对“诸痛痒疮，皆属于心”的理论探讨及教学感悟

李佳蔚，孔令娟，苏 韫，薛 娜，李 敏，刘永琦

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.合水县中医医院，甘肃 庆阳 745000）

0 引言

《素问·至真要大论》中论述病机十九条为后世医家分析病机提供了的理论依据，对后世影响很大，后世医家多遵从此理论论治疾病。病机十九条内容为中医院校《内经选读》课程的教学重点。“诸痛痒疮，皆属于心”为病机十九条论述五脏的病机之一，一般教材中多解释为疮疡类疾病，如痈、疽、疔、疖、丹毒等，以肿痛为主要症状，而心主要的功能是主血脉，属五行之火，称为火脏。若感受火热邪气伤使心火亢盛灼伤血脉，则腐蚀局部肌肤形成痈肿疮疡。也有教材解释为大凡痛痒、疮疡、病位多在心，更有诸多中医学者和临床医家持不同的理解。

1 诸医家对“诸痛痒疮，皆属于心”的不同认识

诸医家从“诸痛痒疮”皆属于心还是属于火而意见不一。其中以金元时期的刘完素为代表的，将此条经文改为“诸痛痒疮，皆属于火”。清代医家高世栻则认为“诸热瞀瘛，皆属于火”之“火”应与“诸痛痒疮，皆属于心”之“心”互倒，并进一步提出“诸痛痒疮，皆属于手少阳三焦之火”。而以王冰为代表的医家则认为原文无误，并提出“痛痒疮杨生于心也”。也有医家认为“诸痛痒疮”是指以疼痛为主的疮疡病证，这在《黄帝内经》的《素问·举痛论》《灵枢·痈疽》篇中都有论述。心为五脏六腑之大主，因此痛痒疮的病证属于心是合理的，但“心”是否替换为“火”，有待商榷[1]。

中医院校的教材中对此条解释也不是很明确，如“十五”国家级规划教材《内经选读》中对此条解释为“心为阳中之阳脏，属五行之火，主管一身之血脉，若心火炽盛灼伤血脉，则使局部肌肤被腐蚀，从而形成痈肿疮疡”。而“十三五”和“十四五”国家级规划教材《内经选读》均将此条解释为“大凡痛痒、疮疡，病位多在心”。高等中医药院校西部精品教材《内经选读》认为此条应同《素问直解》“诸痛痒疮，皆属于火”。教材中对“诸痛痒疮，皆属于心”不同的解释，再加之诸医家不同的解释，则易使学生在学习过程中对“诸痛痒疮”属心还是属火产生疑惑。

2 “诸痛痒疮”中痛、痒、疮之间的关系如何

痛、痒、疮三者到底是所属关系还是并列关系，教材解释也不一致，如“十五”国家级规划教材《内经选读》中将“诸痛痒疮”之“痒”解释为疡，即疮疡，原文解释为以疼痛为主要症状的疮疡病证。而“十三五”和“十四五”教材对“诸痛痒疮”中的“痛痒疮”解释为痛痒、疮疡。但是结合《内经》语序文法特点来看，痛、痒、疮三症应为并列关系，而这三种独立的病症，其发生原因、临床表现也各不相同，但病机均与心有关[2]。因此不能狭义的将“诸痛痒疮”认为是以疼痛为主症的疮疡或者认为痛、痒是疮的证候，而应该将痛、痒、疮并列的看作是三个独立的病证[3]。

对于以上问题的论述，日常教学中讲解原文时授课教师多会提及到，然而学生的心理却始终想到的是看到的痛、痒、疮就想到心，那就要求教师在授课时更为详细地讲解痛、痒、疮三者与心之间的关系。

3 痛、痒、疮释义

首先要明确“诸痛痒疮，皆属于心”中“诸”“皆”不是肯定的语气，因此原文应理解为“大多数痛、痒、疮，都与心有关”。总因有以下3 点。

（1）心主血脉功能正常，血液运行全身发挥其濡养作用。若此功能失调，则营血壅滞于皮肤、脉络之间发为各种疮疡。如《灵枢·刺节真邪》：“血闭不通，则为痈[4]。”

