例、无效12例；χ2=4.727，P=0.030)。

2.2血磷、钙及iPTH 治疗前，两组血钙、磷及iPTH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血磷、iPTH水平均明显降低，且观察组血磷、iPTH水平均明显低于对照组(P<0.05)。但两组血钙水平在治疗前后和组间比较均无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.3炎症因子 治疗前，两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明显降低，且观察组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组血磷、钙及iPTH水平比较

表3 两组血清炎症因子比较

2.4骨代谢 治疗前两组血清ALP、25(OH)D水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组血清ALP水平明显降低，25(OH)D水平明显增高，且观察组ALP水平显著低于对照组(P<0.05)，25(OH)D水平显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组骨代谢指标血清水平比较

3 讨 论

CKD-MBD是CKD5期患者常见合并疾病，其发生发展与肾衰竭导致的血钙、磷水平失衡密切相关，而高磷、低钙又是刺激iPTH释放的始动因素，iPTH过度释放将打破成骨-破骨细胞活性平衡，增加骨钙溶解释放钙磷入血，进一步加重高磷血症、骨丢失，形成恶性循环〔10〕。有研究发现，CKD患者的血磷水平每提高1 mg/dl，其病死率将随之提高18%〔11〕。因此，降低CKD-MBD患者血磷水平十分关键。MHD可降低患者血磷，且延长透析时间、增加频率可明显提高血磷清除效果，但存在经济压力增加、生活质量降低等问题，因而，口服磷结合剂更为经济、便捷，尤其适合于老年患者。

碳酸司维拉姆是一种含有多个氨基结构的阳离子聚合体，氨基在肠道内质子化后，可通过离子交换的方式与磷酸分子相结合，可随粪便排出，因而可有效降低血磷水平〔12〕。同时，碳酸司维拉姆不含钙、铝等金属，可避免铝蓄积导致的神经系统损害、钙蓄积导致的异位钙化等不良反应。本研究表明，碳酸司维拉姆可在短期内明显降低老年CKD-MBD患者的血磷、iPTH水平，这可能是因为胃酸抑制剂不会影响碳酸司维拉姆结合磷的效率，可突破醋酸钙结合磷的瓶颈，使胃肠道中更多的磷被药物吸附而排出体外〔13〕；两组血钙水平比较均无明显差异表明加用碳酸司维拉姆不会增加高钙血症风险。

骨代谢异常是CKD-MBD患者最常见表现，且在老年患者中更加突出〔14〕。ALP是重要的骨代谢指标，可由成骨细胞释放，被认为是骨形成的一项特异性指标〔15〕。研究发现，ALP水平增高与CKD-MBD的发生发展密切相关〔16〕。当骨矿化或骨形成过程受阻时，成骨细胞将大量释放ALP，对老年CKD-MBD患者而言，低钙、高iPTH刺激将加重骨丢失，提高成骨细胞活性，表现为高血磷、高iPTH、BALP。维生素D在骨矿平衡中有着关键作用，血25(OH)D的缺乏可引起骨转换加快，导致骨密度减低，进而诱发骨质疏松〔17〕。iPTH是CKD-MBD的常用监测指标，而25(OH)D水平与iPTH水平呈负相关〔18〕。本研究表明，碳酸司维拉姆可有效改善老年CKD-MBD患者的骨代谢水平，与刘丽等〔19〕研究结果基本一致。这可能得益于碳酸司维拉姆降低血磷、iPTH的间接作用，但其具体机制仍不明确。

CKD5期患者普遍存在微炎症状态表现，而微炎症状态与患者动脉粥样硬化、心脏病变、CKD-MBD等密切相关〔20〕。CRP、IL-6、TNF-α均是临床检验常见的炎症因子，三者均是影响MHD患者远期生存预后的独立危险因素〔21〕。因此，控制CKD-MBD患者炎症状态具有重要意义。Navarro-González等〔22〕研究发现，碳酸司维拉姆可明显降低MHD患者血清CRP、IL-6、内毒素及sCD14水平。Vlassara等〔23〕研究也证实，碳酸司维拉姆对糖尿病肾病患者的炎症反应有明显抑制作用。本研究表明，碳酸司维拉姆可有效降低老年CKD-MBD患者的炎症反应程度。这可能是因为：(1)碳酸司维拉姆可明显降低血磷，而低血磷对巨噬细胞活性具有抑制作用，从而间接改善炎症状态；(2)碳酸司维拉姆对胃肠道中促炎物质可能具有螯合作用，故可降低炎症反应程度。

综上，碳酸司维拉姆治疗CKD5期合并CKD-MBD老年患者疗效显著，可有效降低患者血磷水平且不增加钙水平，并可改善骨代谢，抑制微炎症状态。