针刺治疗脑卒中后肢体运动障碍的机制与研究进展*

李丽芳，周鸿飞，张 威

（1.辽宁中医药大学，辽宁，沈阳，110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁，沈阳，110847）

1 中西医对卒中后肢体运动障碍的认识

1.1 中医认识 肢体运动功能障碍与半身不遂相当，初步记载于《内经》中的偏枯、偏风、身偏不用等；《灵枢·热病》说：“偏枯，身偏不用而痛”；最早将半身不遂归为中风的典型症状的医家为张仲景[7]。肢体之“用”要在运动，不用犹言“不遂”、“不遂其用”，《素

脑卒中是以神经功能缺损为主要表现的神经系统疾病，中国的脑卒中发病风险居于全球第一[1]，该病后遗症多，最常见的有肢体运动功能障碍，发病率达80%[2]，主要由于患侧大脑半球所支配的对侧肢体肌张力表现亢进、肌力明显下降，使患侧肢体出现病理性瘫痪[3]，从而使患者的日常生活能力和工作质量受到影响，对家庭和社会来说也是一种负担。近几年，随着医学的不断推进，人们对脑卒中发病机制的认识越来越清晰，为了能够帮助患者尽可能的正常生活，对其后遗症的治疗手段逐渐多样化，主要有药物、各种康复训练、新型肉毒素及手术等治疗。由于针灸推拿具有价格较低、疗效显著、无毒副作用等独特优势，成为了卒中后肢体运动功能障碍临床应用与研究的热点[4]。根据针灸局部取穴和经络取穴的特点，在病灶附近及相关经络进行针刺治疗，有利于促进局部血液循环、恢复受损神经元的功能[5]，使神经功能得到改善，从而改善偏瘫的症状，提高其运动功能，尽可能恢复其日常生活自理能力，使其早日恢复[6]。问·太阴阳明论》提出四肢失去水谷的濡养时会导致正常生理功能受损，严重者功能全部丧失，肌肉不仁即肌肉丧失了运动能力，《素问·痿论》曰：“脾气热……肌肉不仁，发为肉痿”。本病发作与风、火、痰、瘀、虚密切相关[8]，恢复期的患者因风、火、痰、瘀之邪在经络中滞留，使气血运行受阻，就会出现半身不遂、左瘫右痪等症状。最早运用针刺治疗中风偏瘫的记载首见于《内经》。

1.2 西医认识 脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病,主要是由于给局部脑组织供血的血管发生破裂或堵塞等多种原因，引起局部血流量减少，短时间内代偿不足而导致脑组织因缺血、缺氧而发生坏死的临床脑血管疾病症候群[9]。人体通过胼胝体将2个大脑半球联系在一起，正常生理情况下，2个半球处于平衡状态，当大脑单侧因缺血、缺氧而出现疾病时，这种平衡状况遭到破坏，从而造成患侧大脑的唤醒活动减少，而健侧大脑皮质活跃程度增加，健侧对患侧的高抑制使患侧皮质唤醒活性受限，从而造成其管控的机体组织出现异常，如果中央前回的脑组织发生病变就会发生肢体运动功能障碍[10]，这种现象和患侧的肢体运动功能障碍严重程度之间呈正相关性[11]，因此对患者的肢体功能恢复产生了严重的影响。

2 针刺对卒中后肢体运动障碍的影响

大脑作为全身各个系统的“总指挥”，对肢体运动的调控主要依靠大脑中央前回来完成，当中央前回脑组织发生病变时，肢体的运动功能会受损，受损程度与脑组织病变部位及程度呈正相关。目前，我国脑卒中发病率极高，而且逐渐年轻化，肢体运动障碍作为脑卒中后的常见后遗症之一，在康复进程已经成为临床治疗的重中之重，针灸在治疗卒中后肢体运动障碍中取得了不错的效果，从现代医学角度发现，针灸可以通过对神经元细胞及脑血管的影响来推动康复疗效的进一步提升。

2.1 针刺对神经元细胞的影响机制

2.1.1 刺激神经元细胞突触素的表达 神经元是构成神经系统结构和功能的基本单位，主要作用是维持中枢系统神经的生理功能和传递冲动信号[12]；神经元细胞在进行神经递质的传递过程中主要依靠的基本结构是突触，突触素是与突触结构和功能密切相关的蛋白之一，同时也标志着突触和神经发育成熟，在促进神经生长、修复和再生发挥重要作用，并与突触重塑密切相关[13-14]。现代研究表明，针刺在刺激突出素表达的过程中可以促进神经修复与再生。黄麟荇[15]在对脑卒中肢体痉挛大鼠海马区突触素的表达水平的实验中发现，电针“曲池”“阳陵泉”联合加味芍药甘草汤效果药优于中药组,说明针药结合可能与上调脑卒中肢体痉挛大鼠海马区突触素的基因和蛋白表达有关。

