印度“世界药房”两大短板日益突出

毛克疾

2023年2月，美国疾病控制与预防中心（CDC）下令将一家印度药厂生产的两款眼药水下架，称其与发生在美国12州的55起细菌感染病例有关联，感染已造成一人因血液感染丧命，五人失明。此前的2023年1月，世界卫生组织（WHO）发出警告，提醒人们不要服用两种印度止咳糖浆，因这两种药物在乌兹别克斯坦导致至少20名儿童死亡；而2022年10月，WHO曾称，印度梅登制药有限公司生产的几种治疗咳嗽和感冒的药物，导致冈比亚至少66名儿童死亡。

长期以来，印度被称为“世界药房”，但近年来其制药产业却面临越来越多的争议。印度先是在全球抗击新冠疫情时禁止瑞德西韦等抗病毒关键药物出口，而后因出口药物存在严重质量问题导致多国患者用药后死亡，还在新冠疫情中暴露出其制药产业自身供应链的脆弱性，同时，印度与欧美国家及美国辉瑞公司等国际制药巨头间因知识产权纠纷也龃龉不断。印度制药产业频遭非议，其实力究竟如何？

从数量规模上看，2021年印度已成全球排名第三的制药大国，占据全球60%的疫苗市场和20%的药品市场。该国也是世界最大仿制药生产国，占据全球1/5和美国近四成的仿制药市场，拥有全球除美国外最多符合美国食品和药物管理局（FDA）认证标准的制药产业线。近年来在新冠疫情蔓延背景下，印度制药行业快速扩张，在2020年与2021年分别取得13.7%和17.7%的超常增速。制药行业强劲的发展势头刺激了印度政府的发展雄心。2021年该国医药总产值为420亿美元，印度总理莫迪提出将这一指标推高至2024年的650亿美元，并要在2030年达到1200～1300亿美元。当前，印度有多达3000家药企，超过一万间制药工厂。

有趣的是，尽管在新冠疫情暴发后美国拜登政府三番五次炒作“药品对华过度依赖”论，最近美国药典委员会却经调研发现，对美国威胁更大的是印度而非中国。美国90%的仿制药来自印度，而在全美开具的处方中仿制药占90%，这在某种程度上说明印度掌握了美国公共卫生的命脉。印度不仅有能力控制对美药物供给，更展现出使用这种能力的意愿。例如，在新冠疫情初期各国忙着准备抗疫药物的关键时刻，莫迪政府为优先保障国内用药供给，毫不犹豫切断几种关键药物出口，包括用于制造退烧药的对乙酰氨基酚等。

不过，若按产值规模计算，印度制药业当前仅排全球第15位。造成这种反差的原因是产业结构问题。一般来说，制药产业链主要涉及两个关键步骤：一是生产原料药。按加工深度排序，可分为关键起始原料（KSM）、药物中间体、活性药物成分（API）等；二是以原料药为基础生产制剂。制剂按生产授权情况可分为受专利保护的原研药和突破专利保护的仿制药。从总体上看，印度既缺乏以低成本大规模制造原料药的工业生产能力，又缺乏开发高端原研药的科技研发能力，这造成印度制药业当前“大而不强”、缺乏韧性的特点。也因此，印度制药业主要深耕仿制药。

在此情况下，较为落后的生产工艺叠加极高的控制成本压力，导致印度药品质量问题频发。一份来自制药外包行业的报告显示，全球市场约75%的假药源自印度，而FDA在 2015～2017年间针对印度医药公司曾发布多达31份警告函，大多涉及严重数据造假。

在1970年以前，印度85%的药物市场被跨国企业占据，彼时其本土药企大多处于边缘地位。随着时任印度总理英迪拉·甘地掀起民粹浪潮，特别是其政府在1970年推出《专利法》，以“打破跨国企业垄断人民健康”为名宣布废止药品专利保护后，印度药企开始借助这一全球罕见的“政策红利”，通过“逆向工程”“规避流程专利”等方式破解、仿制国外原研药，生产与其疗效相似，但售价大幅降低的“印版药品”，并以多种途径向全球市场大量销售。值得注意的是，无视专利必然导致高烈度竞争，这反过来又刺激印度药企尽力扩大规模、压缩成本、提高效率，在客观上吸引国内外更多资金、技术、人才进入制药行业，使印度制药产业竞争力不断提高，尤其是逐步形成全球领先的行业情报体系、流程控制体系、海外分销体系。经过几十年发展，印度太阳制药、雷迪博士实验室与阿拉宾度制药等头部药企已建成非常先进的全球仿制药营销网络，其年度海外销售额达20～30亿美元规模。

