《温热论》苦泄法与开泄法探析

李真,刘涛

(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023)

自新冠疫情以来，部分感染者出现了纳呆、恶心、呕吐、痞满等消化道症状。究其原因，痰湿是疫病重要的病理因素。其易搏结于中焦，郁积化热，影响脾胃升降纳运，故致使感染此邪气的患者出现上述症状。《温热论》是温病学理论的奠基之作，书中清代温病学家叶天士针对湿热病邪结胃脘所引起的胃痞病，提出以苦泄法和开泄法治疗，并被后世医家继承、应用和发展。现对苦泄法与开泄法的内涵、运用要点以及临床运用进行探析，以期为临床运用中医药治疗新型冠状病毒感染等疾病提供借鉴。

1 苦泄法与开泄法的内涵

1.1 苦泄法：苦辛通降，透泄并施

《温热论》云：“……再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄，或浊，可与小陷胸汤，或泻心汤，随症治之。”[1]据其所述，此病病位在胃脘部，临床表现为胃脘部疼痛或胀满，再结合其舌象，或黄或浊，提示其病机特点为湿热痰浊互结，热重于湿或湿热并重，阻滞中焦气机，升降失司。叶天士虽提出用苦泄法来治疗，但并未明确苦泄法的具体含义。而通过分析叶氏所提出的治疗方剂小陷胸汤和泻心汤，可管窥苦泄法的内涵。两方组方均以半夏和黄连配伍，半夏辛温开结，黄连苦寒泄热，一辛一苦，一温一清，苦辛通降的基调已定。不同之处在于，小陷胸汤主治小结胸病，病位在胸脘，其配伍甘润涤痰的栝楼实，长于清化痰热，更适用于治疗胃痞病之偏于痰热者；泻心汤主治心下痞，伴呕、利等症，病位主要在胃肠，其配伍苦燥的黄芩等，长于清化湿热，更适用于治疗胃痞病之偏于湿热者，即所谓“随症治之”。

因此，苦泄法是指将苦寒降泄与辛温通达的药物并举，来透泄中焦蕴结错杂之湿热痰浊邪气的一种治法。此法所用药物苦寒辛温之性较强，盖因湿热痰浊蕴结中焦，非辛温不能疏透通利，非苦寒不能泄热胜湿，正所谓苦与辛合，能降能通，故又可称为辛开苦降法。其病位近腹部，因势利导恰能使蕴结之邪下达走肠而出，邪去则正自安也[2]。

1.2 开泄法：轻苦微辛，宣透外达

《温热论》又云：“若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄。”[1]叶天士这一部分所论述的情况显然与论述苦泄法时不同，而不同之处主要在于舌象。此所述舌象为白而不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，提示其病机特点为湿痰阻滞，影响中焦正常的气化功能，但尚未化热或热象不显。“外邪未解里先结”说明外邪尚未透达，湿邪已阻中焦，同时也呼应了“黄白相兼”的舌象，且虽为“黄白相兼”，总体也属白多黄少、泛黄水滑之候，纵然有热，也是热伏湿中、湿重热轻[3]。“邪郁未伸”说明湿痰郁伏；“素属中冷”指里湿素盛，痰饮停滞。吴坤安也在《伤寒指掌》中论及此证：“病有外未解而里先结者，如舌苔黏腻微黄，口不渴饮，而胸中满闷是也”[4]。此时，由于湿痰阻滞，阳气不得运化，若再用苦泄之法恐更伤阳气，导致疾病难愈甚至恶化。于是叶天士提出用开泄法来治疗此种病机的胃痞病。虽未明确开泄法的具体含义，但在原文中云：“宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛具流动之品可耳。”[1]吴坤安在《伤寒指掌》中亦有云：“此湿邪结于气分，宜白蔻、橘红、杏仁、郁金、枳壳、桔梗之类，开泄气分，使邪仍从肺经而出则解矣，不可用泻心苦泄之法。”[4]细究叶氏及吴氏所列举的具体药物，不难发现它们均归肺经、质地轻灵、性味偏苦辛而温，且两位医家均强调使邪气由肺而解。

