单向倒刺线在腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术盆底重建中的应用

甘云辉，李凤霞，李应军，温华生，王连涛

(深圳市中西医结合医院，广东 深圳 518104)

中低位直肠癌是指肿瘤在腹膜反折线以下的直肠癌。目前在我国的直肠癌患者中，约3/4 的患者为中低位直肠癌。低位直肠癌是指肿瘤与肛缘的距离在4 cm 以内的直肠癌。经腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision,APER) 是低位直肠癌患者首选的手术方式[1]。该术式肿瘤切缘的安全性良好，根治彻底，术后恢复快。但该术式术后如不关闭盆底腹膜，则会增加术后并发症的发生风险，影响术后放化疗的效果。重建盆底腹膜对外科医生腹腔镜下缝合打结技术的要求较高，操作难度大、缝合时间长，这限制了该技术在临床中的广泛应用。找到一个能在腹腔镜下方便快捷地进行盆底重建的方法是外科医生们面对的巨大难题[2]。3-0 V-LocTM180 单向倒刺线是近年来新研发的免打结缝线。它具有缝合固定牢靠、可有效防止组织滑动、腹膜缝合效果好等优点[3]，同时还能减少缝线线结脱落或断裂、排线以及感染等并发症，目前已广泛应用于普通外科、妇科、整形外科手术中创面的修复缝合。我科手术团队在2018 年8月至2020 年8 月期间对60 例低位直肠癌患者行腹腔镜辅助低位直肠癌经腹会阴联合切除术时，采用单向倒刺线来进行盆底腹膜重建,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2020 年8 月期间在我科住院，并择期接受腹腔镜辅助低位直肠癌经腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者共60 例。其中男性37 例，女性23 例；其平均年龄（47.2±9.3）岁。术前均完成盆腔磁共振平扫+ 增强扫描，经电子结肠镜检查定位后取活检予病理诊断，病理类型: 腺癌50 例，印戒细胞癌2 例，直肠内分泌癌2 例，黏液腺癌5 例，未分化癌1 例；肿瘤下缘与肛缘的距离平均为（2.7±0.8）cm。国际抗癌联盟（UICC）分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期31 例。5 例患者术前曾接受新辅助治疗, 根据基因检测结果确定治疗方案为XELOX 或mFOLFOX, 于化疗结束后6 ～8 周再行手术治疗；新辅助治疗后有1 例患者达到术后病理完全缓解(pathologic complete remission，pCR) 成慢性炎症的效果。60 例患者的肿瘤分化程度：高分化9 例，中分化33 例，低分化18例。术前充分告知患者及其家属手术方法及相关并发症，在他们签署手术知情同意书后由我科同一手术团队对患者进行腹腔镜辅助低位直肠癌经腹会阴联合切除术。将60 例患者随机分为单向倒刺线关闭盆底腹膜组、连续可吸收线关闭盆底腹膜组和不关闭盆底腹膜组。三组患者的基本资料（年龄、肿瘤病理类型、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤分化程度等）无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术步骤参照《中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗规范指南》（2020 年版）[4]和《中国结直肠癌诊疗规范》（2017 年版）中的相关标准拟定。由我科同一手术团队实施手术，主刀医生、助手医生相对固定。全身麻醉成功后，患者取头低足高位，行常规消毒铺巾。常规采用五孔法进行手术，于脐下方做约1 cm 长的切口，使用气腹针建立气腹。置入10 mm Trocar 作为观察孔，探查整个腹腔，探查腹腔内脏器和病变部位，观察肿瘤的位置、大小等。分别于左右锁骨中线脐外侧5 cm及左髂窝处置入5 mm 穿刺器，于右髂窝处置入12 mm穿刺器作为主操作孔。用超声刀切开乙状结肠右侧系膜根部，并分离直肠系膜至肛提肌尾骨尖部平面。在肿瘤上方10 cm 处切断乙状结肠，并将乙状结肠断端拉出腹腔外3 cm，延长左下腹Trocar 孔，拉出乙状结肠行常规腹膜外造口。消毒后，在肛周做一梭形切口，逐层切开盆筋膜壁层，暴露肛提肌平面，结扎肛门动脉，进入到骶骨前间隙后离断耻骨直肠肌，注意避免损伤尿道或者阴道后壁。将肛门、直肠及部分乙状结肠从盆底脱出，骶前放置硅胶双套管充分引流，创面彻底止血后缝合会阴部切口。重新建立气腹，气腹压力调节至10 mmHg，用蒸馏水冲洗手术创面。为单向倒刺线关闭盆底腹膜组使用3-0 V-LocTM180 单向倒刺线（美敦力公司）从膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝向盆底方向连续缝合，缝合时注意动作轻柔，注意保护输尿管，并尽量远离盆壁组织，避免损伤腹下神经干。边缝合边拉紧缝线，缝合完成后回缝两针并剪断缝线。连续缝合关闭盆底腹膜组用3-0 抗菌薇乔线（强生公司）进行连续缝合，用持针器钳夹针尾，使缝针略呈“雪橇形”，以便于缝合。缝线长度约15 cm，针距约1 cm，两侧腹膜边距约0.5 cm，打结固定尾部后连续缝合，关闭盆底腹膜。边缝合边尽量拉紧缝线，要特别注意缝合面靠近肠系膜根部常有缺损，张力大，缝合困难，但进入盆腔处不能遗留缺损，应贴近后腹膜组织，针距不能过大，避免小肠嵌入粘连，形成梗阻和内疝；边距过大则张力大，边距过小则可能撕裂腹膜，缝合完成后应仔细检查，对于有撕脱或者有缺损的位置可加针间断缝合，根部若不方便打结可先用可吸收血管夹固定尾部。不关闭盆底腹膜组在冲洗干净盆腔后于直肠窝内置入盆腔引流管引流。