1994年，包括印度在内的162个国家在世界贸易组织（WTO）框架下签署《与贸易有关的知识产权协定》（TRIPs），尽管这标志着印度时隔多年再次承认并保护药品专利，但由于印度等发展中国家获得十年宽限期，期间印度可以一边维持原有宽松专利管理，一边按照TRIPs规定推进调整。因此，直到2005年，印立法机构才推出《专利法》修正案，按照TRIPs要求给予原研药产品及工艺20年的专利保护期。此后印度不仅需承认2005年后新申请的专利，也必须追认1995年1月1日起申请的专利。

尽管2005年后印度药企很难再直接无视专利保护，但他们依赖的业务模式却几乎没有改变。据测算，印度凭借在仿制药领域的路径依赖、产业聚集、人才队伍等优势，能够把生产成本控制为美国的60%、欧洲的50%，这反过来吸引大量跨國龙头药企把包装、制造等低价值生产环节外包到印度，甚至为利用印本土要素优势而赴印投资建厂。值得注意的是，印度虽在2005年按WTO要求推出修订后的《专利法》，但印度政府仍对制药产业预留了极大的“灰色空间”。例如，虽然印度政府承认药品专利，但保留突破专利发放“强制许可”的权力，2012年就曾强制许可印度药企Natco生产仍在专利保护期内的抗癌药Nexavar。再如，虽然印度政府在法理上保护生产流程专利，但其在实际上却难以阻止药企策略性微调生产流程、制造工艺不同但药效相似的仿品。

目前，从中国大批进口KSM、API等原料药，加工成制剂，再向全球分销，已成为印度药企运营的典型模式。据印政府2020年6月发布的报告显示，印进口的原料药68%来自中国；而印贸易促进委员会估算，印原料药对华依赖度高达85%；另有研究显示，印原料药对华依赖度达70%，其中盘尼西林、头孢菌素类、阿奇霉素等关键品类的对华依赖度更是高达约90%。当前印制药业高度依赖中国原料药，这意味着一旦中国断供，印制药企业的正常生产经营将难以为继。这也解释了为什么在2020年新冠疫情初期，印度制药企业曾因对华物流阻断而陷入整体恐慌，不惜冒着损害国际商誉的风险也要切断药物出口，以防国内出现无药可用的险情。

印对华原料药依赖从上世纪90年代初期的1%陡增至2020年的逾70%，主要有两方面原因。一方面，中国工业化生产能力优势突出，大幅降低原料藥生产成本。中国化工产业依托发达的交通基建网络、稳定的水电供给、全产业链协作，具有全球性价比优势。据统计，上世纪90年代中国原料药成本比印度低40%，即使近年来生产要素价格全面上涨，总体成本依旧比印度低20%。另一方面，印度国内“药价天花板”制度迫使企业追求极致成本。印度政府为控制公共卫生支出，自上世纪90年代起就不断扩大药物限价范围，例如被限价的仿制药从1995年的74种增至2019年的857种，使印药品市场近18%的药物都处于限价范围内。印度仿制药市场竞争激烈，在政府大规模限价的背景下，考虑到原料药占药品总成本的比例高达2/3，印度药企往往选择更廉价的进口原料药增加竞争力。本质上，印度制药业全球竞争力的重要支柱，就是中国原料药带来的成本优势。

目前，为增强原料药自主生产能力，降低对外依赖，莫迪政府已推出多项专门政策。一是出台总额为20.4亿美元的生产关联激励项目（PLI），在自2020年起的八年内促进53种KSM、API与药物中间体等关键医药原料的本土化生产和出口。二是在全印范围内设置三个医药产业园区，计划五年内投资3.94亿美元，专注于大批量生产药品。三是在2022～2023财年增加一倍预算，划拨224.4亿卢比用于促进医药产业发展。四是印度科技产业协会（CSIR）在“印度制造”框架下与本土石化企业合作，点对点生产攻关56种重点API。此外，2019年印制药行业主管部门为促进本土产业发展，还规定本地销售的药品国产API占比至少达到75%，出口药品也至少要达到10%。

从总体上看，莫迪政府的进口替代政策已取得一定进展，53种关键API中的35种已实现本土生产。然而，印制药产业所面临的问题在本质上从来不是技术问题，而是成本问题——如果印度不能在根本上优化基础设施、产业协同、营商环境以降低生产成本，印度药企很难主动选择更贵的国产原料药。值得注意的是，虽然莫迪政府希望不计成本推动API对华进口替代，但是印度药企和投资人却更希望政府扶植高端研发，因为大规模进口替代牵涉面极大，而如果政府介入过深很可能会催生效率低下的“骗补贴企业”，因此还不如利用政府补贴攻关高端技术，这样反而可能更有成效。

毋庸置疑，印度制药产业为全球公共卫生事业发展做出了难以替代的贡献。然而，在全球医药产业竞争激化的背景下，印度制药业既缺乏美欧的科技研发优势，又缺乏中国的生产成本优势的短板日益显露。在全球制药产业转向研发创新药、生物药赛道的趋向下，依托历史惯性和渠道优势而兴盛的印度制药产业若不能突破这两大桎梏，在未来或将面临更大生存压力。