脉搏指数连续心输出量技术在重度颅脑损伤患者液体管理中的应用效果评价

郑雨萌, 张 艳, 管义祥, 房 翠

(1. 南通大学附属海安医院 重症监护室, 江苏 南通, 226600; 2. 江苏省南通市第一人民医院, 江苏 南通, 226600)

重度颅脑损伤主要是指外部暴力因素所致的颅骨骨折、颅脑软组织损伤、脑干损伤以及颅内血肿形成等，伤后出现超过12 h的昏迷，且意识障碍呈进行性加重或者出现二次昏迷[1]。重度颅脑损伤患者临床表现以头痛、恶心、呕吐、意识模糊等为主，病情严重者可伴随呼吸衰竭、脑疝等并发症[2]。在对重度颅脑损伤患者颅内高压症状采取常规脱水治疗时，应用甘露醇等降压药会一定程度减少有效循环血量，进而导致脑缺血症状恶化，引发脑梗死[3]。充分补液可有效提升循环血量，但容量超过负荷时会加重脑水肿[4]。脉搏指数连续心输出量(PICCO)技术可实现对血流动力学指标和容量的监测，具有操作简便、创伤小、可获取多种反映血流动力学和心脏前后负荷状态的数据以及精准呈现血容量状况等优势[5]。研究[6]证实, PICCO技术在重症监护病房危重患者的液体管理中具有较好的效果，可改善患者预后，降低死亡率。本研究探讨以PICCO技术为指导的体液管理对重度颅脑损伤患者住院时间及并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2021年9月重症监护病房收治的重度颅脑损伤患者为研究对象。纳入标准: ① 符合《现代颅脑损伤学》[7]重度颅脑损伤的相关诊断标准者，同时经临床症状及体征、颅脑CT、磁共振成像等综合检查得到证实; ② 格拉斯哥昏迷评分(GCS)[8]8分及以下者; ③ 年龄18～80岁者; ④ 临床病史资料齐全者; ⑤患者家属对研究内容完全了解，自愿签署协议书。排除标准: ① 存在严重心功能不全、肝肾功能障碍等系统性疾病者; ② 患有恶性肿瘤者; ③ 合并脑疝、脑死亡或其他器官功能衰竭者; ④ 入院后1周内死亡者; ⑤ 合并严重出血性疾病者; ⑥ 合并严重气胸、心律失常者; ⑦ 接受体外循环治疗者; ⑧ 有穿刺局部感染倾向或已经感染者。本研究最终纳入90例重度颅脑损伤患者，其中男53例，女37例，年龄22～78岁，平均(49.28±5.37)岁; 将患者根据液体管理方式的不同分为对照组和观察组，每组45例。本研究获得医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

2组患者入院后24 h内进行手术治疗，行气管插管; 对于非急诊手术治疗患者，首先进行侧脑室内颅内压监测; 对于急诊手术治疗患者，根据手术指征和病情采取血肿清除术、去骨瓣减压术、坏死脑组织清除术等术式，在术前或术后行侧脑室内颅内压监测。术后给予所有患者呼吸机支持及镇静，若发生血容量不足、休克等情况，给予扩容、纠正休克等对症治疗。

对照组患者常规监测呼吸频率、脉搏、心率、血压等各项生命体征指标，观察体温变化，进行动脉血气分析，留置导尿管，详细记录每小时的尿量。术后采取中心静脉压(CVP)技术指导的液体管理，在床旁建立中心静脉导管，于患者锁骨下或者颈内深静脉穿刺置管，成功穿刺后置入双腔中心静脉导管，与CVP导联线相连，实施CVP实时动态监测。使用三通接头将中心静脉导管、CO模块与温度探头相连，密切监测患者住院期间CVP、平均动脉压(MAP)等指标的水平。当CVP为8～12 cmH2O时，提示需要对患者进行补液; 当CVP>12 cmH2O时，提示补液量已达最高值; 当CVP为8～12 cmH2O且MAP>70 mmHg时，提示需要对患者使用利尿剂。

观察组患者常规监测呼吸频率、脉搏、心率、血压等各项生命体征指标，观察体温变化，进行动脉血气分析，留置导尿管，详细记录每小时的尿量。术后采取PICCO技术指导的液体管理，于床旁进行股动脉置管穿刺术，成功穿刺后缓慢置入PICCO监测热稀释导管，并与配套的PICCO模块、导线相连接。开始测量时，将15 mL约6 ℃的无菌冰生理盐水从中心静脉导管快速注入, 4 s内全部注射完。冰生理盐水从上腔静脉开始最后达到PICCO热稀释导管，取3次平均数值，通过计算获得热稀释过程相关曲线，在对曲线分析后可以获得心排血量(CO)、心排血量指数(CI)、血管外肺水(EVLW)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血流量(ITBV)、胸腔内血流量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积(GEDV)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、全身血管阻力指数(SVRI)等指标。PICCO技术还可同时监测CVP、持续动脉血压(ABP)。CI、GEDVI下降提示患者容量不足，需立即采取补液措施; EVLWI上升提示补液量已达最高值，需限制液体输入。