因此，开泄法是指用轻苦微辛、轻清灵动的药物开宣肺气，畅达气机，祛湿化浊，来宣透中焦氤氲弥散之痰湿浊邪的一种治法。此法所用药物苦辛之性较轻，盖因邪气氤氲弥散，宜因势利导，上散外透，以肺为出路排出。且阳为湿困，过苦恐引邪下陷、更伤阳气，过辛恐耗散太过。仅需轻苦以稍燥湿邪，微辛以宣开肺气，通过恢复肺的生理功能，来流动、透散邪气，故又可称为流气化湿法。且肺主一身之气，又为水之上源，可通调水道，整个机体的气机运行和水液代谢都依赖肺气的宣降。若上焦肺气得以宣通，机体气机得以畅达，所谓“气行则湿化”，则痰湿浊邪得以运化透达，中焦功能自然能够恢复如常，病证得愈。

2 苦泄法与开泄法的运用要点

2.1 “邪聚中焦，胃气壅滞”为辨证要点

运用苦泄法与开泄法时，必须明确其辨证要点，即在何种病机前提下才可考虑运用。基于上述对于《温热论》有关苦泄法与开泄法原文与内涵的分析，可知二法适应症在病机方面有着邪气积聚中焦，影响中焦正常功能，从而出现胃脘部痞结不舒等症状的共性。故应以“邪聚中焦，胃气壅滞”作为苦泄法与开泄法运用的病机前提，即辨证要点。但由于二法适应症在邪气性质以及邪气结聚状态方面有着明显的区别，导致其具体病机的不同，舌脉亦显现出差异，故又当详加辨析，区别运用。苦泄法适用于具体病机为热重于湿或湿热并重，蕴结难解，舌红，苔黄或黄浊、黄腻，脉数或滑数的患者；开泄法则适用于具体病机为湿痰尚未化热或热象不显，湿重热轻或热伏湿中，弥散氤氲，舌红不显，苔白不燥，灰白或黄白并见，或舌苔黏腻微黄，脉濡滑的患者。

2.2 “苦辛并用，给邪以出路”为治疗关键

运用苦泄法与开泄法时，还应明确其治疗关键，即通过何种方式达到治疗目的。已知苦泄法与开泄法适应症产生的机制为“邪聚中焦，胃气壅滞”，因此只有将壅滞在中焦的邪气祛除，才能恢复中焦正常功能，达到治疗目的。且苦泄法与开泄法皆为苦辛并举之法，即通过苦味药与辛味药配合的运用，或通降，或宣透，给中焦壅滞之邪气以外出的路径，最终达到改善患者因中焦功能受邪气所阻而出现诸如脘痞呕恶、纳呆嘈杂等症状的目的。故应以“苦辛并用，给邪以出路”作为治疗关键。只不过在具体运用时，还应辨析二法在所用药物整体偏性、功能重点、作用部位以及祛邪外出的路径方面的区别，才能运用得宜。苦泄法以黄连、黄芩等苦寒清降的药物为主，佐以半夏、干姜等辛温通达之品，性味皆偏大苦大辛，整体偏于苦寒，重在透泄遏伏中焦的湿热痰浊邪气，代表方为泻心汤、小陷胸汤；开泄法则以杏仁、桔梗、陈皮、白蔻仁等苦温轻灵的药物为主，配合藿香、佩兰、苍术等祛湿化浊之品，性味皆偏轻苦微辛，用药整体偏苦温，重在透化湿浊、开宣肺气、畅达气机，代表方为三仁汤、宣痹汤、三香汤。祛邪外出的路径如周学海所云:“苦泄直降、开泄横疏，分际最宜斟酌”[5]，苦泄法使湿热痰浊邪气通降而解，开泄法则使痰湿浊邪上散外透。

总之，临证时，当所遇患者符合“邪聚中焦，胃气壅滞”时，意在通过“苦辛并用，给邪以出路”的治疗方法，为其祛除中焦所壅滞的邪气，恢复中焦正常功能，达到治疗其脘痞呕恶、纳呆嘈杂等相关症状的目的，就可以考虑选择运用苦泄法与开泄法，并在抓住二法辨证要点和治疗关键的基础上，正确辨析二法的区别要点，恰当运用，以求良效。

3 苦泄法与开泄法的临床运用

叶氏创苦泄法与开泄法之初，意在治疗湿热病邪结胃脘所引起的胃痞病。但随着后世医家对二法的应用和发展以及现代疾病谱的变化，凡符合苦泄法、开泄法独特的运用要点，无论是何种疾病，都可以在正确辨析二法的基础上，灵活地借鉴运用，指导治疗。