1.3 观察指标

观察三组患者的手术时间、术中盆底关闭时间、术中出血量、术后疼痛持续的时间、术后骶前引流量、引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症（盆底疝、肠瘘、腹腔感染、盆底脓肿、放射性小肠炎、粘连性肠梗阻）的发生率。所有患者均在手术后3 个月及6 个月进行1 次全腹部CT 检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均顺利完成腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术，无患者术中中转开放手术。单向倒刺线关闭盆底腹膜组的手术时间及术中盆底关闭时间较连续缝合关闭盆底腹膜组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。单向倒刺线关闭盆底腹膜组的术中出血量、术后疼痛持续的时间、术后骶前引流量、引流管拔除时间、术后住院时间与连续缝合关闭盆底腹膜组相比，无明显差异（P＞0.05）。单向倒刺线关闭盆底腹膜组、连续缝合关闭盆底腹膜组的术后骶前引流量均较不关闭盆底腹膜组小，引流管拔除时间均较不关闭盆底腹膜组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均于术后1 个月内顺利出院，无因手术及术后并发症而死亡的患者。在术后，不关闭盆底腹膜组中有1 例患者发生部分小肠进入盆底形成粘连导致的肠梗阻，行二次急诊手术后痊愈；有1 例患者发生盆腔积液形成脓肿，经抗感染、调整引流管行双腔冲洗治疗后痊愈；有1 例患者发生会阴切口感染，经保守治疗后痊愈。单向倒刺线关闭盆底腹膜组、连续缝合关闭盆底腹膜组的术后并发症发生率均较不关闭盆底腹膜组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后3 个月及6 个月复查腹部CT 显示，单向倒刺线关闭盆底腹膜组、连续缝合关闭盆底腹膜组中均未见小肠坠入盆底腔隙，且无会阴部切口疝、盆底疝的发生。

表1 三组患者观察指标的比较

3 讨论

在直肠癌手术中，低位直肠癌手术的操作难度是最大的。由于盆底解剖复杂，特别是男性患者盆腔空间狭窄，绝大多数患者需切除肛门，于近端行乙状结肠造口，这增加了手术的难度。随着腹腔镜手术技术的发展，低位直肠癌的手术治疗方式发生了很大的变化[5]。大量临床实践证明：腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术的切除标本可从会阴部切口取出，不会在腹部留有较长的手术瘢痕，从而大大降低了术后患者的痛苦及对其腹部美观程度的影响。但是相较于开放手术，在腹腔镜下进行盆底腹膜的重建对术者缝合技术的要求较高，术者在开展此类手术时常常因腔镜下缝合技术不熟练、缝合难度大而导致重建盆底腹膜时间的延长、盆底腹膜缝合后撕裂或无法完成缝合，这增加了术后并发症发生的可能性，因此也有外科医生干脆采取不关闭盆底腹膜的做法[6]，但是这容易导致小肠坠入盆底，发生肠间粘连，形成肠梗阻，同时也会增加术后盆腔内疝和肠扭转的发生风险；部分患者术后需行放疗，坠入盆腔的小肠容易接触到放射线，从而易导致放射性肠炎的发生[7]。有研究指出，重建盆底腹膜可保护盆底、骶前血管，起到防止出血的作用，且盆底残腔缩小也有利于术后肠道功能的恢复。因此，在腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术术中进行盆底重建是十分必要的，而能够寻找到一种既安全又高效的相关缝合方法是外科医生们的迫切需求。

3-0 V-LocTM180 单向倒刺线是由共聚物聚葡糖酸酯合成物制成的[8]，具有抗菌、可吸收、张力强的特点[9]。用其重建盆底腹膜可以避免在腹腔镜下打结，缩短手术时间，缝合时缝线不回缩，具有缝合固定牢靠、可有效防止组织滑动、腹膜缝合效果好等优点，同时还能减少线结脱落或断裂、排线以及感染等并发症，缩短相关缝合的学习曲线。目前其已广泛应用于普通外科、妇科、整形外科手术中创面的修复缝合[10]，大量的临床试验也证实了其较好的安全性及实用性[11]。Aoki Y 等[12]发现，术中使用单向倒刺可吸收线较普通外科可吸收线有明显的优势；与抗菌薇乔可吸收线相比，采用3-0 V-LocTM180 单向倒刺线进行相关缝合能够节约25% 的操作时间，可明显缩短手术时间，降低术者的手术操作难度。本研究的结果显示，单向倒刺线关闭盆底腹膜组的手术时间及术中盆底关闭时间较连续缝合关闭盆底腹膜组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。单向倒刺线关闭盆底腹膜组、连续缝合关闭盆底腹膜组的术后骶前引流量均较不关闭盆底腹膜组小，引流管拔除时间均较不关闭盆底腹膜组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，使用单向倒刺线关闭盆底腹膜可有效缩短患者的手术时间、术中盆底关闭时间、引流管拔除时间，减小其术后骶前引流量。同时，由于单向倒刺线的吸收周期长，且缝合时倒刺张开可有效防止组织滑动，使缝合固定安全牢靠，故不会因缝线过早吸收或收线不紧而导致盆底腹膜撕裂及盆底腹膜裂孔疝[13]。

我们通过在腹腔镜下使用单向可吸收倒刺线进行盆底腹膜重建发现，相较于传统的连续缝合方法，此盆底腹膜重建方法有明显的优势，对术者手术技巧及器械操作熟练程度的要求相对较低，缝合安全可靠，降低了手术难度；初步研究结果显示其安全性良好，没有增加术后并发症的发生率，故其可作为进行腹腔镜辅助直肠癌经腹会阴联合切除术盆底重建的可靠选择。