1.3 观察指标

① 比较2组患者治疗前和治疗后2周的GCS评分变化情况，该量表包括有无睁眼反应、肢体运动以及语言反应3个维度，每个维度分值为1～5分, 3个维度分值相加得到昏迷指数; 15分为意识清楚, 12～14分为轻度意识障碍, 9～11分为中度意识障碍, 8分及以下为昏迷。② 术后6个月时，比较2组患者格拉斯哥预后评分(GOS)[9]情况，该量表共分为5个等级，分值1～5分; 1分为死亡; 2分为长期持续呈植物生存状态，存在睡眠周期，眼部可活动; 3分为严重残疾，无法独立日常生活，需要他人照顾; 4分为中度残疾，尚能够独立日常生活，可在保护措施下工作; 5分为痊愈良好，存在轻微残疾，恢复正常生活。记录2组患者死亡情况。③ 记录2组患者治疗期间日平均液体量，统计ICU时间、住院时间。④ 记录2组患者治疗期间并发症情况，包括急性肺损伤、外伤性脑梗死。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在性别、年龄、心率、收缩压、急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、颅脑损伤类型等基线资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者GSC评分、GOS评分及死亡率比较

治疗前, 2组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后2周, 2组GCS评分比较，差异仍无统计学意义(P>0.05); 观察组术后6个月GOS评分低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组死亡率为4.44%(2/45), 低于对照组的6.67%(3/45), 差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者GSC评分及GOS评分比较 分

2.3 2组患者日平均液体量及住院时间比较

观察组日平均液体量、ICU时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者日平均液体量及住院时间比较

2.4 2组患者并发症比较

对照组并发症总发生率为28.89%, 高于观察组的11.11%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨 论

发生颅脑损伤时，机体会立即启动生理应激反应，引起包括血流动力学在内的一系列生理状态改变，造成循环系统呈高血流动力学状态，体内血流重新分布，且往往伴随有效循环血量不足，导致机体难以维持血流动力学平衡[10]。重度颅脑损伤患者救治中会大量应用甘露醇、速尿等脱水药物，这会导致机体出现更严重的低容量状态，引起脑灌注压下降、脑血流量减少，并造成中枢神经系统异常，严重者甚至会发生死亡[11-12]。由此可见，在重度颅脑损伤患者救治中应维持机体血流动力学平衡和有效循环血量，提升脑灌注压，这对于改善患者的预后意义重大。

PICCO技术属于一种微创血流动力学监测工具，相较于其他监测手段，其操作更为简便，能够监测CO、CI、EVLW、EVLWI、ITBV、ITBVI、GEDV、GEDVI、SVRI等多项血流动力学状态参数，为临床危重患者液体管理提供准确的数据参考[13-14]。杨彦平等[15]发现，采取PICCO技术的重型颅脑损伤患者的日平均液体量、住院时间均低于对照组。黄艳芳等[16]指出, PICCO监测下的液体管理有利于缩短重度烧伤患者的ICU时间。本研究结果发现，观察组日平均液体量、ICU时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 分析原因为PICCO技术可使医护人员直观地获得各项血流动力学指标，及时调整液体管理计划，避免过度补液，减少液体用量。PICCO技术指导的液体管理能够为患者及时、准确的补液，采取适当的液体复苏策略，从而缩短ICU时间及住院时间。

颅脑损伤后，在机体应激反应的作用下，交感神经兴奋度上升，造成儿茶酚胺、肾上腺素大量释放，进而引起循环系统血流动力学改变，而颅脑损伤病情越重，血流动力学变化幅度越明显[17]。重度颅脑损伤会造成血液长时间呈高血流动力学状态，液体复苏后易导致肺挫伤进一步加重，从而导致急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等并发症。此外，重度颅脑损伤合并颅内高压患者一旦发生休克，发生外伤性脑梗死的风险更高，同时过度脱水、补液不足、脑灌注压减低、血压下降也是引起外伤性脑梗死的重要因素[18]。本研究观察组并发症总发生率为11.11%, 低于对照组的28.89%, 差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为: 既往临床通过CVP监测指导液体管理，但影响因素较多，不能精准呈现血容量; PICCO技术通过热稀释方法对每搏输出量进行监测，同时对动脉压力波形曲线进行分析以得到连续心输出量，其所获得的血流动力学相关参数可以指导临床液体补充速度和液体量，采取有效的液体复苏策略，具有较高的准确性。由于急性肺损伤会引起长时间的缺氧，通过PICCO技术指导的液体管理能过避免EVLW等指数上升，继而减少急性肺损伤的发生[19]。同时, PICCO技术所获得的SVRI参数能够提示血容量和循环状态，以此为依据指导液体复苏可以减少血管活性药物使用剂量，确保患者足够的容量，提升脑灌注压，改善脑缺氧，从而避免外伤性脑梗死发生。

本研究观察了PICCO技术对重度颅脑损伤患者疗效及预后的影响，结果显示观察组治疗后2周GCS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后6个月GOS评分及死亡率与对照组比较，差异亦无统计学意义(P>0.05), 提示PICCO技术不能显著改善重度颅脑损伤患者的预后。分析原因为: 重度颅脑损伤患者病情危重，预后普遍不理想，临床上救治难度很大。PICCO技术作为血流动力学监测手段，在整体救治过程中无法起到决定性作用，因此对于改善患者预后方面的作用很有限。

综上所述，PICCO技术在重度颅脑损伤患者液体管理中能够降低并发症风险，缩短ICU时间及住院时间，有利于减少肺水肿、急性肺损伤、外伤性脑梗死等并发症的发生。