2.1.2 抑制神经元细胞凋亡 发生脑卒中后，由于血流量减少或中断，导致神经元细胞缺血、缺氧、供能中断，导致细胞代谢紊乱，引发神经元细胞的不可逆性损伤，如凋亡等，最终造成神经功能缺失，损伤部位及严重程度取决于神经元死亡的数量[12]。半胱天冬酶（Caspase-3）是一种通过与众多蛋白因子相互作用来调控蛋白凋亡的因子，其在凋亡过程中主要作用是切割蛋白质，它的异常表达均可引起细胞凋亡，是细胞凋亡的关键元素，称为死亡蛋白酶；生长相关蛋白-43(GAP-43）可以通过改变蛋白质的活性来促进细胞的修复，加速神经元细胞的再生和突触的重建。针刺可通过抑制Caspase-3的表达、促进GAP-43的分泌来控制神经细胞的凋亡过程。郑梦雨[16]在观察针刺对缺血性大鼠GAP-43和Caspase-3表达水平的影响实验中发现,与缺血组比较,电针组GAP-43表达明显增多；造模手术后呈爆发式地增长的Cas‐pase-3在电针治疗后可明显下降，电针治疗提高脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织中的GAP-43同时降低Caspase-3的表达含量,在促进神经元细胞的修复和再生的同时抑制其凋亡。

2.1.3 增加血流量以营养神经元细胞 脑组织的需氧量约占身体耗氧量的20%-30%，主要依赖于糖的有氧运动代谢，而几乎无热能可以储存，所脑组织比全身其他部位的组织细胞对缺血、缺氧性损伤的敏感度要高，在五分钟内特定的神经元细胞就会发生不可逆损伤，并出现肢体的运动功能的损伤。卒中患者的脑组织细胞在出现急性缺血、缺氧时，如若短时间内得不到侧支循环的供给就会引发完全性坏死，但该坏死组织附近的缺血半暗带区域能够在侧支循环供血的基础上，确保神经元细胞存活，避免出现更多的神经元细胞损伤[17]；脑组织存在自我调节功能，当出现一定范围内的脑血流量波动时，为了保证大脑有充足的血流量和氧气，大脑会启动脑血流自动调节系统，该调节作用是通过缩小脑小血管的直径来保持大脑平衡，从而防止脑组织不正常的血流灌注[18]。王鸿波等[19]在实验中发现，在治疗缺血性脑卒中恢复期患者时，针药联合治疗相比于单纯汤药来说，能够增加双侧脑血管平均血流速度；同时在降低血液粘稠度方面疗效优于单纯汤药组。周昕俐等[20]通过采用康复训练治疗与针刺联合康复训练两种治疗方法对72例脑卒中偏瘫恢复期患者进行治疗，结果发现针刺联合康复训练组在脑动脉血流流速等方面的总有效率为94.44%，前、中、后动脉流速均高于康复训练组。可见针刺疗法不仅能降低血液粘稠度，还能使血流动力学发生变化，使血液携氧能力增强，从而为病变周围的细胞提供充足的氧气，以促进细胞的再生，同时也改善缺血半暗带区的侧支循环，以提高神经元细胞的存活率。

2.2 针刺对脑血管的影响机制

2.2.1 刺激血清中bFGF、VEGF的分泌来保护血管碱性成纤维生长因子（basic fibroblast growth factor,bFGF）作为血管活性多肽，在机体内作用广泛，参与血管生成，修复神经组织生长发育；血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）能促进新生血管形成，并保持其稳定性,被认为是最重要的血管生长因子。bFGF、VEGF对脑卒中后神经元有直接的修复和保护作用。发生卒中后，脑组织因突然发生局部供血减少或血流完全中断，会引起脑血管壁组织间的单层细胞受损[21]，从而导致该局部脑组织崩解破坏，影响肢体运动功能。李丹等[22]在实验中发现血肿旁的脑组织内bFGF蛋白含量可在针刺治疗下有所增加，BFGF的增加有利于减轻神经元损伤，在促进神经修复与再生方面有优势。张勇等[23]将SD雄性幼鼠随机分为三组，建立缺氧缺血性脑病模型，针刺选取百会、四神聪，其余两组不治疗，治疗28 d后发现采用针刺治疗的一组VEGF蛋白的表达水平显著上调，VEGF蛋白对于改善缺氧缺血性脑病的临床表现有一定疗效。陈倩倩等[24]在常规治疗的基础上，将120例缺血性脑卒中患者分为针灸通督组、常规针刺组及药物对照组三组，14天后对比血清bFGF、血清VEGF的表达，结果显示针刺组明显比药物组高。以上研究均表明，针刺治疗能有效的刺激血清中bFGF、VEGF的分泌，进而促进神经元细胞的修复，改善因神经元损伤引起的肢体功能障碍症状。