3.1 慢性胃炎

慢性胃炎以胃黏膜的充血、渗出，甚至糜烂等炎性反应或萎缩为基础病变，患者常出现上腹不适，或痛或胀等消化系统症状，有些患者还会伴有嗳气、反酸、烧心、纳差、早饱、情绪低落或焦虑等症状[6-8]。其发病与湿、热、痰、瘀等邪气留滞中焦，脾胃纳运失常，致使气机不畅，胃气失和有关，只有祛除这些邪气，才能恢复脾胃的正常功能，改善相关症状，故可选择苦泄法或开泄法治疗。若患者胃脘部痞痛伴烧灼感，泛酸嘈杂，纳呆呕恶，口干口苦，进食辛辣燥热食物易诱发或加重，舌苔黄腻，内镜检查显示胃黏膜糜烂、充血，病机属湿热痰浊蕴结中焦胃脘，可选择苦泄法，以清中汤加减治疗。而反流性食管炎常与慢性胃炎合并出现，主要表现为反酸、烧心、胸痛，病机多属热痰瘀交阻于中焦，亦可择苦泄法，方选小陷胸汤加减或与他方合用[9-10]，并在此基础上配活血化瘀之品治疗。若患者胸脘痞闷，心下至咽喉部阻塞不适，甚者常欲捶打胸口，嗳气方舒，舌苔白腻，或腻而黄白相兼，浊而不清，病机属湿痰弥散胸脘，则可选择开泄法，以二陈汤合平胃散加减配轻灵之品，宣畅上焦，通降中焦，达“轻可去实”之效[11]。此外，因正气虚弱是本病的内在基础，所以治疗时还应酌情配伍党参、黄芪、白术、山药、茯苓等健脾补虚之品，充实正气，增强疗效。

3.2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病以咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等症状为主要临床表现[12]。其病位主要在肺，但肺、脾同属太阴，脾土又为肺金之母，手足同名经相传，兼子盗母气，故常累及脾脏；又太阴、阳明互为表里，脾与胃关系密切，手太阴肺与足阳明胃一气相通，故亦常累及胃腑。因此，随着病情的进展、迁延，若邪在肺脏不解，逐渐传入中焦而留滞，慢阻肺患者出现心下痞满、食欲减退等中焦脾胃功能失常的相关症状[13-14]，治疗直须祛除传入中焦而留滞的邪气，符合苦泄法和开泄法的运用要点，故可考虑运用。若患者咳、痰、喘伴见脘痞纳呆、不欲大便、舌红苔黄、脉象滑数等湿热痰浊阻滞中脘气机之证，可以越婢加半夏汤配苦泄之品加减治疗；若伴见中痞恶心、痰多白滑、苔腻脉濡等湿痰阻滞之证，可以二陈汤合三子养亲汤配开泄之品加减治疗。对于本病晚期患者常出现的精神焦虑、抑郁等症状，开泄法还可发挥调畅气机、疏通情志、缓解不良情绪和心理的妙用。此外，本病总因肺脾气虚，卫外失固，邪气侵袭而发，气虚、痰饮、血瘀贯穿病程始终，所以治疗时还应注意补脾益肺，培土生金，可选补中益气汤加减，同时配伍细辛、葶苈子、三七、当归、川芎、丹参、鸡血藤等药物，兼顾祛痰化饮，活血行瘀，促进病情恢复。

3.3 结核性胸膜炎

结核性胸膜炎虽以胸痛、咳嗽、盗汗、呼吸困难、体质量减轻等症状为主要临床表现[15-16]，但此病患者常因食欲不振、呕吐等导致机体蛋白质摄入不足，引起贫血[17]，消化系统症状所致的不良营养状况又与患者慢性消耗性的病理过程形成恶性循环。因此，对本病患者的消化系统症状进行治疗十分必要。而现代医学治疗此病往往仅重视抗结核药物的使用，忽视对患者消化系统功能的调理。若患者痞满呕恶、食欲不振等症是由于邪气伏留中焦，使脾胃功能失常所致，治疗需祛其邪气，复其功能，可考虑运用苦泄法与开泄法。若患者在本病病变过程中因湿热郁于中焦，水结在胸，胃气不降，导致心下痞硬、呕恶纳呆、苔黄脉数等症状成为主要矛盾，可应用苦泄法，配桑白皮、葶苈子等泻肺祛饮之品，兼顾咳嗽胸痛、口渴饮冷、饮不解渴、得水则呕、尿短便秘等次要症状的治疗；若因湿痰阻滞，气郁不通，导致脘痞身重、口淡肢倦、便溏、情绪异常等症状成为主要矛盾，可应用开泄法，配紫苏子、白芥子等理气化饮之品，兼顾咳嗽胸闷、胸胀、胸胁窜痛、痰多色白等次要症状的治疗。总之，通过有效治疗患者的消化系统症状，帮助患者恢复中焦脾胃作为“后天之本”补养机体的功能，逐渐充实正气，扭转消耗，提高疗效。

