星状神经节阻滞改善术后胃肠功能障碍的研究进展

郁言龙, 袁 博, 李 宁, 李 虎, 严诗婷, 张 转

(1. 扬州大学附属医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225012; 2. 大连医科大学 研究生院, 辽宁 大连, 116000)

术后胃肠功能障碍(POGD)是一种常见的、多因素引起的术后并发症，以腹痛、腹胀、恶心呕吐、食欲缺乏及排便困难为主要表现，影响患者预后，延长住院时间，降低患者舒适度及满意度[1-3]。既往临床上防治POGD的方法主要采用腹腔镜手术、多模式镇痛、阿片类受体拮抗剂、液体治疗、中医疗法、早期进食及咀嚼口香糖等[4-8], 但效果不一，寻求安全有效地预防POGD及改善术后胃肠功能的方法是促进患者预后的重要举措之一。星状神经节阻滞(SGB)是一种交感神经节阻滞方法。研究[9-12]报道, SGB可扩张胃肠血管，改善血液供应，增强胃肠动力，减轻炎症和应激反应，降低交感神经活性，改善睡眠和疼痛，促进术后胃肠功能恢复。本文总结SGB改善POGD的研究及效果，探讨其作用机制，为POGD的预防及治疗提供依据。

1 POGD发病机制

POGD是全麻术后常见并发症之一，多由于手术操作及麻醉等因素，导致胃肠功能抑制，使胃肠道处于暂时麻痹的状态。POGD可增加患者焦虑及失眠风险，引起肠粘连及肠源性感染等并发症[13], 还可导致或加剧全身炎症反应，造成细菌和内毒素迁移，甚至引起多器官功能障碍综合症[14], 延长住院时间，增加住院费用。POGD发病机制包括以下方面。

1.1 应激反应

手术切口、术中牵拉、气管插管及术后拔管等围术期刺激均可导致机体产生不同程度的应激反应，下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴及交感神经活性增强，副交感神经作用相对减弱。过高水平的儿茶酚胺对胃肠动力具有抑制作用，可收缩胃肠血管，胃肠道灌注不足可使粘液分泌及胃肠运动受到抑制[15]，胃肠道保护屏障受到破坏，导致不同程度的POGD发生[16]。

1.2 炎症反应

炎症反应是POGD发生的重要原因之一。炎症因子可抑制胃肠功能，且胃肠功能的抑制程度与炎症因子水平呈正相关。围术期应激反应可促使IL-6及TNF-α等炎症介质的释放，同时可抑制血中CD3、CD4 及CD8等免疫因子的释放，免疫抑制又可促进炎症反应的发生[17]。手术操作可加重胃肠道局部炎症，尤其是胃肠手术中对胃肠道进行牵拉等操作，使胃肠道屏障功能受到破坏，细菌和内毒素移位，加剧POGD程度。

1.3 阿片类药物的使用

人体内的阿片受体除分布于中枢神经系统外，还广泛分布于外周系统。胃肠道中的阿片受体可影响胃肠的运动和分泌[18], 阿片受体的激活可抑制肠道神经元上的Ca2+和Na+通道，激活K+通道，减少神经递质的释放，降低肠道神经活性，抑制乙酰胆碱和VIP的释放，引起肠道运动抑制等[19]。

1.4 围术期胃肠道缺血

全麻恶性肿瘤尤其是胃肠道恶性肿瘤手术患者一般情况较差，且术前常规禁食禁饮及胃肠道准备，加之手术过程中失血、失液等，常导致围术期血容量不足。当机体血容量不足时，通常先减少皮肤及胃肠道的血流，从而保证心、脑等重要脏器的血供。胃肠道缺血缺氧可致胃肠黏膜受损，引起POGD[20]。当液体超负荷，血容量过多时，可致肠壁水肿，影响胃肠动力，也可引起POGD。

1.5 手术和麻醉

手术及麻醉时间、方式等因素均可影响术后胃肠功能恢复。与非胃肠道手术相比，胃肠道手术POGD发生率更高。传统开腹手术对术后胃肠功能恢复的影响较腹腔镜手术大。与开腹胃切除术相比，腹腔镜下胃切除术后排气时间及进食时间均提前, POGD发生率显著降低。麻醉深度越深，麻醉时间越长，术后胃肠功能恢复越慢[21]。与全麻相比，硬膜外麻醉对术后胃肠功能影响较小, POGD发生率较低[22]。

2 SGB在改善POGD中的应用及机制

2.1 星状神经节解剖及SGB的安全性

星状神经节又称颈胸交感神经节，由颈下交感神经节和T1交感神经节融合而成，有时包含T2神经节和颈中神经节，多为星形，位于C7-T1椎体横突水平、斜角肌内侧、颈长肌外上方、肺尖上方、锁骨下动脉和椎动脉后方，其周围有气管、食管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、椎动脉、膈神经、喉返神经和臂丛神经等。SGB即将局麻药注射至星状神经节周围结缔组织内，暂时、可逆地阻断星状神经节及周围交感神经的节前、节后纤维。目前临床常用的SGB方法有体表定位法和超声引导下穿刺法。后者更安全有效，临床应用广泛。操作时于超声下在颈6和颈7之间寻找最佳颈长肌影像，采用平面内进针，穿刺至颈动脉后方、颈长肌表面，回抽无血、气体和脑脊液后，注入适量局麻药。