2.2.2 抑制血清中CD62p的表达预防血栓 脑血栓是发生缺血性脑卒中的主要因素，它的聚集及激活是导致血栓形成的重要原因，而糖蛋白中CD62p（P-选择素）被视为是反映其活性的“金标准”，是血小板活化程度及血栓形成的衡量指标[25]，在发病早期，血小板膜糖蛋白CD62p数量多少直接反映血小板功能状态，目前已有研究显示CD62p参与了动脉粥样硬化的形成和发展，是脑梗死发病的一个独立危险因子，且与疾病的严重程度有关[26]。针刺在一定程度上通过抑制该蛋白的表达来预防血栓形成。关瑞桥[27]经针刺“百会”透“曲鬓”治疗后发现脑组织中CD62p表达水平相对于相应时间的脑出血组低，而且结果有显著差异，最后得出针刺“百会”透“曲鬓”，可能通过抑制CD62p在血小板膜上的表达，从而对脑出血后的炎症反应和脑水肿的发生起到一定抑制作用。

2.2.3 改善凝血功能 急性期的缺血性脑卒中患者，凝血系统会被激活，从而引起凝血和抗凝系统失调，造成脑栓塞或脑溢血[28]，有研究显示，凝血-抗凝系统失衡是急性脑梗死的主要危险因素之一[29]，在一定程度上进一步增加发病风险。许多实验研究表明，针刺通过改善凝血功能来进一步加快脑卒中患者的康复治疗。查天柱等[30]在采用针刺治疗158例缺血性卒中患者时，观察组在对照组（西药常规治疗及常规康复训练）治疗基础上加用针刺治疗，结果发现，观察组与对照组相比，其凝血功能水平明显改善，总有效率显著高于对照组。张晴[31]通过实验观察发现，针刺联合康复训练能够明显改善缺血性脑卒中偏瘫患者的凝血功能，此类患者的步行能力比单纯康复训练强。黄海华等[32]的实验结果显示，进行性脑梗死病人经过8个星期治疗后，其体内的凝血因子在针刺治疗过程中会逐渐向正常水平变化，而且效果明显，说明进其凝血因子的改变与针刺治疗有关。

3 针刺治疗卒中后肢体运动障碍的临床研究现状

3.1 头针 头针是在头皮部进行针刺以治疗疾病的一种方法,针刺头部穴位可帮助改善患者大脑血液供应,修复受损神经细胞,刺激处于“休眠”状态的神经细胞,恢复患侧肢体的运动功能。石海卫等[33]基于神经康复学Brunnstrom分期,将30例脑卒中患者随机分为康复训练组和针刺训练组，针刺训练组采用焦氏头针，治疗2周后针刺训练组FMA评分、CSS评分改善更加明显。说明头针联合康复训练在改善患者肢体运动障碍方面有优势。章春霞等[34]在采取常规药物和运动康复训练基础上,发现在改善上肢痉挛状态、关节活动度及上肢生活能力方面，采用头针联合上肢智能反馈训练比仅采取上肢智能反馈训练能更有效。姜财等[35]选用互动式头针结合沉浸式虚拟现实康复系统对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响进行实验研究发现，该治疗方法比单纯康复训练在改善上肢功能方面具有优势。王爱君等[36]观察到，在基础药物与康复治疗的基础上，头针联合镜像疗法更有利于脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的提高。头针疗法通过针刺病变部位，以近端取穴的优势受到广泛应用，以上研究均表明，头针在治疗脑卒中肢体运动障碍时效果良好，同时配合肢体康复训练更能够明显改善患者肢体功能，加快其恢复进程。

3.2 腹针 腹针疗法是基于神阙调节神经系统的微针疗法，它不同于常规的针刺疗法，它以腹部全息投影术为依据,在腹部特定的腧穴上加以针刺，可以调节内脏和经脉的生理功能，有治愈各种疾病的优越性。钟一萍等[37]从肌电学方面分析腹针疗法对于初发脑卒中上肢偏瘫患者的疗效时发现,该针法可提高此类患者肌肉协同的数量和相似性方面效果明显，能有效改善上肢功能。丁柳尹[38]通过对比腹针与普通针刺对脑梗死后遗症期痉挛状态分级的变化,明确腹针疗法治疗效果优于体针，并探讨其作用机理,为临床治疗本病提供理论依据,提高临床治疗效果。金灵青等[39]通过实验证实腹针联合运动疗法对中风后痉挛性偏瘫患者的治疗时，发现与对照组相比，腹针联合康复训练通过改善患者体内Glu与GABA的表达来减轻偏瘫患者痉挛程度，提高生活质量。王雪男等[40]研究发现腹针疗法联合Bobath疗法能够明显改善脑卒中后偏瘫侧肩部疼痛及肩关节活动度、上肢运动功能及灵活性等。腹针疗法在全息理论的指导下，通过影响肌肉的协同性及数量、神经递质表达水平方面来对脑卒中后出现的肢体运动障碍进行治疗，具有现代理论依据，同时在针刺的过程中联合康复训练的安全性高，为该疾病的治疗提高了新思路。