3.4 干燥综合征

干燥综合征的患者因外分泌腺尤其是唾液腺、泪腺受到侵袭，常出现口干、眼干等症状，属中医燥证的范畴[18]。其患者舌苔常表现为厚而干燥，这是因为患者腺体分泌减少，导致消化液的分泌随之减少，消化系统的功能减弱，加之舌体干燥使得舌体活动及自洁功能受限，舌苔逐渐堆叠于舌面，就形成了厚而干燥的舌苔。因此，干燥综合征的产生，与中焦功能失常，影响气机宣畅以及津液输布代谢有关[19]。若此功能失常是由于邪气留滞中焦所致，则其治疗不能单纯依靠润，而应当重视祛除中焦壅滞之邪，恢复其斡旋气机的生理功能，以助水道通利，故可选择运用苦泄法或开泄法治疗。若患者在本病病变过程中出现因湿热痰浊蕴结中焦所致脘痞、恶心等症状，可应用苦泄法，配霜桑叶、生地等清润之品加减治疗；若属湿痰弥漫所致，则可应用开泄法，配紫菀、款冬等温润之品加减治疗。特别需要注意的是，对于干燥综合征的患者而言，其阴液已然受损，因此应用苦泄法或开泄法时，所用药物不可过于苦寒或温燥，亦不可化湿太过，而应中病即止，避免阴液过度耗伤。待湿邪得化，气机调畅，津液得以输布，脾胃运化功能恢复，舌苔变薄，再服石斛、玉竹、麦冬、沙参、阿胶等滋阴生津之品恢复所耗之阴液，同时配合开泄法，可使润中有宣，疗效更优。

3.5 新型冠状病毒感染

吴鞠通云：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。”[20]故新冠病毒感染，主要侵袭肺和脾胃，致使患者出现发热、咽干、咳嗽、胸闷、脘痞、纳呆、呕吐、腹泻等临床症状。肺脾母子相生，联系密切。脾胃受袭，则上不能升清以养肺金，下不能降浊给邪以出路。因此，重视恢复中焦脾胃功能是治疗新冠病毒感染的关键[21]。当患者所出现的消化道症状符合“邪聚中焦，胃气壅滞”的病机时，即可考虑运用苦泄法或开泄法治疗。若患者除有新冠病毒感染的典型呼吸道症状外，还伴见身热不扬、渴不欲饮、胸闷纳呆、腹泻便黏、舌红略胖、苔腻脉滑等症时，可以用达原饮加减配伍苦泄之品治疗；若伴有低热、呕恶、便溏、舌淡苔腻、脉濡滑等症时，可以用寒湿郁肺方加减配合开泄之品治疗[22]。还需注意，温病有其自身的传变规律，即“肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”[20]故诊治新冠病毒感染的患者，宜早祛其邪，截断病情传变，以免累及心肾而发展为棘手重症。此外，患者恢复期属正虚邪恋，有一定几率重复感染，尤其应重视补气养阴、醒脾苏胃、调摄养护。当怡情静养、清淡饮食、避免劳累，同时配合针灸、食疗，或八段锦、太极拳等传统导引术，促进脏器恢复。

除上述疾病外，苦泄法还可广泛应用于其它消化系统疾病、癌前病变、肿瘤化疗后、心血管和内分泌系统疾病、多囊卵巢综合征、皮肤病等，涉及内、外、妇、儿各科[23-24]。而鉴于开泄法与肺的高度关联性，现代临床常将开泄法应用于呼吸系统疾病的治疗，不过也并不局限于此，其同样适用于精神系统疾病[25]、自身免疫性疾病[26]以及泌尿系统疾病[27]等的治疗。具体应用思路，可参考上述二法的运用要点。

综上所述，苦泄法与开泄法的应用范围早已从最初的胃痞病拓展到了现如今的诸多系统疾病，体现了中医学异病同治的特色。临证治疗新型冠状病毒感染等疾病时，要深入理解二法的内涵，抓住其“邪聚中焦，胃气壅滞”的辨证要点和“苦辛并用，给邪以出路”的治疗关键，并审慎辨析二法的区别要点，灵活、恰当地选择运用，提高疗效。