（2）心主藏神，既主持管理着整个人体的生命活动，又主宰着人的精神心理活动。而痛痒属于人的感知觉，痛痒日久又可影响情志。

（3）心在五行属火，心经火毒炽盛，可导致疮疡，因而后世诸多医家多从心主火主热方面探讨疮疡的病机之一为心之火热亢盛。

3.1 痛

疼痛是一种知觉反应，从邪气角度来讲，主要与外感寒、热邪气阻滞经脉“不通则痛”有关，其疼痛特点不一样，临床也易判断，治疗时主要以祛邪为主，那么此时的痛就不属“心”了；从正气角度来讲，多因气血虚引起的“不荣则痛”，治疗以补气血主，此时的痛若是因心之气血虚引起，则属“心”，反之，则不属“心”；从心理角度来讲，患者的主观心境状态与疼痛的程度有关，所谓“心寂则痛微，心躁则痛甚”，现代医学把不良社会心理因素引起的躯体疼痛称为是心因性疼痛，其特点是以顽固性疼痛为主，从解剖学和病理生理学角度又解释不清，使用止痛药结果不佳或无效，并且疼痛的产生伴随一定的情绪变化，往往多因为在生活中受到精神创伤或缺乏爱护有关[5]。对于此类心理性的疼痛治疗时则多采用心理疗法，达到调神的目的，那么此时的痛则应属“心”了。另外对于查不出任何病因，且伴有抑郁情绪的疼痛患者，在进行抗抑郁治疗的同时，其疼痛也会随之消失，从心主管人的精神心理活动来看，此类疼痛应属“心”。

3.2 痒

痒是皮肤黏膜受到刺激时，引起搔抓的一种自觉症状。不同程度的影响患者的生活。主要因感受风邪后，引起皮肤肌肉间气血不和所致，风邪数变而善行，所致之痒常流窜不定，变幻无常，因此治疗时多以祛风止痒为主，而西医往往认为主要与变态反应相关。有因湿盛所致，特点是多见于人体下部的皮肤，并伴有溃疡、糜烂、脓水，如湿疹，治疗以祛湿为主。也有因血虚风燥，肌腠失于濡养引起的，治疗多以养血为主。现代心理学中把因为心理因素或精神因素而引起的皮肤瘙痒称为心因性瘙痒，往往与情绪的好坏有关，大约占皮肤瘙痒患者的10%以上[6]。此类患者除口服或外用药外，还需进行心理治疗。另外还有少数患者因为在某些地方如医院门诊、澡堂看到别人的皮肤病或者听到别人说痒，随即感到自身的瘙痒。大部分人脱离环境后瘙痒消失，但也有少数人因为精神紧张等因素而加重[7]。

3.3 疮

疮，广义来讲是指体表一切外科疾病的总称，包括刀刃所致的皮肤肌肉破损，如金疮，刀疮。现在多指的患于体表的各种化脓性病证，包括痈疽、疔疖、瘰疬、丹毒、蛇串疮等，病患中外感者多与六淫邪气或外伤有关，此类疮应不属“心”，内伤者多与情志异常或劳损有关。外科疾病总的发病机制主要是气血凝滞，营气不从，经络阻塞，脏腑功能失调，如《外科启玄》曰“凡疮疡，皆由五脏和六腑壅滞，则令经脉不通生焉”[8]。疮病的概念比较宽泛，从阴阳属性来讲有阴疮和阳疮，阴疮多与阳虚寒湿有关，阳疮则多与火热有关，因此治疗时如果从“心”论治，又太过笼统，相对来讲阳性的疮与心有关系。

从痛、痒、疮三者的病因病机来看，痛、疮多由外感和内伤引起，直接与心相关者少，如果从心主血脉，痛、疮可损伤血脉来讲，也可将痛、疮和心勉强联系起来。从心藏神角度来讲三者中与心关系比较密切的是痒，主要是因为痒不同于痛，剧烈难忍的奇痒常使患者彻夜难眠，心烦意乱，患者常描述为“越挠越痒”“痒的人心烦”。但是从临床表现来看痛、痒时都可使患者有不同程度的精神紧张、焦虑、烦躁、甚至抑郁。痛、痒、疮三者虽是并列关系，可单独出现在不同病证中，又可同时出现在同一病症中，如阳性的疮疡类病证症状上多见痛和痒。临床治疗时，从心属火角度来讲，一切化脓性皮肤病如痈、疽、疔、疖、丹毒等表现为皮损颜色鲜红并伴有灼热的实热证，都可以考虑用清心泻火法；从心主血脉角度来讲，因血脉痹阻、气血凝滞所致的痛、痒、疮可考虑用行气活血化瘀法，而对血虚肌肤失养引起瘙痒，可应用养血的方法，这也为皮肤病的治疗拓宽了思路；从心藏神的角度来讲，各种痛痒疮症状都会增加患者的精神负担，致使心神失调，而精神不安的表现又和痛痒的程度有关，因此治疗时，根据具体临证采用重镇安神，养心安神，解郁安神，豁痰安神，清心安神，健脾安神等各种安神法。尤其对于心因性的疼痛和瘙痒，更应该从“心”论治，在药物治疗的基础上更应考虑到心理治疗重要性，可采用谈话式心理咨询、催眠放松、暗示疗法等[9]。