3.3 眼针 眼针疗法是彭静山教授经过多年的临床实践创立的新型微针疗法，可根据五脏六腑、上中下三焦，观眼直接进行选穴，其特点是针具小、取穴少、针刺浅、手法轻、操作简、见效快、易掌握、适应症广。夏烨[6]将确诊为中风的60例病人随机分成2组，试验组给予眼针双侧肝区，肾区，上焦区以及下焦区埋针联合康复训练，对照组采用常规康复疗法，治疗4周后试验组总有效率高出对照组，说明眼针康复疗法运用于卒中后肢体运动功能恢复上效果相较于常规西医康复训练更为突出。杨森[41]应用眼针带针康复疗法对脑卒中痉挛期患者进行康复治疗，分别从多方面进行临床疗效评价，结果表明眼针带针康复疗法的疗效明显优于常规康复治疗和眼针针刺与康复联合治疗。马晴[42]通过实验观察发现，与单纯抗痉挛康复治疗相比，眼针康复疗法在改善患者上肢痉挛程度、肘关节活动度等方面效果更加显著。刘冬雪[43]发现，在治疗气虚血瘀型中风后运动障碍时，眼针配合运动疗法的临床疗效要优于常规针刺，为临床治疗气虚血瘀型中风后运动障碍提供更有效的针灸方法。眼针以其特点而广泛应用于临床各类疾病中，上述研究综合发现，眼针治疗该类疾病的效果明显，在眼周进行局部取穴的同时让患者在针刺的作用下进行康复训练，能够有效激发经气，改善全身气血运行，减轻疼痛，增大关节活动度，更有利于肢体功能的恢复，值得推广。

3.4 电针 电针是通过脉冲电流对针刺穴位产生电刺激使穴位针感增强的针灸衍生方法，电针可调节电流强度、刺激方式具有多种可选参数，目前在中风后的康复治疗中使用广泛。赵蕾[44]对上肢Fugl-Meyer（FMA）、肌力以及日常生活活动能力进行评估时，发现电针加运动疗法的评分、疗效优于普通针刺结合运动疗法。虞璐[45]在采用不同频率的电针对卒中后偏瘫患者的肢体运动功能康复进行疗效对比，发现低频效果更加，该类患者肌力改变明显优于高频组。杨海勇等[46]通过对中风后下肢功能障碍的患者采取屈伸肌交替低频电刺激，发现与常规电针疗法相比，低频电刺激对下肢的重建更好。龙小娜等[47]与单纯采用康复机械手治疗相比，加上电针刺激后对卒中后患者手功能的改善更好。表明电针联合康复机械手可显著改善卒中后偏瘫患者的手功能,疗效优于单纯康复机械手治疗。在针刺的基础上加上电针能够增强刺激，对偏瘫肢体的改善有利，上述研究还发现采用低频电刺激比高频电刺激效果更好，这为电针治疗该类疾病提供了优化的治疗方案，同时在电针的同时配合康复训练的治疗方案也取得了很好的疗效，有利于肢体功能的恢复。

4 小结

中医认为，阴阳失衡时导致疾病的根源，中医通过中药、针刺、艾灸、按摩等方法来调节阴阳、调和气血，疏通经脉，从而达到阴阳调和的目的。针刺治疗是一种具有整体协调、双向调节作用的中医特色疗法，在临床已得到广泛的认可。根据现有的文献资料记载，在脑卒中的康复治疗中，以中西医联合治疗为主，而在康复治疗中，采用多种针刺手法联合康复训练已成为一种趋势。现代医学实验表明，脑卒中的神经元和血管的损伤与修复，在康复治疗过程中具有重要意义，针刺治疗该疾病的机制众多，本文主要从针刺刺激神经元细胞突触素的表达、抑制神经元细胞凋亡、增加血流量以营养神经元细胞、刺激血清中BFGF、VEGF的分泌来保护血管、抑制血清中CD62p的表达来预防血栓、改善凝血功能几个方面进行阐述，体现了针刺治疗“创伤性小、依从性较好、不良反应少、经济有效”的特色和优势。

随着现代医学理论的不断深入研究，以及现代基因组学、蛋白质组学、分子生物学和神经影像学等技术手段不断更新，再结合脑卒中的发病特点，对于深入而全面的、科学的、客观的研究针刺在脑卒中后遗症治疗中的作用机制有极大帮助，这些机制理论能够推动针刺更好地应用于临床、服务于临床。