基于扶阳理论以温针灸治疗腰椎管狭窄症的探讨

杨燕清，兰彩虹,2★

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001 ；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各种原因引起椎骨或椎间盘、韧带、椎板等软组织病理性增生，侵袭椎管、神经孔及侧隐窝腔，刺激或压迫神经根而引起的临床综合征[1]。LSS 患者的常见症状有间歇性跛行、腰部及双下肢疼痛、感觉异常、日常活动受限（如行走能力减弱、大小便障碍等）。LSS的治疗包括手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗的疗效得到了一致认可，但创伤较大，对于有基础疾病的老年患者已不能列为首选方案[2]。2017 年美国医师协会（ACP）指南建议将非手术治疗作为LSS 的首要治疗方式[3]。非手术治疗涵盖针灸、推拿、牵引、中药内服及外敷、骶管注射及神经根阻滞疗法等。温针灸作为保守治疗中常用的一种方式，可以达到使病情缓解或临床治愈的效果，更容易被患者所接受。笔者在临证时根据扶阳理论通过温针灸四穴（腰痛点、中渚穴、后溪穴、手三里穴）治疗LSS 患者1 例，取得了较好的疗效。本文探讨了基于扶阳理论以温针灸治疗LSS 的效果，并附验案一则，以期为临床工作者提供参考。

1 扶阳理论

扶阳理论是指运用温热效应使阳气得到宣发及强盛，以达到扶助阳气的目的。扶，在《说文解字》中这样描述：“左也，从手夫声”。左，即辅佐、帮助之意。清代阮元所著的《经籍纂诂》中“扶”有三种含义[4]，一为扶助阳气，二为护卫阳气，三为调理阳气。扶阳的概念就是集扶助阳气、护卫阳气、调理阳气这三种含义于一体的高层次概括[5]。扶阳思想最早见于先秦《周易》卦象学说：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天”[6]。以乾为阳，坤为阴，寓意阳气是自然界万物起源的驱动力，对万物的发生、发展有较大的影响。《黄帝内经·素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”中医认为，阳气能促进五脏六腑、形体官窍功能的活跃，从而抑制体内邪气的产生及外邪侵入。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”可知生命在父精与母血的共同作用下产生。人类的“生长壮老已”都伴随着阳气的产生、充盈、消亡过程。张景岳指出：“凡阳气不充，则生意不广，故阳惟畏其衰……凡万物之生由乎阳，非阳能死物，阳来则生，阳去则死。”“阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”。人体若阳气不足，则身体各项机能就会衰退，新陈代谢功能低下，抗病能力逐渐减弱，神经系统的功能受到抑制，从而导致机体各项功能失调，出现众多不可预估的疾病。

2 LSS 的病因病机

LSS 是中老年人的常见病，其发病率仅次于腰椎间盘突出症。该病属于中医学中“痹证”“腰痛”的范畴。历代医学典籍中记载，LSS 的病因病机不外乎内外两端，内因为肝肾亏虚，阳气不足，筋骨失养，肢节屈伸不利；外因为风、寒、湿三邪侵袭，寒凝气滞，气血运行不畅，寒湿留滞于筋脉，导致筋脉痹阻，不通则痛[7]。该病多发于40 岁以上的中老年人，且男性的发病率常高于女性。中老年人体质相对较弱，阳气逐渐衰弱。《千金翼方》载：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”阳气不足，可发于五脏六腑，阳虚可见于诸多脏器组织病变。阳气由精血津液化生，以精血为主要化生之源，故精血大伤，可致阳气化生无源而虚衰，发为虚寒病症。阳虚表现错综复杂，可同时累及多个脏腑，也可同时兼气虚。阳虚主要责之于脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，阳气不足，脾肾阳虚，则阳气温煦推动功能减弱，经络气血及脏腑功能也随之衰退，故不荣则痛。脾主运化，肾主水液代谢，阳虚不能制阴，则水液不化而阴寒内盛[8]。