鉴于痛、痒、疮三症之病机有属“心”，亦有不属“心”，因此在教学过程中，更应注重培养学生的整体辩证的中医思维能力，更应要求学生要有扎实的中医知识，方能做到辩证准确。

4 对“诸痛痒疮，皆属于心的”教学感悟

此条属《内经》病机十九条之一，《内经选读》课程也是中医院校学生的必修课程，多开设在大二下半学期或大三上半学期，属于中医经典理论提高课，学生在学习《内经选读》课之前通常已系统地学习了中医的基础课程，具有一定的知识储备和独立思考诊疗的能力基础。授课时要以学生为主体，发挥学生的主观能动性，更应该结合课程中的思政内容，注重大学生对价值信仰的塑造。因此在授课前可提前通过线上平台让学生查阅相关文献资料，查阅历代医家对条文是如何解释的，为什么对“诸痛痒疮”，皆属于心还是火有不同的观点，可让学生在完成预习的基础上，培养学生的科学思维能力。课堂中再结合所查文献和课本注释让学生讨论“诸痛痒疮”中痛、痒、疮三者的关系，以整体观念为指导思想，联系中医诊断学内容进一步对三者的病因病机进行辩证分析，探讨痛、痒、疮与心之间的关系，互动式的讨论既可以锻炼学生的语言表达能力，加深对“诸痛痒疮，皆属于心”这一理论的理解，并能加强师生间的沟通与交流，激发学生对研讨内容的兴趣，提高学生的思辨思维。习近平总书记指出，辩证思维能力，就是承认矛盾、分析矛盾、解决矛盾、善于抓住关键、找准重点、洞察事物发展规律的能力[10]。从“诸痛痒疮”痛、痒、疮三者关系认识到疮疡类病证以痛和痒为主症，可在授课时适当引入西医对此类病的治疗多用“抗生素”，相较与中药治疗来说副作用较大，通过中西医的比较，可使学生认同中医疗效并坚定学习中医的信心。另外还要引导学生关注医患关系，提醒学生在未来的临床工作中应做到换位思考，尤其是对于痛痒严重的患者，更应该体会其就诊时的焦虑、暴躁、抑郁等负面情绪。课后，让学生分析国医大师周信有教授自拟的皮疾蠲方,以清热解毒、疏风祛湿、凉血和营为治疗大法，组成为白鲜皮20g，地肤子9g，苦参20g，板蓝根20g，土茯苓20g，浮萍9g，蝉蜕9g，赤芍20g，丹参20g，紫草20g，防风9g，白蒺藜20g，何首乌20g。通过对药方的分析，既让学生对前期所学中药加深了影响，对中医产生浓厚兴趣，有助于中医临床思维能力的培养。

5 结语

综上所述，从痛、痒、疮三者的病因病机分析来看，有属于心者，亦有不属于心者，因此在教学工作更应该注重培养学生把握整体及辩证思维的能力，以整体观念为指导思想，辨别痛、痒、疮发生的各种病因病机，更以学生为中心重视学生的主观能动性，培养学生独立思考并解决问题的能力，提示学生只有过硬的专业知识才能辩证准确。通过对“诸痛痒疮，皆属于心”的理论探讨及教学感悟，更应该重视在《内经选读》教学工作中除了专业知识的学习外，更应重视课程思政元素的挖掘，为国家培养技术过硬、医德高尚的高素质医学人才。而在教学中融入思政内容，对于学生在医学知识，传统文化及医生德行方面均有重要的教育价值既达到教书育人的目标，又贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想的必然要求[11]。