SGB在临床上应用广泛，在治疗带状疱疹后遗神经痛、偏头痛等顽固性疼痛方面有确切疗效[23], 对治疗面瘫、突发性耳聋、难治性室性心律失常方面效果显著[24-26], 还可用于调节植物神经系统功能及机体生物节律，既往用于乳腺癌术后类更年期综合征[27]、区域疼痛综合征及创伤后应激障碍等患者的治疗[28-29]。临床上常以霍纳综合征的出现作为SGB阻滞成功的标志，通过红外线热成像检测阻滞侧面部皮肤温度的升高可作为SGB阻滞成功的客观指标之一[30]。SGB也存在一定并发症，如喉返神经阻滞、臂丛阻滞、高位硬膜外或蛛网膜下腔阻滞等与操作相关的并发症，此外，还有发生局部红肿、血肿、感染等并发症的可能性，如用药不当，也有发生局麻药毒性反应，以及其他不良反应，包括气胸、心律失常、穿刺部位疼痛等。在行SGB操作时，应同时建立静脉通道，密切监测患者生命体征，可降低SGB不良反应的发生率。

2.2 SGB对改善POGD中的临床应用及可能机制

2.2.1 临床应用及效果: 近年来，多项研究采用SGB改善POGD[31-35], 纳入的手术类型及实施方案不一。主要临床观察指标为肠鸣音恢复时间、首次排气时间、腹胀发生率及腹痛时间等，血液学指标多为血浆胃泌素及胃动素等。在一项SGB改善POGD的meta分析中表明[9], SGB可使不同类型全麻手术患者术后排气时间平均缩短6 h, 其中以胃肠道手术患者效果最显著，平均缩短23.92 h。

2.2.2 可能机制: ① 抑制应激反应: SGB可通过阻滞颈交感神经节，减轻应激反应，稳定神经系统和内分泌系统，促进术后胃肠功能恢复[36]。CHEN W等[13]研究表明, SGB可通过抑制HPA轴减少去甲肾上腺素、皮质醇和血管紧张素Ⅱ的释放，减轻应激反应，维持内环境稳定。ZHU G等[11]研究表明, SGB可减轻应激反应，降低去甲肾上腺素、皮质醇、IL-6及CRP血浆水平，促进术后胃肠功能恢复。② 抑制炎症反应: SGB可减轻创伤后炎症反应[37]，降低炎症因子IL-1β、IL-6及TNF-α水平，升高抗炎因子IL-10水平。ZHAO H Y等[38]发现SGB在治疗溃疡性结肠炎方面具有一定疗效，可降低IL-8水平。接受SGB处理的患者IL-6及CPR水平均显著降低[11]。李海燕等[33]研究也表明, SGB可减轻大鼠炎症反应，调整胃肠激素水平，促进大鼠术后胃肠功能恢复。③ 减少阿片类药物使用: SGB可减少术中阿片类药物用量[39]，其机制可能是抑制应激反应、炎症反应及缓解疼痛等。在SGB治疗的患者中，术后早期VAS评分显著低于对照组[13]，表明SGB可减轻术后疼痛，从而减少术后阿片类药物的使用，降低术后恶心呕吐发生率，促进术后胃肠功能恢复。④ 改善胃肠血液供应: SGB可稳定循环系统，改善微循环，减少胃肠道血供波动[13]; 可增加扩血管物质如一氧化氮、前列腺素等的释放，同时抑制血管内皮细胞释放内皮素，改善胃肠血液供应[12]; 可通过阻断交感神经活性，维持交感-副交感神经平衡，增加胃肠道血液供应及黏膜分泌，降低手术操作及药物等对胃肠屏障的破坏程度。⑤ 调控胃肠激素分泌: 胃肠激素是调控胃肠运动及消化功能的重要因素。SGB可缓解血浆胃动素及胃泌素下降幅度[11，31]，缩短肠蠕动恢复时间和肛门排气时间，促进术后胃肠功能恢复。

3 总结与展望

POGD影响患者预后，增加术后感染风险及二次手术可能性，降低患者满意度及舒适度，寻找安全有效的预防措施具有重要意义。SGB可通过抑制应激反应和炎症反应、改善胃肠血液供应、调控胃肠激素分泌及减少阿片类药物的使用等机制改善胃肠功能，降低POGD发生率，促进患者术后胃肠功能恢复。手术类型、SGB的干预方式、药物种类和剂量的选择，以及与其他治疗方法联合应用是否优于单纯SGB治疗等，均需进一步深入研究。