3 基于“扶阳理论”辨治LSS

LSS 是由于腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、脊椎滑脱、腰椎骨折等原因引起的腰椎各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓及神经根，从而引起相应神经功能障碍的一种疾病。此病患者的症状有腰背部、双下肢疼痛、间歇性跛行等。LSS 归属于中医学中“痹证”的范畴。《黄帝内经·素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”可见风寒湿邪为痹证的主要外在病因。邱新萍[9]指出，阳气温煦不足对痹证的发生发展起着决定性作用。根据中医经典及后世医家的观点不难看出，阳气是影响人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的重要因素。《黄帝内经·素问·痹论》云：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”“寒者温之”，治疗以温散为主。张仲景在《金匮要略》中论述了痹证的证治，对于阳虚证应重在温阳化湿，但阳虚又分为风邪盛、湿邪盛、表里阳气皆虚，可分别用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤来治疗[10]。方药在扶助阳气方面有着重要的地位，近年来温针灸对扶阳的作用日渐显露。“经脉所过，主治所及”，针刺阳经穴位可扶助阳气。通过针灸来扶阳不仅方便, 且无姜附过量中毒之弊，对患者来说更易于接受。艾灸具有预防、调理、保健的作用。艾叶味辛、苦，性温，通行十二经脉，能调节人体阴阳，同时艾叶可温补阳气、行气活血、通浊化晦[11]。有研究证实，艾灸产生的温热效应是一种契合人体的物理因子红外线，能够为机体的病态细胞提供能量[12]。针与灸相结合，即温针灸，能达到化瘀、活血、散寒、温经的功效。

4 病案分析

4.1 资料介绍

患者老年男性，79 岁，退休人员，初诊日期：2019 年2 月14 日。主诉：反复腰骶部疼痛，伴间歇性跛行2 年余。现病史：2 年多前患者无明显诱因出现腰骶部疼痛，疼痛向双臀部放射，每行走约600 m左右出现间接性跛行，常久行、久立后疼痛加重，休息后可缓解，患者未重视，未予规范诊疗。1 周前久行、久坐后上述症状复发并加重，疼痛放射至小腿后侧，于某院行腰椎CT（2018 年5 月30 日）示：（1）腰椎退行性变；（2）L5椎体轻度后滑移；（3）L3-S1椎间盘膨出并L5-S1椎间盘局部后突出。予“局部神经阻滞”治疗后，症状未见明显好转。此后上述症状常因劳累后反复发作，多次就诊于我省多个医院，予“中医理疗”等治疗，症状时轻时重，特来就诊。刻下症：腰骶部疼痛，向双侧臀部放射至小腿后侧，以右侧臀部为甚，每行走约300 m 即出现间歇性跛行，无行走踩棉感，无双下肢乏力，无头晕、头痛，无恶寒发热、恶心呕吐，无意识障碍、肢体抽搐、腹痛腹泻等症状，精神纳眠尚可，二便正常。病史：急性心肌梗死病史23 年，室性早搏病史、高血压病史及高脂血症病史22 年，陈旧性脑梗死病史7 年，陈旧性视网膜脱落病史6 年，冠心病病史3 年。查体：腰部肌肉僵硬，L5-S1棘突旁两侧约1.5 cm 处压痛，疼痛向双臀部放射至小腿后侧，以右侧臀部为甚，腰部活动受限：前屈30°，后伸10°，左右侧曲20°，左右旋转20°，腰后伸试验（+），双下肢直腿抬高试验（-），4 字试验（-），梨状肌紧张试验（-）；舌暗，苔薄白，脉弦细。辨为腰痛病，病机为肝肾亏虚、气滞血瘀。治疗原则：调补肝肾、活血化瘀。患者经普通针刺、中药热奄包、埋针、药棒穴位按摩、康复锻炼等中医特色治疗后症状好转出院。后多次间断于贵州中医药大学第二附属医院行常规治疗，治疗后腰骶部疼痛明显减轻，但病情仍反复发作，患者自诉遗留小腿后侧放射痛，每行走800 m 后出现间歇性跛行，休息后可缓解，此后长期于我科门诊进行治疗。

4.2 治疗方法

根据患者的年龄及LSS 易反复发作的特点，制定治疗方案为温针灸八穴〔双侧腰痛点（手背上二三指骨间）以及双侧中渚穴、后溪穴、手三里穴〕。操作方法：患者取坐位，用酒精棉球常规消毒施针的穴位后，使用0.3 mm×40 mm 的华佗牌针灸针先针刺腰痛点、中渚穴、后溪穴，最后针刺手三里穴，施以提插补法。得气后，选腰痛点、中渚穴、手三里穴，取一根约2 cm 长的纯艾条，插在针柄上，点燃进行温针灸。敲击健侧肩中穴后，嘱患者缓慢行走。待艾条燃尽即换下一壮，每次每穴灸2 壮，每周治疗1 次，连续治疗3 周为一个疗程。第一个疗程后，患者诉治疗期间感全身发热，头前出汗，治疗结束后感全身明显轻松，自诉和住院常规治疗相比改善非常明显，已无腰骶部疼痛，拄拐杖可行走至1000 m，休息后可继续行走，腰部肌肉得到松解，腰部活动范围：前屈40°，后伸20°，左右侧曲30°，左右旋转25°。目前患者诉感疼痛部位转移至双侧大腿，腰后伸试验（+）。第二个疗程后，患者诉无腰骶部疼痛，右侧大腿无疼痛，偶感左侧大腿轻度疼痛，自诉基本上不影响日常生活，腰部活动范围：前屈40°，后伸20°，左右侧曲30°，左右旋转25°。拄拐杖可行走至1000 m，休息后可继续行走，腰后伸试验（-）。此后患者间断于贵州中医药大学第二附属医院针灸科门诊进行治疗。2021 年3 月23 日复查腰椎CT 平扫（全段）示：（1）腰椎退变；（2）L2-L3、L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘膨出，相应层面双侧椎间孔狭窄。以下分别是2018 年和2021 年患者的腰椎CT 影像图，显示患者病情趋于平稳，无加重迹象。

图1 2018 年5 月30 日腰椎CT 影像

图2 2021 年3 月23 日腰椎CT 影像

按语：本例患者腰骶部疼痛，间歇性跛行反复发作，本病不外乎内外因相互作用的结果。“痛、瘀”的形成，十之八九与寒有关，因寒而痛、寒则血瘀，皆是阳不化阴，阴邪成形，阳气机能消退，阴气阻滞所致，正所谓水无热不沸、寒无热不祛、冰无热不化、血无热不行、瘀无热不散、痛无热不消、瘤无热不解。因而提出扶阳思想：一为助阳气以达阴阳平衡；二为调畅不通之气，调理受阻之气血，消除难离之邪气；三为温补，使阳气得以固，真火得以藏。腰痛点即威灵穴、精灵穴，为治疗腰痛的经验穴。在经络学“标本根结”理论的指导下，取腰痛点这个“根、本”治疗腰痛这个“结、标”[13]，能激发十二经络之阳气，通引督脉阳气，使气血流畅，达到通则不痛的目的。临床研究证实，针刺腰痛点具有活血行气、通经活络、缓解疼痛等作用[14]。中渚穴是手少阳三焦经的输穴，输主体重节痛，《难经·三十八难》云三焦“有原气之别焉，主持诸气”。指一身之气的运行皆以三焦为通路，而针刺三焦经的中渚穴，可调畅三焦气机。后溪穴为手太阳小肠经的穴位，又是八脉交会穴，通督脉，诸阳经皆汇于督脉，督脉为阳脉之海，可治疗一切阳气衰弱之病症。手三里别名“三里、鬼邪、上三里”，可通调上中下三部疾病。《针灸甲乙经》曰：“腰痛不得卧，手三里主之。”手三里穴是手阳明大肠经的腧穴，阳明经为多气多血之经，刺之可舒筋活络、祛风散寒、行气止痛。四穴结合，涉及督脉、阳明经、太阳经、少阳经，并强调针刺穴位的顺序对扶助阳气的作用，一步步促进阳气的上升，可调动一身之阳气，气血同调，相当于开四关，再予以艾灸，可使阳气得温，经络畅通，起到事半功倍的效果。

5 小结

近年来笔者通过临床治疗收集了大量病例，证明基于扶阳理论的温针灸疗法能明显改善LSS 患者的临床症状，提高其生活质量。该方法摒弃了传统教材上的配穴，另辟蹊径，选取的穴位涉及督脉、阳明经、太阳经、少阳经，强调针刺穴位的顺序对扶助阳气的作用，再结合艾灸，可起到事半功倍的作用，为LSS提供了新的诊疗思路。值得注意的是，在治疗过程中要时刻关注患者的安全情况，避免艾条火星飞溅灼伤患者。以上是笔者基于扶阳理论利用温针灸疗法治疗LSS 的粗浅体会，是否还有更优的方案，临床还需不断总结提高。